Petunjuk Pengisian

No Uraian
Pengisian data untuk loader dilakukan pada "sheet" A1, A2, B1, B2, C1, C2,
1 D1, D2.
2 Tidak diperbolehkan merubah nama sheet yang ada
3 Pengisian dimohon mengikuti contoh yang diberikan
4 Dimohon tidak mengubah format cell
5 Penulisan menggunakan huruf besar
Dimohon tidak menggunakan karakter khusus seperti tanda kutip satu ('),
6 kutip dua ("), dolar ($)
7 Petunjuk pengisian ada pada "comment" di tiap nama kolom
8 Pengisian data dimulai pada nomor urut 1, atau baris ke-11
Dimohon untuk menghapus baris setelah baris terakhir data untuk
9 menghindari kesalahan tulis
Disarankan setelah selesai melakukan pengisian data, lakukan "copy"
10 format painter dari baris contoh

Pengisian pada sheet FORMULIR DAFTAR HARTA MANUAL dilakukan setelah

selesai mengisi sheet A1,B1,C1,D1,A2,B2,C2,D2, dengan cara copy-paste
11 data dari sheet tersebut (A1,B1,C1,D1,A2,B2,C2, D2) ke sheet FORMULIR
DAFTAR HARTA MANUAL.
Petunjuk Pengisian

Keterangan
Sheet FORMULIR SPH MANUAL dan FORMULIR DAFTAR HARTA MANUAL tidak
dibaca oleh loader
menambah sheet diperbolehkan
contoh data ada di setian "sheet"

Silahkan menghapus data contoh pada tiap-tiap "sheet"

 FORMULIR SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK PENGAMPUNAN PA

PERNYATAAN : PERTAMA KEDUA

PERHATIAN : • SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

N I K / S I U P / AKTA PENDIRIAN :

NOMOR PASPOR :

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA :

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI :

A. IDENTITAS

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS :

NO. TELEPON/FAKSIMILI :

NO. HP :

EMAIL :

UMKM : ü YA TIDAK KLU

PEMBUKUAN : TIDAK YA, PERIODE :

ü DIAUDIT ü TIDAK DIAUDIT
MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK : ü YA TIDAK

NAMA KONSULTAN PAJAK :

URAIAN
TAHUNAN
B. SPT

NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

1 1
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf A : Total A ]

2 NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI

BELUM PERNAH DILAPORKAN

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf B : Total B ]

C. HARTA BERSIH YANG

2
DALAM SPT

3 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf C : Total C ] 3

4 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf D : Total D ]
4

5 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE
D. DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN

a. 5a
DALAM NEGERI (2 + 3)

b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (4) 5b

6 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE
a. 6a
DALAM NEGERI
b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI 6b

7 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE
a. 7a
DALAM NEGERI (5a - 6a)

b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5b - 6b) 7b

8. PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)

 UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG
a. 8a
E. UANG TEBUSAN DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (Tarif* x 7a)

UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
b. 8b
(Tarif* x 7b)

c. JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b) 8c

YANG MASIH HARUS DIBAYAR TANGGAL PEMBAYARAN

9 UANG TEBUSAN 9
YANG LEBIH DIBAYAR

UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON : DIKEMBALIKAN DIPERHITUNGKAN DENG

DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN
BUKTI PELUNASAN TUNGGAKAN PAJAK
BUKTI PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM/TIDAK DIBAYARKAN DALAM HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN BU
FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR
SURAT PERNYATAAN MENGENAI BESARAN PEREDARAN USAHA (UMKM)
F. LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA YANG BERADA DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI KE LUA
INDONESIA
SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEG

SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN (SESUAI PASAL 8 AYAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENTANG P

SURAT KUASA KHUSUS

SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

SURAT PENGAKUAN NOMINEE

DOKUMEN LAIN

G. PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya ungkapkan dalam Surat Pernyataan ini beserta lampiran-lampirannya adalah bena

WAJIB PAJAK PEMIMPIN TERTINGGI KUASA TANGGAL :

NAMA LENGKAP
WAJIB PAJAK/PEMIMPIN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TERTINGGI/KUASA
NPWP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK

KETIGA

• BERI TANDA ü DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

:
-

NILAI (Rp)

RAN PENGAMPUNAN)
 -

DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA

HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN

ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK

LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI

YAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK)

PERNYATAAN

an ini beserta lampiran-lampirannya adalah benar. TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN

meterai Rp6.000
0
 DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
NAMA WP:
NPWP :

A. HARTA BERSIH YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN SPT PPh TERAKHIR LOKASI HARTA JUMLAH/
(RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 043 MOBIL 2010 0 IDN JAKARTA SOEKARNO HATTA 075634267092000 BPKB 0153143 1 UNIT 0
2 049 ALAT TRANSPORTASI LAINNYA 2011 0 IDN JAKARTA SOEKARNO HATTA1 075634267092000 AKTA PEMBELIAN ASFASF 1 Dalam sintaksis,
UNIT keterangan (bahasa Inggr

SUBTOTAL (A.1) 0
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN SPT PPh TERAKHIR LOKASI PEMBERI UTANG
NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
(RUPIAH) UTANG NPWP PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT
(1) (15) (16) (17) (5.A) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
075634267092000 SURATUTANG
HUTANG PERJANJIAN
HUTANG BANK/LEMBAGA
1 KEUANGAN
101 BUKAN BANKBANK/LEMBAGA
(KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR,
2010 DAN SEJENISNYA) 0 IDN JAKARTA SOEKARNO HATTA MOBIL A1 NO 1 SERTIFIKAT 0
KEUANGAN BUKAN BANK (KPR,
075634267092000 SURATUTANG
PERJANJIAN
2 101 LEASING KENDARAAN 2011 0 IDN JAKARTA SOEKARNO HATTA MOBIL A1 NO 1 SERTIFIKAT 0
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA)
SUBTOTAL (A.2) 0
TOTAL A = SUBTOTAL (A.1 - A.2) 0

B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN (RUPIAH) LOKASI HARTA JUMLAH/
ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN KUANTITAS SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 043 MOBIL 2010 0 IDN JAKARTA PUTRI ALAM 075634267092000 BPKB 0153143540 1 UNIT 0
2 043 MOBIL 2011 0 IDN JAKARTA PUTRI ALAM 075634267092000 BPKB 0153143540 UNIT BARIS
0 CONTOH SILAHKAN DIHAPU

SUBTOTAL (B.1) 0
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG LOKASI PEMBERI UTANG
(Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN masing-masing perolehan harta untuk WP
Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
UTANG NPWP PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN KETERANGAN
wajar masing-masing perolehan harta untuk NEGARA ALAMAT
WP Orang Pribadi)

(1) (15) HUTANG BANK/LEMBAGA

(16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
KEUANGAN BUKAN BANK (KPR,
075634267092000 SURATUTANG
HUTANG BANK/LEMBAGA PERJANJIAN
1 101 LEASINGBUKAN
KENDARAAN 2010 0 IDN JAKARTA SOEKARNO HATTA MOBIL B1 NO 1 SERTIFIKAT 0
KEUANGAN BANK (KPR, SURAT PERJANJIAN
2 101 BERMOTOR,
LEASINGDAN SEJENISNYA)
KENDARAAN 2011 0 IDN JAKARTA SOEKARNO HATTA 075634267092000 UTANG MOBIL B1 NO 1 SERTIFIKAT 0
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA)
SUBTOTAL (B.2) 0

TOTAL B = SUBTOTAL (B.1) - SUBTOTAL (B.2) 0

 DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
NAMA WP:
NPWP :
C. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JUMLAH/
(RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TELOK BLANGAH WAY,
1 062 2010 0 SGP MAHMUD YUSTINUS 075634267092000 SERTIFIKAT 0153145 1 UNIT 0
TEMPAT USAHA SINGAPORE 098801
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TELOK BLANGAH WAY,
2 062 2011 0 SGP MAHMUD YUSTINUS 075634267092000 SERTIFIKAT 0153145 1 UNIT 0
TEMPAT USAHA SINGAPORE 098801

SUBTOTAL (C.1) 0
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
LOKASI PEMBERI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG
(Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN masing-masing perolehan harta untuk WP NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai NPWP KETERANGAN
NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN
wajar masing-masing perolehan harta untuk
WP Orang Pribadi)

(1) (15) HUTANG BANK/LEMBAGA

(16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, JALAN ISMAIL, PUTRI TRI
075634267092000 SURATUTANG
HUTANG BANK/LEMBAGA PERJANJIAN
1 101 2010 0 SGP TANAH C1 NO 1 SERTIFIKAT 0
LEASING KENDARAAN
KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, SINGAPORE 419285
JALAN ISMAIL, PUTRANTRI
PUTRI TRI
075634267092000 SURATUTANG
PERJANJIAN
2 101 BERMOTOR, 2011 0 SGP TANAH C1 NO 1 SERTIFIKAT 0
LEASINGDAN SEJENISNYA)
KENDARAAN SINGAPORE 419285 PUTRANTRI
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA)
SUBTOTAL (C.2) 0

TOTAL C = SUBTOTAL (C.1) - SUBTOTAL (C.2) 0

D. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR LOKASI HARTA
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN JUMLAH/
(RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 061 TANAH DAN/ATAU BANGUNAN 2010 0 SGP 10, GENTLE ROAD, SOEKARNO HATTA 075634267092000 SERTIFIKAT SGP-12315 1 UNIT 0
TEMPAT TINGGAL SINGAPORE 309194
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN 10, GENTLE ROAD,
2 061 2011 0 SGP SOEKARNO HATTA 075634267092000 SERTIFIKAT SGP-12315 1 UNIT 0
TEMPAT TINGGAL SINGAPORE 309194

SUBTOTAL (D.1) 0
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
LOKASI PEMBERI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG
(Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN masing-masing perolehan harta untuk WP NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai UTANG NPWP PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT
wajar masing-masing perolehan harta untuk
WP Orang Pribadi)

(1) (15) HUTANG BANK/LEMBAGA

(16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, 15, JALAN ULU SELETAR, PERJANJJIAN APARTEMEN D1 NO
1 101 LEASING KENDARAAN 2010 0 SGP SINGAPORE 769227TA SOEKARNO HATTA 075634267092000 UTANG 1 BPKB UNIT
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA)
 DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
NAMA WP:
HUTANG BANK/LEMBAGA NPWP :
2 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, 2011 0 SGP 15, JALAN ULU SELETAR, SOEKARNO HATTA 075634267092000 PERJANJJIAN APARTEMEN D1 NO BPKB UNIT
LEASING KENDARAAN SINGAPORE 769227TA UTANG 1
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA)
SUBTOTAL (D.2) 0

TOTAL D = SUBTOTAL (D.1) - SUBTOTAL (D.2) 0

E. NILAI HARTA BERSIH

TOTAL NILAI HARTA/NILAI HARTA BERSIH

E.1. TOTAL HARTA = SUBTOTAL (A.1) + SUBTOTAL (B.1) + SUBTOTAL (C.1) + SUBTOTAL (D.1) 0
D. CONTOH FORMAT DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP:
NPWP :
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN TERAKHIR LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
(RUPIAH) ATAS NAMA NPWP DOKUMEN NOMOR DOKUMEN KUANTITAS SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 043 2010 JAKARTA SOEKARNO HATTA 075634267092000 BPKB 0153143 1 UNIT

MOBIL IDN BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
2 049 2011 JAKARTA SOEKARNO HATTA1 075634267092000 AKTA ASFASF 1 UNIT Dalam sintaksis, keterangan (bahasa Inggris: adjun
ALAT TRANSPORTASI LAINNYA IDN PEMBELIAN BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
SUBTOTAL (A.1)

Diambil dari https://pengampunanpajak.com/2016/07/17/gambaran-formulir-pengampunan-pajak/ dan disesuaikan dengan PMK nomor 118/PMK.03/2016

 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP:
NPWP :
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG

NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh

KODE LOKASI PEMBERI UTANG
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN TERAKHIR
UTANG NAMA PEMBERI TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
(RUPIAH) NPWP DOKUMEN PENDUKUNG KETERANGAN
UTANG HARTA YANG DIBERIKAN
NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.A) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

HUTANG BANK/LEMBAGA
1 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, 2010 IDN JAKARTA SOEKARNO HATTA 075634267092000 SURAT PERJANJIAN MOBIL A1 NO 1 SERTIFIKAT
LEASING KENDARAAN UTANG
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA)
BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
HUTANG BANK/LEMBAGA
KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, SURAT PERJANJIAN
2 101 2011 IDN JAKARTA SOEKARNO HATTA 075634267092000 MOBIL A1 NO 1 SERTIFIKAT
LEASING KENDARAAN UTANG
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA)
BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
SUBTOTAL (A.2)
TOTAL A = SUBTOTAL (A.1 - A.2)

Diambil dari https://pengampunanpajak.com/2016/07/17/gambaran-formulir-pengampunan-pajak/ dan disesuaikan dengan PMK nomor 118/PMK.03/2016

 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP:
NPWP :
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN (RUPIAH) LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 043 MOBIL 2010 IDN JAKARTA PUTRI ALAM 075634267092000 BPKB 0153143540 1 UNIT BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
2 043 MOBIL 2011 IDN JAKARTA PUTRI ALAM 075634267092000 BPKB 0153143540 1 UNIT BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
SUBTOTAL (B.1)

Diambil dari https://pengampunanpajak.com/2016/07/17/gambaran-formulir-pengampunan-pajak/ dan disesuaikan dengan PMK nomor 118/PMK.03/2016

 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP:
NPWP :
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing LOKASI PEMBERI UTANG
KODE
NO UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
UTANG NPWP PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN KETERANGAN
masing perolehan harta untuk WP Orang
Pribadi NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

HUTANG BANK/LEMBAGA
1 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, 2010 IDN JAKARTA SOEKARNO HATTA 075634267092000 SURAT PERJANJIAN MOBIL B1 NO 1 SERTIFIKAT
LEASING KENDARAAN UTANG
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
HUTANG BANK/LEMBAGA
KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, SURAT PERJANJIAN
2 101 LEASING KENDARAAN 2011 IDN JAKARTA SOEKARNO HATTA 075634267092000 UTANG MOBIL B1 NO 1 SERTIFIKAT
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
SUBTOTAL (B.2)
TOTAL B = SUBTOTAL (B.1) - SUBTOTAL (B.2)

Diambil dari https://pengampunanpajak.com/2016/07/17/gambaran-formulir-pengampunan-pajak/ dan disesuaikan dengan PMK nomor 118/PMK.03/2016

 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP:
NPWP :
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS

(1) (2) (3) (4) (5.C) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TELOK BLANGAH WAY,

1 062 2010 SGP MAHMUD YUSTINUS 075634267092000 SERTIFIKAT 0153145 1 UNIT
TEMPAT USAHA SINGAPORE 098801

TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TELOK BLANGAH WAY,

2 062 2011 SGP MAHMUD YUSTINUS 075634267092000 SERTIFIKAT 0153145 1 UNIT
TEMPAT USAHA SINGAPORE 098801
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP:
NPWP :
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing LOKASI PEMBERI UTANG
KODE
NO UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NAMA PEMBERI NPWP DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN KETERANGAN
masing perolehan harta untuk WP Orang UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN
Pribadi NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

HUTANG BANK/LEMBAGA
KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, JALAN ISMAIL, PUTRI TRI SURAT PERJANJIAN
1 101 2010 SGP 075634267092000 TANAH C1 NO 1 SERTIFIKAT
LEASING KENDARAAN SINGAPORE 419285 PUTRANTRI UTANG
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA)
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP:
NPWP :
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS

(1) (2) (3) (4) (5.D) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

TANAH DAN/ATAU BANGUNAN 10, GENTLE ROAD,

1 061 2010 SGP SOEKARNO HATTA 075634267092000 SERTIFIKAT SGP-12315 1 UNIT
TEMPAT TINGGAL SINGAPORE 309194

TANAH DAN/ATAU BANGUNAN 10, GENTLE ROAD,

2 061 2011 SGP SOEKARNO HATTA 075634267092000 SERTIFIKAT SGP-12315 1 UNIT
TEMPAT TINGGAL SINGAPORE 309194
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP:
NPWP :
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing LOKASI PEMBERI UTANG
NO KODE JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN
UTANG perolehan harta untuk WP Badan atau Max
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NAMA PEMBERI NPWP DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN KETERANGAN
masing perolehan harta untuk WP Orang UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN
Pribadi NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

HUTANG BANK/LEMBAGA
KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, 15, JALAN ULU SELETAR, APARTEMEN D1 NO
1 101 2010 SGP SOEKARNO HATTA 075634267092000 PERJANJJIAN UTANG BPKB UNIT
LEASING KENDARAAN SINGAPORE 769227TA 1
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA)
E. NILAI HARTA BERSIH

TOTAL

E.1. TOTAL HARTA = SUBTOTAL (A.1) + SUBTOTAL (B.1) + SUBTOTAL (C.1) + SUBTOTAL (D.1)

E.2. TOTAL HARTA BERSIH = TOTAL A + TOTAL B + TOTAL C + TOTAL D

NILAI HARTA/NILAI HARTA BERSIH
 LAMP

NAMA_HARTA
UANG TUNAI
TABUNGAN
GIRO
DEPOSITO
SETARA KAS LAINNYA
PIUTANG
PIUTANG AFILIASI
PERSEDIAAN USAHA
PIUTANG LAINNYA
SAHAM YANG DIBELI UNTUK DIJUAL KEMBALI
SAHAM
OBLIGASI PERUSAHAAN
OBLIGASI PEMERINTAH INDONESIA (OBLIGASI RITEL INDONESIA ATAU ORI, SURAT BERHARGA SYARIAH NEGARA)
SURAT UTANG LAINNYA
REKSADANA
INSTRUMEN DERIVATIF (RIGHT, WARRAN, KONTRAK BERJANGKA, OPSI)
PENYERTAAN MODAL DALAM PERUSAHAAN LAIN TIDAK ATAS SAHAM (CV, FIRMA)
INVESTASI LAINNYA
SEPEDA
SEPEDA MOTOR
MOBIL
ALAT TRANSPORTASI LAINNYA
LOGAM MULIA (EMAS BATANGAN, EMAS PERHIASAN, PLATINA BATANGAN, PLATINA PERHIASAN, LOGAM MULIA LAINNYA)
BATU MULIA (INTAN, BERLIAN, BATU MULIA LAINNYA)
BARANG-BARANG SENI DAN ANTIK (BARANG-BARANG SENI, BARANG-BARANG ANTIK)
KAPAL PESIAR, PESAWAT TERBANG, HELIKOPTER, JETSKI, PERALATAN OLAHRAGA KHUSUS
PERALATAN ELEKTRONIK, FURNITUR
HARTA BERGERAK LAINNYA
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA
TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA (LAHAN PERTANIAN, PERKEBUNAN, PERIKANAN DARAT, DAN SEJENISNYA)
HARTA TIDAK BERGERAK LAINNYA
PATEN
ROYALTI
MEREK DAGANG
HARTA TIDAK BERWUJUD LAINNYA
HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR, DAN SEJENISNYA)
KARTU KREDIT
UTANG AFILIASI (PINJAMAN DARI PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA SEBAGAIMANA DIMAKSUD DALAM PASAL 18
UTANG LAINNYA
Diambil dari https://pengampunanpajak.com/2016/07/17/gambaran-formulir-pengampunan-pajak/ dan disesuaikan dengan P
V.2.25_07_2016
KODE_HARTA NO NAMA_NEGARA KODE_NEGARA
011 1 Aruba ABW
012 2 Aruba ABW
013 3 Afghanistan AFG
014 4 Angola AGO
019 5 Anguilla AIA
021 6 Anguilla AIA
022 7 Åland Islands ALA
023 8 Albania ALB
029 9 Andorra AND
031 10 United Arab Emirates (the) ARE
032 11 United Arab Emirates (the) ARE
033 12 United Arab Emirates (the) ARE
034 13 Argentina ARG
035 14 Armenia ARM
036 15 American Samoa ASM
037 16 Antarctica ATA
038 17 French Southern Territories (the) ATF
039 18 Antigua and Barbuda ATG
041 19 Australia AUS
042 20 Austria AUT
043 21 Azerbaijan AZE
049 22 Burundi BDI
051 23 Belgium BEL
052 24 Benin BEN
053 25 Bonaire, Sint Eustatius and Saba BES
054 26 Bonaire, Sint Eustatius and Saba BES
055 27 Burkina Faso BFA
059 28 Bangladesh BGD
061 29 Bulgaria BGR
062 30 Bahrain BHR
063 31 Bahamas (the) BHS
069 32 Bosnia and Herzegovina BIH
071 33 Saint Barthélemy BLM
072 34 Belarus BLR
073 35 Belize BLZ
079 36 Bermuda BMU
101 37 Bolivia (Plurinational State of) BOL
102 38 Brazil BRA
103 39 Barbados BRB
109 40 Brunei Darussalam BRN
41 Bhutan BTN
42 Bouvet Island BVT
43 Botswana BWA
44 Central African Republic (the) CAF
45 Canada CAN
46 Cocos (Keeling) Islands (the) CCK
47 Switzerland CHE
48 Chile CHL
49 China CHN
50 Côte d'Ivoire CIV
51 Côte d'Ivoire CIV
52 Cameroon CMR
53 Congo (the Democratic Republic of the) COD
54 Congo (the) COG
55 Cook Islands (the) COK
56 Colombia COL
57 Comoros (the) COM
58 Cabo Verde CPV
59 Costa Rica CRI
60 Cuba CUB
61 Curaçao CUW
62 Curaçao CUW
63 Christmas Island CXR
64 Cayman Islands (the) CYM
65 Germany DEU
66 Djibouti DJI
67 Dominica DMA
68 Denmark DNK
69 Dominican Republic (the) DOM
70 Algeria DZA
71 Ecuador ECU
72 Egypt EGY
73 Eritrea ERI
74 Western Sahara* ESH
75 Western Sahara* ESH
76 Spain ESP
77 Spain ESP
78 Estonia EST
79 Ethiopia ETH
80 Falkland Islands (the) [Malvinas] FLK
81 France FRA
82 Faroe Islands (the) FRO
83 Micronesia (Federated States of) FSM
 84 Gabon GAB
85 United Kingdom of Great Britain and Nort GBR
86 Georgia GEO
87 Guernsey GGY
88 Ghana GHA
89 Gibraltar GIB
90 Guinea GIN
91 Guadeloupe GLP
92 Gambia (the) GMB
93 Guinea-Bissau GNB
94 Guinea-Bissau GNB
95 Greece GRC
96 Grenada GRD
97 Greenland GRL
98 Guatemala GTM
99 French Guiana GUF
100 Guam GUM
101 Guyana GUY
102 Hong Kong HKG
103 Heard Island and McDonald Islands HMD
104 Honduras HND
105 Croatia HRV
106 Haiti HTI
107 Hungary HUN
108 Indonesia IDN
109 India IND
110 British Indian Ocean Territory (the) IOT
111 Ireland IRL
112 Iran (Islamic Republic of) IRN
113 Iraq IRQ
114 Iceland ISL
115 Israel ISR
116 Italy ITA
117 Jamaica JAM
118 Jordan JOR
119 Japan JPN
120 Kazakhstan KAZ
121 Kenya KEN
122 Kyrgyzstan KGZ
123 Cambodia KHM
124 Saint Kitts and Nevis KNA
125 Korea (the Republic of) KOR
126 Korea (the Republic of) KOR
127 Kuwait KWT
128 Lao People's Democratic Republic (the) LAO
129 Lebanon LBN
130 Liberia LBR
131 Libya LBY
132 Saint Lucia LCA
133 Liechtenstein LIE
134 Lesotho LSO
135 Lithuania LTU
136 Luxembourg LUX
137 Latvia LVA
138 Macao MAC
139 Saint Martin (French part) MAF
140 Morocco MAR
141 Monaco MCO
142 Moldova (the Republic of) MDA
143 Madagascar MDG
144 Maldives MDV
145 Mexico MEX
146 Marshall Islands (the) MHL
147 Mali MLI
148 Malta MLT
149 Montenegro MNE
150 Mongolia MNG
151 Northern Mariana Islands (the) MNP
152 Mozambique MOZ
153 Mauritania MRT
154 Montserrat MSR
155 Martinique MTQ
156 Mauritius MUS
157 Malawi MWI
158 Malaysia MYS
159 Namibia NAM
160 New Caledonia NCL
161 Niger (the) NER
162 Norfolk Island NFK
163 Nigeria NGA
164 Nicaragua NIC
165 Niue NIU
166 Netherlands (the) NLD
167 Norway NOR
168 Nepal NPL
169 Nauru NRU
170 New Zealand NZL
171 Oman OMN
172 Pakistan PAK
173 Panama PAN
174 Pitcairn PCN
175 Peru PER
176 Philippines (the) PHL
177 Palau PLW
178 Papua New Guinea PNG
179 Poland POL
180 Puerto Rico PRI
181 Korea (the Democratic People's Republic PRK
182 Korea (the Democratic People's Republic PRK
183 Portugal PRT
184 Paraguay PRY
185 French Polynesia PYF
186 Qatar QAT
187 Réunion REU
188 Romania ROU
189 Russian Federation (the) RUS
190 Rwanda RWA
191 Saudi Arabia SAU
192 Sudan (the) SDN
193 Senegal SEN
194 Singapore SGP
195 Saint Helena, Ascension and Tristan da SHN
196 Svalbard and Jan Mayen SJM
197 Sierra Leone SLE
198 El Salvador SLV
199 San Marino SMR
200 Somalia SOM
201 Saint Pierre and Miquelon SPM
202 Serbia SRB
203 South Sudan SSD
204 Sao Tome and Principe STP
205 Suriname SUR
206 Slovakia SVK
207 Slovenia SVN
208 Sweden SWE
209 Swaziland SWZ
210 Sint Maarten (Dutch part) SXM
211 Seychelles SYC
212 Syrian Arab Republic SYR
213 Turks and Caicos Islands (the) TCA
214 Chad TCD
215 Togo TGO
216 Thailand THA
217 Tajikistan TJK
218 Tokelau TKL
219 Turkmenistan TKM
220 Timor-Leste TLS
221 Tonga TON
222 Trinidad and Tobago TTO
223 Trinidad and Tobago TTO
224 Tunisia TUN
225 Turkey TUR
226 Tuvalu TUV
227 Uganda UGA
228 Ukraine UKR
229 United States Minor Outlying Islands (the UMI
230 United States Minor Outlying Islands (the UMI
231 Uruguay URY
232 United States of America (the) USA
233 United States of America (the) USA
234 Uzbekistan UZB
235 Holy See (the) VAT
236 Saint Vincent and the Grenadines VCT
237 Venezuela (Bolivarian Republic of) VEN
238 Virgin Islands (British) VGB
239 Virgin Islands (U.S.) VIR
240 Viet Nam VNM
241 Viet Nam VNM
242 Vanuatu VUT
243 Vanuatu VUT
244 Wallis and Futuna WLF
245 Yemen YEM
246 South Africa ZAF
247 Zambia ZMB
248 Zimbabwe ZWE
249 Zimbabwe ZWE