MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA

BIENIO 2007-2009

CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO

Núria Bassas Bolíbar
Psicóloga clínica.  Adjunta del Departamento de 
Psiquiatría Infanto‐Juvenil de la Vall d’Hebron
 ANAMNESIS

• Chico 13 años 8 meses

• MC: Crisis de ansiedad con pérdida de 
conocimiento y migrañas. 

• Derivación: Pediatra por tr. somatomorfo y 
rasgos TOC
rasgos TOC.
2007-2009
 Tr. somatomorfo
Tr. somatomorfo

• 1‐ Tr. somatización: (Histeria) Combinación 
síntomas gastrointestinales, sex., 
g , ,
seudoneurológicos y dolor.
• 2‐ Tr. somatomorfo indiferenciado: Síntomas 
físicos no justificados, durante +6m., insuficientes 
para tr. somatización.
• 3‐ Tr. conversión: síntomas motores voluntarios o 
sensoriales no justificados asociados a factores 
psicológicos. (crisis o convulsiones)       
i ló i ( i i l i )
2007-2009
 Tr. somatomorfo
Tr. somatomorfo
• 4‐
4 Tr. por dolor: Dolor no justificado 
Tr. por dolor: Dolor no justificado
asociado a factores psicológicos.
• 5
5‐ Hipocondría: Preocupación o miedo a 
Hipocondría: Preocupación o miedo a
enfermedad grave.
• 6
6‐ Tr. dismórfico corporal: Preocupación por 
Tr. dismórfico corporal: Preocupación por
defecto físico imaginado.
• 7
7‐ Tr. somatomorfo no especificado: 
Tr. somatomorfo no especificado:
Seudociesis, o hipocondría o síntomas 
j
físicos no justificados de ‐6m. duración.
2007-2009
 Sintomatología
• Crisis
Crisis de ansiedad, precedidas de migrañas, 
de ansiedad precedidas de migrañas
con pérdida de conocimiento, ojos fuera de 
sí y babeo (EEG y RM normales)
sí y babeo (EEG y RM normales)
• Desde hace 3 años
• De 1 a 10 a la semana
D 1 10 l

• Migrañas hereditarias desde los 5 años.

2007-2009
 Sintomatología
• Absentismo
Absentismo escolar importante por 
escolar importante por
migrañas.
• No tiene interés en la escuela.
No tiene interés en la escuela
• Repite 1º ESO por absentismo, ahora no va 
d d N d d S l f
desde Navidad. Si lo fuerzan lo han de ir a 
l h d
buscar. Hace los deberes pero no los entrega 
(
(autocastigo ?).
i ?)
• Actualmente bajo rendimiento por 
absentismo.
• Adaptado y aceptado
2007-2009
 Sintomatología
• Chico
Chico muy cerrado, sin amigos, prefiere 
muy cerrado sin amigos prefiere
estar solo. Arisco (familia también) . Muy 
inteligente muy maduro adultizado
inteligente, muy maduro, adultizado.
• Dice que se quiere morir, que ya lo ha hecho 
todo en la vida (llamadas de atención ?)
todo en la vida (llamadas de atención ?).
• Madre cree que la culpabiliza y que está 
mejor cuando no está con ella. La manda y, a 
j d á ll L d
veces, la agrede físicamente. 

2007-2009
 Constelación familiar
Constelación familiar
• Madre
Madre 41 a. depresión
41 a. depresión‐esquizofrénica
esquizofrénica 
(euforia‐depresión) en tratamiento. Sus 
labores. No fiable.

• Padre
Padre 41 a. arquitecto técnico. Empresa 
41 a. arquitecto técnico. Empresa
propia de montajes de oficina. Problemas 
p
laborales. Posibles problemas alcohol.

• Hermano pequeño 9 a.
Hermano pequeño 9 a.
2007-2009
 Relaciones familiares
Relaciones familiares
• Padre‐hijo:
Padre hijo: No se entienden, discuten. Padre 
No se entienden discuten Padre
los insulta: “fracasado en la vida”, “tonto”, 
idiota . Se da cuenta de que lo ha perdido 
“idiota” Se da cuenta de que lo ha perdido
pero sigue insultándolo. Si padre está bién, 
todos están bien
todos están bien. 
• Madre‐hijo: Normal
• Hermanos: Normal
H N l
• Abuela m.: Problemas porque no los acepta.

2007-2009
 Actitud educativa
Actitud educativa

• Padres demasiado tolerantes.
• No premio, no castigo
• Sí jugar con él
• Sí tiempo de dedicación
• Sí coherencia educativa
Sí coherencia educativa

2007-2009
 Conducta motriz
Conducta motriz

• No inquieto, no impulsivo

• Mueve la cabeza cuando está nervioso

2007-2009
 Conducta alimentaria
Conducta alimentaria

• Come bien

• Vomita a menudo

2007-2009
 Sueño
• Insomnio de inicio y medio
Insomnio de inicio y medio

• Mucha irritabilidad al levantarse
h bld d ll

• Duerme solo en su habitación

• No tiranización

2007-2009
 Control esfínteres
Control esfínteres

• Normal

2007-2009
 Conducta de inhibición
Conducta de inhibición
• Inhibición, retraimiento
Inhibición retraimiento
• Tranquilo
• Apatía
í
• Limpio, ordenado, bastante meticuloso
• No obsesiones, no rituales
• No miedos no fobias
No miedos, no fobias

2007-2009
 Sintomatología
• No alucinaciones
No alucinaciones

• Oye ruidos que no existen
d

2007-2009
 Humor

• Triste

• Infeliz

• Deprimido

2007-2009
 Afectividad
• Muy arisco con todos
Muy arisco con todos

• No absorbente
b b

• No busca agradar

• No tiranización

2007-2009
 Conducta social
Conducta social
• No
No agresivo ni violento
agresivo ni violento
• Irritabilidad cuando se levanta, histérico, 
crisis de agresividad contra la madre
crisis de agresividad contra la madre
• No rabietas, no mentiras
• Muy pasota
• Dif. aceptación normas
p

2007-2009
 Sociabilidad
• Solitario
Solitario, no tiene amigos
no tiene amigos
• Niños = edad: tontos, prefiere niños 
mayores
• En grupo se relaciona con todos, lo buscan, 
rol de juez‐conciliador
ld l d
• Actividades preferidas: deporte (patinaje 
artístico, esquí, tenis, antes ballet), aprender 
leyendo, cocinar (inventa platos nuevos…)

2007-2009
 Somatizaciones
• Náuseas, mareos, vómitos
Náuseas mareos vómitos

• Sentirse enfermo, malestares varios
f l

• Preocupado por todo

2007-2009
 Lenguaje

• Riqueza verbal

• Habla adultizada

2007-2009
 Escolaridad
• Repite
Repite 1
1º ESO internacional (PAI) con 3 
ESO internacional (PAI) con 3
idiomas.
• Escuela SEK Catalunya (La Garriga)
Escuela SEK Catalunya (La Garriga)
• Quiere ser ingeniero aeronáutico. 
• P3: escribía y leía letras, tenía un código 
suyo
• P5: hacía cuentos
• Hábito de lectura, riqueza verbal
Hábito de lectura riqueza verbal
2007-2009
 Embarazo Parto Lactancia
Embarazo‐Parto‐Lactancia
• No
No planeado por enfermedad y medicación 
planeado por enfermedad y medicación
de la madre, sí aceptado.
• Parto normal
Parto normal
• No lactancia materna por medicación madre
• 1er año lo vomitaba todo (válvula pequeña).
• 1er año sólo dormía 6 h.

2007-2009
 Maduración
• Todo antes de hora
Todo antes de hora
• Caminar: 7m.
• 1as palabras: 3m., 1as frases: 1a. 6m.
l b f
• Control esfínteres rectal: 7m., vesical: 1a. 
7m.
• Motricidad: Normal
• Nociones espacio‐tiempo: Normal

2007-2009
 RESUMEN SINTOMATOLOGÍA
RESUMEN SINTOMATOLOGÍA

• Ansiedad:
• ‐ Crisis de pánico o de angustia
• ‐ Somatizaciones (náuseas, mareos, vómitos, 
( á ó
malestar, preocupación)
• ‐ Irritabilidad
• ‐ Insomnio
• ‐ Oír ruidos que no existen

2007-2009
 RESUMEN SINTOMATOLOGÍA
RESUMEN SINTOMATOLOGÍA

• Depresión:
• ‐ Tristeza, infelicidad, depresión
f l d d d ó
• ‐ Insomnio

2007-2009
 RESUMEN SINTOMATOLOGÍA
RESUMEN SINTOMATOLOGÍA

• Pérdida conocimiento (EEG N)
• Migrañas (hereditarias)
(h d )
• Rasgos TOC (meticulosidad, orden)
• Problema relacional Padre‐hijo

• CI alto

2007-2009
 RESUMEN SINTOMATOLOGÍA
RESUMEN SINTOMATOLOGÍA

• Fobia escolar
Fobia escolar
• Tr. interrelacional, arisco
• Inhibición, retraimiento, apatía, pasotismo
hb ó í
• Madre esquizofrenia
• Inadaptación normas

2007-2009
 HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

• Tr. somatomorfo indiferenciado
• p g
Crisis de pánico o de angustia
• Tr. de ansiedad generalizada
• Rasgos depresivos
• Síntomas prodrómicos de cuadro esquizo
• CI alto

2007-2009
 ESTUDIO PSICOLÓGICO
ESTUDIO PSICOLÓGICO

• Depresión:
• ‐ Beck: Normal
k l
• ‐ CDS: Normal (no fiable: P=4 ↓↓)

2007-2009
 ESTUDIO PSICOLÓGICO
ESTUDIO PSICOLÓGICO
• Ansiedad:
• ‐ STAIC: Normal
• ‐ CMAS‐R: Normal (no fiable: mentira   )
l ( f bl )
• ‐ Q. miedos: muerte, enfermedades, 
discusiones y aglomeraciones que le 
provocan: dif. respiratorias, sudor, mareos, 
náuseas, temblores, cambios humor y nudo 
garganta.

2007-2009
 ESTUDIO PSICOLÓGICO
ESTUDIO PSICOLÓGICO
• Adaptación:
• TAMAI: ‐ Inadaptación personal PC= 80 
(Desajuste afectivo cognipunición
(Desajuste afectivo, cognipunición, 
somatización y autosuficiencia defensiva)
• ‐ Aversión profesorado PC= 95
A ó f d PC 95
• No fiable: Pro‐imagen PC= 99

2007-2009
 ESTUDIO PSICOLÓGICO
ESTUDIO PSICOLÓGICO
• Comportamiento infantil:
Comportamiento infantil:

• CBCL‐ Padres:
d
– Madre: Esquizoide ***
• Quejas somáticas**
– Padre: Incomunicación (límite)
( )

2007-2009
2007-2009
 ESTUDIO PSICOLÒGICO
ESTUDIO PSICOLÒGICO

• CBCL‐Profesores:
• ‐ Absentismo muy elevado
b l d
• ‐ Rendimiento muy por debajo
• ‐ Intensidad trabajo muy por debajo
• ‐ Aprendizaje inferior
Aprendizaje inferior
• ‐ Conducta apropiada

2007-2009
 ESTUDIO PSICOLÓGICO
ESTUDIO PSICOLÓGICO
• CBCL‐Profesores:
CBCL Profesores:
• ‐ Triste, infeliz, deprimido
• ‐ Inhibido, apático, ausente, sumiso
hbd á
• ‐ Angustia, náuseas, sentirse enfermo, 
preocupado, migrañas
• ‐ No hace deberes ni exámenes
• ‐ No sigue indicaciones

2007-2009
2007-2009
2007-2009
2007-2009
 ESTUDIO PSICOLÓGICO
ESTUDIO PSICOLÓGICO
• Proyectivos:
• ‐ HTP: ‐ Dif. interrelacionales
• ‐ Inhibición, retraimiento, aislamiento
hb ó l
• ‐ Sent. inadaptación e inadecuación
• ‐ Inseguridad
• ‐ Tristeza

2007-2009
2007-2009
2007-2009
 ESTUDIO PSICOLÓGICO
ESTUDIO PSICOLÓGICO
• Familia:
• ‐ Desvalorización fig. M, valoración fig. P
• ‐ Sent. inadaptación e inadecuación
d ó d ó
• ‐ Inhibición, retraimiento
• ‐ Dif. interrelacional ambiente familiar
• ‐ Rivalidad fraterna
Rivalidad fraterna

2007-2009
2007-2009
2007-2009
2007-2009
 ESTUDIO PSICOLÓGICO
ESTUDIO PSICOLÓGICO

• Autoimagen:
• ‐ Sent. inadaptación e inadecuación
d ó d ó
• ‐ Dif. interrelacional
• ‐ Inhibición, retraimiento

2007-2009
 DSM IV TR
DSM‐IV‐TR
• Sistema
Sistema multiaxial de evaluación:
multiaxial de evaluación:
• ‐ Eje I Tr. clínicos ‐ Otros problemas objeto 
de atención clínica
de atención clínica
• ‐ Eje II Tr. Personalidad – Retraso mental
• ‐ Eje III Enfermedades médicas
• ‐ Eje IV Probl. psicosociales y ambientales
j p y
• ‐ Eje V Eval. actividad global

2007-2009
 EJE IV PSICOSOCIAL Y AMBIENTAL
EJE IV PSICOSOCIAL Y AMBIENTAL
• ‐ Probl. en grupo primario de apoyo
g p p p y
• ‐ Probl. en ambiente social
• ‐ Probl. en enseñanza
• ‐ Probl. laborales
• ‐ Probl. vivienda
• ‐ Probl. académicos
• ‐ Probl. acceso asistencia sanitaria
• ‐ Probl. sistema legal o crimen
• ‐ Otros probl. psicosociales y ambientales

2007-2009
 EJE V
EJE V
• EEAG: Escala evaluación actividad global
EEAG: Escala evaluación actividad global

• Actividad psicológica, social y laboral 
d d ló l l b l
valorada como un continuum  de salud‐
enfermedad
f d d

2007-2009
 DIAGNÓSTICO
• Eje I: Crisis de angustia o de pánico
Eje I: Crisis de angustia o de pánico
• Eje II: Ninguno
• Eje III: Ninguno
• Eje IV: Probl. en grupo primario de apoyo 
(probl. salud en familia, sobreprotección) y 
en enseñanza (probl. académicos)
• Eje V: EEAG = 50 Alteración grave actividad 
y
social y escolar
2007-2009
 TRATAMIENTO

• ‐ Psicofármaco ISRS
• ‐ TCC
• (Exposición y habituación ansiedad  + HHSS)
• ‐ Control evolutivo 
• ‐ Normas psicoeducativas
p
• (asistencia escuela, socialización…)

2007-2009
 TRATAMIENTO

• Esertia 10 mg.      1.‐ 0.‐ 0.‐

• Tranxilium 5 mg. 0.‐
l 5 0.‐ 1.‐

• (= Seropram: no lactosa)

2007-2009
 PRONÓSTICO
• Evolución a cuadro esquizo:
Evolución a cuadro esquizo:
• ‐ Madre esquizofrenia
• ‐ Fobia escolar en adolescencia
b l d l
• ‐ Tr. interrelacional, arisco
• ‐ Inhibición, retraimiento, apatía, pasotismo
• ‐ Inadaptación normas
Inadaptación normas
• ‐ Familia alambre y transparencias

2007-2009
 EVOLUCIÓN
• A los 3m.: 
A los 3m :
• ‐ Mejor, + tranquilo, se ducha cada día
• ‐ No crisis de pánico
d á
• ‐ No irritabilidad al levantarse
• ‐ No se quiere morir
• ‐ Absentismo escolar todavía
Absentismo escolar todavía

2007-2009