………………….,………………………………..

Nomor : Kepada Yth :

Lampiran : 1 (satu ) berkas Bupati Banyumas
Perihal : Permohonan Izin Gangguan Lewat :
Badan Penanaman Modal (BPM)
Kabupetan Banyumas
Di
PURWOKERTO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ...............................................

dengan ini perkenankanlah kami mengajukan permohonan izin Gangguan
berdasarkan Perda Nomor 9 Tahun 2001 tentang Retribusi izin Gangguan
untuk di atas sebagian/tanah Sertifikat ……………… Persil No. …………….
Letter C No. .............. Seluas …………M2 ( Luas yang dimohon …………M2 )
atas nama …………………………… terletak di desa / Kelurahan ......................
Kecamatan ……………….. Kabupaten Banyumas.

Sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan :

1. Izin lokasi bagi usaha-usaha tertentu.

2. Foto copy KTP bagi pemohon perorangan atau foto copy Akta Pendirian
Badan Hukum bagi pemohon Badan Hukum.
3. Foto copy sertifikat atau surat-surat tanah tempat usaha terletak.
4. Persetujuan tertulis dari tetangga yang tanahnya berbatasan dengan lokasi
tempat usaha.
5. Surat Perjanjian/Pernyataan penggunaan tanah apabila usaha tersebut
didirikan di atas tanah milik orang lain.
6.Syarat-syarat lain yang dipandang perlu dan diwajibkan menurut ketentuan
Peraturan Perundang-undangan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan atas terkabulnya

permohonan ini kami haturkan terima kasih.

Hormat kami,

_______________________
 DATA PERMOHONAN IZIN ………………………………………………

I. IDENTITAS PEMOHON
a. Nama Pemohon : ....................................................................................
b. Alamat Pemohon : ....................................................................................
c. Nama Perusahaan : ....................................................................................
d. Alamat Perusahaan : ....................................................................................
e. Nomor telepon : ....................................................................................

II. DATA KEGIATAN

a. Lokasi kegiatan
- Jalan I RT-RW : ....................................................................................
- Desa I Kelurahan : ....................................................................................
- Kecamatan : ....................................................................................
- Diatas Tanah Milik : ....................................................................................
- Dalam Bangunan Milik : ....................................................................................
b. Jenis kegiatan ( agar diisi spesifik )

III. SKALA KEGIATAN

a. Luas Tanah yang dimanfaatkan : ……………………..M2
b. Luas Bangunan yang digunakan : ……………………..M2
c. Jumlah tenaga kerja terserap : WNI Pria : orang; Wanita: orang
apabila kegiatan sudah berjalan WNI Pria : orang; Wanita: orang
Jumlah Pria : orang; Wanita: orang
Jumlah seluruh TK: orang.
d. Jumlah penanaman modal
Modal Tetap :
- Tanah : Rp. ...............................................................................
- Bangunan : Rp. ...............................................................................
- Peralatan, permesinan dan : Rp. ...............................................................................
perlengkapan lainnya
- Alat angkut dan sarana : Rp. ...............................................................................
transportasi
- Lainnya : Rp. ...............................................................................
Modal Kerja : Rp. ...............................................................................
Jumlah Investasi : Rp. ...............................................................................
e. Kapasitas :

IV. DATA SITUASI

a. Perbatasan lokasi kegiatan :
- Sebelah Utara : ....................................................................................
- Sebelah Timur : ....................................................................................
- Sebelah Selatan : ....................................................................................
- Sebelah Barat : ....................................................................................
b. Jarak lokasi kegiatan dengan fasilitas umum :
- Sekolah/tempat pendidikan : ……………………..M
- Tempat ibadah : ……………………..M
- Rumah Sakit/Puskesmas : ……………………..M
- Perkantoran : ……………………..M

Purwokerto, ……………………………..
Pemohon/Penanggungjawab Kegiatan

…………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami tetangga di sekitar tempat usaha
……………………………., oleh Sdr. ……………………………………………Diatas tanah milik Sdr.
………………………………………, Sertifikat ……………………Persil No. ……………… Letter C No.
................ seluas ………………… M2 terletak di Desa/Kelurahan ……………….. Kecamatan
…………………………Kabupaten Banyumas, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
kami tidak keberatan atas berdirinya/didirikannya tempat usaha tersebut

No. Nama Tetangga sebelah Tanda tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.

Demikian untuk menjadi maklum dan guna seperlunya.

SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM SENGKETA HUKUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah milik kami Sertifikat ………………..
Persil No. ………………………. Letter C No. .................……… seluas …………….. M2, terletak di
Desa / Kelurahan .............................................. Kecamatan ………………………………… Kabupaten
Banyumas, yang akan digunakan untuk ………………………………… benar-benar tidak dalam
sengketa hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
……………………..,…………………...............
Yang Membuat Pernyataan,

_________________________

Mengetahui :
Camat ……………………………. Kepala Desa/Kel. ……………………….
Kecamatan ………………………………

(…………………………………….) (…………………………………….)
NIP. ……………………………. NIP. …………………………….