UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

UPT PUSAT KOMPUTER

Kampus Grendeng Jl HR Bunyamin 708 Purwokerto 53122 FORMULIR PERMOHONAN
Telp 0281 - 625228 RESET PASSWORD SIA
E-mail : puskom@unsoed.ac.id
website : http://www.unsoed.ac.id

Pemohon
Nama : .....................................................
NIM : .....................................................
Fakultas : .....................................................
Jurusan : ......................................................
Password Baru : ......................................................

Referensi ( Petugas Bapendik )

Nama : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Telepon : .....................................................

Tanggal ......../........./.........
Pemberi referensi, Pemohon,

(___________________) ( ___________________ )

Ket : Setelah diisi, diserahkan ke UPT PUSKOM dengan dilampiri fotocopy KTM.