INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

U.M.A.E HOSPITAL GENERAL “DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ

GARZA” CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

PROFESOR: DRA NORMA NAVA GUEVARA

ALUMNO: MIRIELLE ALANIS GONZALEZ

GRUPO: 2804

SEMESTRE: 2018-2

19 DE ENERO DEL 2018

 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

 FECHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Alejandra Itzel Peláez Cruz

Edad: 9 años 3 meses
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 30 de octubre del 2008
Lugar de nacimiento: Tlalnepantla, Estado de México
Domicilio: Calle 5, #4, Col San Juan y Guadalupe Ticoman, Gustavo Madero, Ciudad de México
Teléfono: 5520326643
Escolaridad: 4to año de primaria
Ocupación: Estudiante
Estado civil: Soltera
Religión: Católica
Nacionalidad: Mexicana
Raza: Mestiza
Interrogatorio indirecto
Informante: Ivonne Cruz Arellano Parentesco: madre

 ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Abuelos maternos: Abuela de 67 años portadora de DM2 y embolia de lado izquierdo desde hace 10
años, abuelo finado a los 52 años por complicaciones de hipertensión arterial sistémica y DM2.
Abuelos paternos: Niega conocer datos sobre abuelos paternos.
Madre: 38 años, originaria del estado de México, reside en la Ciudad de México, nacionalidad
Mexicana, escolaridad secundaria terminada, ocupación trabajadora de limpieza, estado civil soltero,
religión católica. Portadora de DM2 desde hace 5 años a causa de diabetes gestacional en su segundo
embarazo. Niega toxicomanías y uso y aplicación de piercing y tatuajes.
Grupo sanguíneo: O Rh: +
Padre: 39 años, originarios del estado de México, reside en la Ciudad de México, nacionalidad
Mexicana, escolaridad secundaria terminada, ocupación obrero, estado civil soltero, religión católica.
Aparentemente sano. Toxicomanías: tabaquismo desde hace 15 años, 4 cigarros al día y refiere
bebidas alcohólicas (cerveza) 1 vez a la semana desde hace 20 años llegando al estado de
embriagues. Niega uso y aplicación de piercing y tatuajes.
Grupo sanguíneo: O Rh: +
Hermanos: Masculino de 4 años de edad aparentemente sano.
Familiares de segundo orden aparentemente sanos. Resto de familiares aparentemente sanos sin
enfermedades crónico degenerativas.

 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

Perinatales: Producto de madre de 29 años (al momento del embarazo), gesta 1, embarazo no
deseado, control prenatal inadecuado (6 consultas), iniciado desde las 16SDG donde se le administra
ácido fólico, sulfato ferroso y multivitamínico; se realizó 1 ultrasonido pélvico a las 28SDG reportado
normal y curso con un embarazo normoevolutivo. Llegando a las 34SDG cursó con trabajo de parto
de 12 horas de evolución y amniorrexis al momento del parto.
Se resuelve mediante parto eutócico donde se obtiene producto femenino único vivo, que llora y respira
inmediatamente al nacer, calificado con Apgar de 8/7, talla 47 cm y peso 2,800kg, sin presentar
complicaciones inmediatas. Se mantuvo en observación por prematurez, siendo dada de alta en su
segundo día de vida extrauterina.
Fue alimentada al seno materno durante los 3 primeros meses, se complementa con leche
maternizada (NAN 1) en la primera semana de vida extrauterina hasta los 18 meses en donde se inicia
con el consumo de leche de vaca.
Ablactación a los 6 meses con papilla de fruta y verdura. Se le administran alimentos alergénicos a los
7 meses iniciando con fresa y huevo. Se introdujo a la dieta familiar a los 4 años.
Desarrollo psicomotor: sonrisa social a los 2 meses, fijo la mirada a los 4 meses , seguimiento de
objetos 2 meses, sostén cefálico a los 4 meses, pinza gruesa a los 7 meses, se sentó con ayuda a los
5 meses, paso de objeto de una mano a otra a los 7 meses, se rodó sobre su propio eje a los 7 meses,
sedestación 12 meses, No gateo, pinza fina a los 9 meses , bipedestación a los 9 meses, camino con
ayuda a los 11meses, camino solo a los 18 meses y control de esfínteres (anal y vesical) a los 18
meses.
Desarrollo del lenguaje: emitió sonidos buturales a los 5 meses, pronuncio monosílabo a los 8 meses,
Bisílabos o palabras a los 10 meses, sostuvo una conversación completa a los 24 meses.
Dentición primaria a los 7 meses y dentición secundaria a los 5 años. Esquema de vacunación
completo para la edad (no muestra cartilla de vacunación).
Vivienda: Refiere permanecer a sustrato socioeconómico medio bajo. Habita en medio urbano en casa
prestada construida de materiales perdurables; cuenta con 13 cuartos distribuidos en 2 pisos y 1 patio
(8 recamaras, 2 salas, 2 cocinas, 1 baño), habitaciones con adecuada iluminación y ventilación, cuenta
con todos los servicios intradomiciliarios (agua, luz, drenaje, teléfono e internet) y extradomiciliarios (
luz pública, pavimentación con alcantarillado, drenaje profundo, seguridad pública y camión recolector
de basura); refiere que la basura se recolecta en bolsas y cubetas en el patio y el camión recolector
de basura pasas 3 veces a la semana. La casa en la que habita está a 50 metros de un rio de aguas
negras y a 80 metros de una fábrica de construcción de muebles de acero. Habita con 11 personas y
duerme en una cama con su abuela materna; la habitación en la que duerme cuenta con peluches,
muñecos, 2 closets y 1 silla de ruedas. Convive con un perro y tiene contacto con plantas (rosas,
jacaranda, geranios). El aseo general de la casa es diario, con cambio de ropa de cama cada 8 días y
lavado de cortinas cada mes.
Hábitos higiénicos: Baño diario con cambio de ropa interior y exterior. Cepillado dental 3 veces al día
donde solo utiliza pasta, lavado de manos cada vez que va al baño y antes de cada alimento, corte de
cabello cada 6 meses, corte de uñas de manos cada 8 días y corte de uñas de pies cada 15 días.
Alimentación: Come 5 veces al día, 3 comidas y 2 colaciones. Come en comedor donde es
acompañada de abuela, hermano, prima, tía y tío, y quien prepara los alimentos es la abuela materna.
Cumple con 4 leyes de la alimentación (suficiente, variedad, armonía y pureza). La distribución de la
dieta semanal se compone de : pollo 4/7, carne 4/7, pescado 1/15, lácteos 1/7, cereales 3/7, frutas y
verduras 7/7, tortillas 7/7 ( 2 piezas por día), pan 7/7 ( 1 pieza por día), leche 7/7 ( 1 vaso diario de 250
ml), refresco 7/7 (500ml al día), jugos 2/7( jugo de néctar 250 ml) agua 7/7 (2 litros diario), Comida
chatarra 2/15 (frituras en bolsa) , golosinas 7/7
Actividades escolares y extraescolares: Acude en 4to año de educación primaria en el turno
matutino, con mal rendimiento escolar (7 de promedio) a causa de que sufría bullying y es cambiada
de escuela. Niega actividades deportivas, culturales, artísticas y recreativas, solo refiere mirar la
televisión por 2 horas diarias, uso de celular diario por 3 horas y actividad física de 5 horas diarias
cuando juega con su hermano y primos.
Ciclo circadiano: Duerme aproximadamente 12 horas, distribuidas de 9 pm a 7 am de manera
continua y reparadora y una siesta de 3 pm a 5pm. Niega trastornos del sueño.
Entorno familiar: Tiene una familia extensa, disfuncional. La manutención es llevada a cabo por la
madre y el padrastro, su cuidador es la madre por la mañana y la abuela materna por las tardes y
quien pone límites y da afecto es la madre y abuela materna.
  ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

Niega enfermedades exantemáticas propias de la infancia (varicela, sarampión, parotiditis y rubeola)

Niega alérgicos, traumáticos y transfusionales
Pie equino varo derecho de nacimiento en el cual se colocó férula con el método de ponseti desde el
primer mes hasta los 18 meses de edad, seguida de dos cirugías de corrección, la primera a los 2
años de edad ( marzo 2010) y la segunda a los 5 años de edad (enero 2013), todas sin complicaciones.
Cardiopatía congénita acianogena tipo estenosis subvalvular aortica con aorta bivalva diagnosticada
a los 3 meses de edad en tratamiento con espironolactona 25 mg 1 cada 12 horas y catopril 25 mg ½
tableta cada 12 horas.
Trastorno de déficit de atención sin hiperactividad y trastorno del aprendizaje con dislexia
diagnosticados hace 2 meses y tratamiento solo por un mes con metilfenidato 10mg 1 tableta cada 8
horas.
Grupo 0 RH +

 PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenino de 9 años 3 meses de edad portadora de estenosis subvalvular aortica con aorta
bivalva diagnosticada a los 3 meses de edad. Inicia padecimiento al mes de edad con infección de
vías respiratorias superiores motivo por el cual acude con facultativo particular quien de manera fortuita
a la exploración encuentra soplo cardiaco, por lo que aconseja a la madre acuda a su UMF, donde a
su vez se corrobora la presencia de soplo y es enviada a su HGZ correspondiente donde deciden su
envió a la consulta externa del servicio de cardiopediatría de CMN La Raza. A los 3 meses de edad
(enero 2009), acude a la consulta de primera vez de cardiopediatría donde mediante ecocardiograma
y EKG diagnostican cardiopatía congénita acianogena tipo estenosis subvalvular aortica con aorta
bivalva, indicándole tratamiento con digoxina durante los primeros 2 años y se mantuvo en vigilancia
con citas semestrales. Durante el periodo de los 2 a 5 años pierde derechohabiencia y debido a que
se encontraba asintomática la madre decide suspenderle de manera voluntaria el tratamiento. A la
edad de 5 años (octubre 2013) retoma la atención medica en la consulta externa de cardiopediatria,
donde realizan nuevo ecocardiograma y reportan que las presiones del ventrículo izquierdo están
aumentadas por lo cual inician tratamiento con captopril 25mg ½ tableta cada 12 hrs y se mantuvo en
vigilancia con citas semestrales. En febrero 2017 durante la consulta externa de cardiopediatria
realizan nuevo ecocardiograma y le informan a la madre que las presiones del ventrículo izquierdo
siguen en aumento, motivo por el cual consideran es momento de realizar cirugía e iniciar
espironolactona 25 mg 1 tableta cada 12 horasa y es citada el 8 de enero del 2018 para ser
hospitalizada. Cabe señalar que la paciente no refiere sintomatología alguna hasta el momento.

 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas generales: Interrogados y negados
Sistema musculo esquelético: Dolor en pie derecho. Resto interrogados y negado.
Esfera psiquiátrica: Déficit de atención y dislexia. Resto interrogados y negados.
Sistema cardiovascular: palpitaciones. Resto interrogados y negados.
Sistema nervioso: Interrogados y negados.
Sistema respiratorio: Interrogados y negados.
Sistema digestivo: Interrogados y negados.
Sistema urinario: Interrogados y negados.
Sistema genital: Interrogados y negados.
Sistema endocrino: Interrogados y negados.
Sistema tegumentario: Interrogados y negados.
Sistema hematopoyético: Interrogados y negados.
Órganos de los sentidos: Interrogados y negados.

 EXPLORACIÓN FÍSISICA
Somatometria:
Peso: 27,200 P: +25 Talla:132cm P: +50 IMC:15.61 P: +25

Signos Vitales:

TEMPERATURA: 36.5 °C FC 90 latidos por FR 22 latidos por T/A 80/55 mmHg

minuto minuto

Inspección General:
Paciente femenina de edad aparente menor a la cronológica, integra, despierta, consiente, despierta,
con actitud libremente escogida, de constitución delgada biotipo ectomórfico, sin facies característica,
orientada en las 3 esferas (tiempo, lugar y espacio), cooperadora a la exploración e interrogatorio,
tranquila, con aliño adecuado. .

Piel, mucosas y faneras:

Piel: Morena clara, con palidez de tegumentos +, seca, normotermica, turgencia adecuada, sin
alteraciones agregadas. Mucosas rosadas, con buen estado de hidratación, sin salida de secreciones;
Uñas de las manos cortas redondas bien delimitadas, rosadas, sin datos de onicomicosis; uñas de los
pies largas, redondas bien delimitadas, rosadas, sin datos de onicomicosis.
Cabeza:
Cráneo: Normocéfalo, integro, simétrico, relación cráneo-corporea adecuada, sin exostosis ni
edostosis, buen cierre de fontanelas. Piel cabelluda integra, de color semejante al resto de la piel,
seca, sin alteraciones. Cabello con adecuada implantación del cabello tipo ginecoide, seco, largo, de
color negro, sin alteraciones agregadas.
Cara: Ovalada, en proporción con el cuerpo y cráneo, sin alteraciones. Frente integra aguda, sin
alteraciones. Cejas simétricas, integras semipobladas, negras, sin lesiones aparentes. Ojos íntegros,
simétricos, pequeños, sin desviaciones aparentes. Globos oculares íntegros, motilidad adecuada, sin
alteraciones. Parpados íntegros, simétricos, con adecuada apertura y cierra que cubren todo el globo
ocular, sin alteraciones. Pestañas integras, escasas, negras, con adecuada implantación, sin
alteraciones. Conjuntivas hiperemicas (+), sin secreciones. Escleras blanquecinas sin alteraciones. Iris
redondos, simétricos de color café, sin lesiones. Pupilas simétricas normorreflexicas e isocoricas sin
alteraciones. Fondo de ojo no explorado. Nariz central, simétrica en relación con la cara, pequeña,
chata, mesorrina, sin alteraciones; narinas permeables, sin secreciones, ni alteraciones. Boca integra
chica, sin desviaciones aparentes, ni alteraciones. Labios simétricos, íntegros, finos, rosados, con
adecuada hidratación, sin alteraciones. Encías hiperémicas, hipertróficas; arcada dental con 21 piezas
dentales, 3 anodoncias y 4 caries; lengua integra, redonda, normoglosa, con superficie lisa, de bordes
regulares, frenillo lingual bien implantado; Paladar duro integro, simétrico, sin alteraciones; Paladar
blando integro, simétrico, liso, móvil, sin alteraciones; Úvula rosada, central, alargada, rosa y móvil,
reflejo nauseoso presente; pilares anteriores y posteriores sin alteraciones; Amígdalas sin hipertrofia
G-0, lisas, sin lesiones aparentes; Orofaringe hiperémica, sin lesiones, sin descarga retrofaríngea.
Pabellones auriculares íntegros, simétricos, con adecuada implantación; conductos auditivos
externos permeables, con presencia de cerumen; conductos auditivos internos no explorados.
Cuello:
Cilíndrico, largo, con movimientos de flexión y extensión, lateralización y rotación presentes sin
alteraciones; Tráquea central y desplazable; Tiroides no palpable; no hay presencia de adenomegalias
o masas; Pulsos yugulares y carotideos rítmicos, de tono y fuerza e intensidad adecuada, homócrotos
y sincrónicos al pulso radial.
Tórax:
Normolíneo, ambos hemitórax, simétricos, con respiración toraco-abdominal, con movimientos
respiratorios de amplexión y amplexación adecuados, sin alteraciones; frémito vocal con adecuada
conducción; Mamas integras, simétricas, pequeñas, de consistencia blanda, con pezones bien
conformados, Taner Mamario estadio I. Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire,
sin fenómenos agregado, murmullo vesicular presente, con sonido claro pulmonar. Área cardiaca se
observa choque de punta evidente, se palpa ápex en el 4to espacio intercostal pasando la línea medio
clavicular izquierda; ruidos cardiacos con presencia de soplo holosistólico en foco aórtico, grado III/VI
con irradiación a hueco supraesternal y carótida derecha, con sonido mate cardiaco presente.

Abdomen:
Plano, con cicatriz umbilical central sin secreciones, blando depresible, con reflejos abdomino-
cutáneos presentes, sin hiperbaralgesias, ni hiperestesias sin puntos dolorosos, ni presencia de
hepatomegalia ni esplenomegalia o masas palpables; perístalsis presente con 8 ruidos x minuto, con
sonido mate en el área hepática y timpánico en el resto del abdomen.

Geniales:
Femeninos acordes a la edad y sexo; con Taner vello púbico en Estadio I, con labios mayores que
cubren a los menores, sin presencia de secreciones provenientes de vagina. Ano y recto no
explorados.

Extremidades Superiores e Inferiores:

Extremidades superiores Íntegras, simétricas, de longitud proporcional al resto del cuerpo; con
movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción, pronación, supinación y rotación, presentes,
sin alteraciones. Extremidades inferiores, integras, simétricas, de longitud proporcional al resto del
cuerpo, con cicatriz en pie derecho de aproximadamente 10 cm del calcáneo a falanges; con
movimiento de flexión, extensión, abducción, pronación, supinación y rotación, presentes y sin
alteraciones. Articulaciones de extremidad superior con arcos de movilidad sin alteraciones;
extremidad inferior, pie derecho no es posible realizar abducción, el resto sin alteraciones. Masas
musculares de extremidades superiores e inferiores normótroficas, normotérmicas, con sensibilidad
conservada, con tono y fuerza muscular adecuada 5/5 según la escala de Daniel´s; Pulsos humeral,
cubital, radial, inguinal, poplíteo, tibial y pedio presentes, rítmicos, de tono, fuerza e intensidad
adecuada, homócrotos y sincrónicos entre sí; llenado capilar a los 2 segundos; Reflejos
osteotendinosos presentes.

Columna vertebral:
Central, con curvaturas fisiológicas presentes, con movimientos de flexión, extensión, lateralización y
rotación presentes, y sin alteraciones; con apófisis espinosas alineadas con los cuerpos vertebrales;
espacios intervertebrales respetados, no dolorosas a la digitopresión.

 DIAGNOSTICOS O PROBLEMAS CLINICOS.

Diagnósticos de ingreso.
1. Cardiopatía congénita acianogena tipo estenosis subvalvular aortica con aorta bivalva
2. Post operada de pie equino varo (en corrección)
3. Trastorno de déficit de atención sin hiperactividad y trastorno del aprendizaje con dislexia
Diagnósticos actuales.
1. Cardiopatía congénita acianogena tipo estenosis subvalvular aortica con aorta bivalva
2. Cardiomegalia ( ventrículo izquierdo)
3. Post operada de extirpación quirúrgica del anillo fibromuscular con miectomía a través del
orificio aórtico
4. Trastorno de déficit de atención sin hiperactividad y trastorno de aprendizaje con dislexia.
5. Bajo peso para la edad y talla.

Pirámide diagnostica
1. Diagnóstico definitivo: Cardiopatia gongenita acianogena tipo estenosis subvalvular aortica con
aorta bivalva.
2. Diagnóstico diferencial: estenosis aortica valvular y supravalvular y estenosis mitral.
3. Diagnostico etiológico: Multifactorial (herencia y anomalías morfológicas)
4. Diagnostico fisiopatológico: flujos anormales, por ende el estrés mecánico producido
desencadenará una proliferación anormal de tejido.
5. Diagnostico anatómico: Ventrículo izquierdo, válvula aortica.

 ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Estudios realizados el día 9 de enero del 2018

Química sanguínea Tiempo de Coagulación Biometría hemática
Glucosa 104.0 mg/dl Tiempo de protrombina 12.9 Leucocitos 11.9 K/uL
seg
Creatinina 0.23 mg/dl Actividad TP 80% Neutrófilos # 5.23 K/uL
Sodio 140.00 mmol/L INR 1.3 Neutrófilos totales % 40.1%
Potasio 6.19 mmol/L TTPa 34.8seg Linfocitos # 4.23 K/uL
Cloro 108.50 mmol/L Linfocitos totales % 40%
Monocitos # 0.57 K/uL
Monocitos totales % 4.8%
Eosinófilos # 0.36 K/uL
Eosinófilos totales% 3.0%
Basófilos# 0.04 K/uL
Basófilos totales % 0.3%
Concentración de eritrocitos 3.94 M/uL
Hemoglobina 10.5g/dl*
Hematocrito 31.3%*
VCM 79.4fl
HCM 26.6 pg
CMHC 33.5 g/Dl
Ancho de distribución eritrocitaria- SD
39.80
Ancho de distribución eritrocitaria- CV
14.50%*
Plaquetas 431 K/uL
Volumen plaquetario medio 11.20 fl
Radiografía de tórax día 9 de enero del 2018

Tórax postero anterior, cardiomegalia grado III e hipertensión veno capilar en campos pulmonares.

Ecocardiograma día 10 de enero del 2018

Estenosis subvalvular, por anillo de 5 mm, con gradiente máximo de 54mmHg y aorta bivalva.

 TRATAMIENTO

Dieta 1600 kcal

Medidas generales:
Signos vitales por turno
Cuidados generales de enfermería
Posición semifowler
Uso de barandales en alto
Medicamentos:
Espironolactona 25mg 1 tableta cada 8 horas

 ESTADO DE SALUD

Delicado

 PRONOSTICO

Favorable para la vida y la función.

 EVOLUCIÓN

Paciente femenino de 9 años 3 meses de edad que ingresa al servicio de cardiopediatría el día 8 de
enero del 2018 para realizar cirugía cardiaca. El día 9 de enero se realiza química sanguínea donde
se encuentra en límites normales, biometría hemática con hemoglobina y hematocrito dentro de límites
bajos y ancho de distribución eritrocitaria aumentada por .5% por lo cual no cumple valores para
anemia; pruebas de coagulación dentro de límites normales y radiografía de tórax PA donde se
observa pliegue axilar anterior, posterior y axila, horizontalización de arcos costales, índice
cardiotorácico de .6, con lo que se hace diagnóstico de cardiomegalia, campos pulmonares
hipertensión veno capilar. Se realiza un ecocardiograma el día 10 de enero, el cual reporto estenosis
aortica subvalvular, por anillo de 5 mm, con gradiente máximo de 54mmHg y aorta bivalva.
Se mantiene en el servicio de cardiopediatría por 11 días totalmente asintomática, solo en espera de
fecha quirúrgica. El día 17 de enero le realizan extirpación quirúrgica del anillo fibromuscular con
miectomía a través del orificio aórtico sin complicaciones, por lo que se mantiene en observación en
terapia intensiva.