KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
JL. Majapahit No. 140 Semarang, Telp: (024) 6716273

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/40/XII/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 26
Desember 2017 Nomor : R/50/XII/2017/RESKRIM yang ditandatangani oleh Budi Santosa,S.H,
S.I.K pangkat AIPDA, NRP 89091798, maka dengan ini saya, dr.Andhita,Sp.KF sebagai dokter
yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Bidang Dokkes Polda Jateng
menerangkan bahwa pada tanggal 27 Desember 2017 pukul 11.00 WIB, di Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di
atas bernama Dina, umur 22 tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan sebelum meninggal
mahasiswi, alamat Jalan Kapas Raya No.4 Genuk Indah, Semarang. Diduga meninggal dunia
akibat tenggelam--------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut :------------------------------------------------------------------------------------------------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :-------------------------

1. Identitas Umur Jenazah:-------------------------------------------------------------------------------

a. Jenis kelamin : perempuan------------------------------------------------------------------------------

b. Umur : antara dua puluh sampai dua puluh lima tahun--------------------------------------
c. Panjang badan : seratus lima puluh tujuh sentimeter
d. Berat badan: empat puluh enam kilogram -----------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang----------------------------------------------------------------------------
 f. Ciri rambut : bergelombang, pendek sebahu, warna hitam ----------------------------------------
g. Keadaan gizi : kesan cukup----------------------------------------------------------------------------
3. Identitas Khusus Jenazah : ------------------------------------------------------------------------------

a. Penutup jenazah : Jenazah ditutup sebuah kain berwarna putih, bahan katun, dengan ukuran
kain panjang seratus delapan puluh lima sentimeter dan lebar tujuh puluh lima sentimeter.
b. Tato : tidak terdapat tato pada jenazah----------------------------------------------------------------
c. Jaringan parut : tidak terdapat jaringan parut --------------------------------------------------------
d. Pakaian dan aksesoris : ---------------------------------------------------------------------------------
- Sebuah kaos berkerah lengan pendek warna krem dengan bahan katun merk “POLO
RALPH” ukuran S dalam kondisi basah------------------------------------------
- Sebuah celana panjang bahan kain berwarna hitam dengan dua kantung di bagian
depan tanpa isi dan dua kantung bagian belakang tanpa isi dengan merk “THE
EXECUTIVE” dengan ukuran dua puluh tujuh dalam kondisi basah-------------------
- sebuah bra berwarna coklat bahan katun ukuran tiga puluh empat B dengan merk
“WACOAL” dalam kondisi basah------------------------------------------------------------
- sebuah celana dalam berwarna biru muda bahan katun ukuran M dengan merk
“WACOAL” dalam kondisi basah------------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :-------

Kaku mayat : terdapat pada mata, rahang, anggota gerak atas, anggota gerak bawah dapat
dilawan-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lingkar penuaan : Tidak ada ------------------------------------------------------------------------------

Lebam mayat : lebam mayat terlihat merah gelap terdapat pada tengkuk, punggung, pinggang,
bokong, anggota gerak bawah tidak hilang dengan penekanan---------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR-----------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh ...............................................................................

- Kepala : ...................................................................................................
 Daerah berambut : terdapat sebuah luka memar di kepala sisi kanan ujung
pertama terletak empat sentimeter dari lubang telinga kanan sepuluh sentimeter
 dari garis tengah tubuh, ujung kedua sembilan sentimeter dari lubang telinga
kanan sebelas sentimeter dari garis tengah tubuh, bentuk tidak teratur dengan
ukuran panjang enam koma lima sentimeter lebar lima sentimeter batas tidak
tegas kulit berwarna merah kebiruan---------------------------------------------------
 Wajah : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------------------------
- Leher : tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------------------
- Bahu :
- Kanan :tidak ada tanda kekerasan………………………………………..
- Kiri : tidak ada tanda kekerasan..................................................................
- Dada :tidak terdapat tanda kekerasan.
- Punggung : tidak ada tanda kekerasan ....................................................
- Perut :tidak ada tanda kekerasan……………………………………..
- Bokong : tidak ada tanda kekerasan.......................................................
Kanan : tidak ada tanda kekerasan ..........................................................
Kiri : tidak ada tanda kekerasan ..............................................................
- Dubur tidak ada tanda kekerasan ...........................................................
Lingkaran dubur : tidak ada tanda kekerasan .........................................
- Anggota gerak .........................................................................................
Anggota gerak atas : ...............................................................................
Kanan : terdapat kulit yang menyerupai kulit angsa, kulit telapak tangan basah dan
keriput-------------------------------------------------------------------------------------------
Kiri : terdapat kulit yang menyerupai kulit angsa, kulit telapak tangan basah dan
keriput-------------------------------------------------------------------------------------------
Anggota gerak bawah-------------------------------------------------------------------------
Kanan : terdapat kulit yang menyerupai kulit angsa, kulit telapak kaki basah dan
keriput ------------------------------------------------------------------------------------------
Kiri : terdapat kulit yang menyerupai kulit angsa, kulit telapak kaki basah dan
keriput ------------------------------------------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu .................................................................................

a. Mata : .......................................................................................................
 alis mata : berwarna hitam .........................................................................
bulu mata : berwarna hitam .......................................................................
kelopak mata :tidak terdapat tanda kekerasan ...........................................
selaput kelopak mata : tampak pucat dan terdapat bintik perdarahan .......
selaput bening mata: terdapat pelebaran pembuluh darah dan terdapat bintik
perdarahan-------------------------------------------------------------------------
selaput biji mata : jernih ............................................................................
manik mata : mata kanan dan kiri sama besar ...........................................
pelangi mata : warna cokelat .....................................................................

b. Hidung : tidak ada tanda tanda kekerasan ................................................

bentuk hidung : tidak ada tanda kekerasan ................................................

permukaan kulit hidung : tidak ada tanda kekerasan .................................
lubang hidung : Terdapat buih halus .........................................................

c. Telinga
bentuk telinga : tidak ada tanda kekerasan ................................................
permukaan kulit telinga : tidak ada tanda kekerasan .................................
lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan ................................................

d. Mulut .......................................................................................................
bibir atas : tidak ada tanda kekerasan ........................................................
bibir bawah : tidak ada tanda kekerasan ....................................................
selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan .......................................
lidah : tidak ada tanda kekerasan ...............................................................
gigi geligi : tidak ada tanda kekerasan
- Rahang atas: lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan kiri sudah
tumbuh.........................................
- Rahang bawah: lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan kiri sudah tumbuh
langit-langit mulut: tidak ada kelainan ......................................................
e. Alat Kelamin: ..........................................................................................
 rambut kelamin: warna hitam, tumbuh merata ..........................................
bibir kemaluan besar : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------
bibir kemaluan kecil : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------

3. Tulang-tulang ...............................................................................................

a. Tulang tengkorak: terdapat retak pada tulang tengkorak sebelah kanan lima
sentimenter dari lubang telinga kanan dengan panjang retakan empat sentimeter --
---------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang: tidak ada kelainan.....................................................
c. Tulang dada: tidak ada kelainan ...........................................................
d. Tulang punggung: tidak ada kelainan ...................................................
e. Tulang panggul: tidak ada kelainan ......................................................
f. Tulang anggota gerak: tidak ada kelainan ............................................

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM--------------------------

1. Rongga kepala .................................................................................................

a. Terdapat resapan darah diantara selaput otak sebelah kanan dengan ukuran
panjang lima koma lima sentimeter dan lebar tiga koma lima sentimeter--------
b. Pada permukaan otak tampak pembuluh darah otak melebar dan didapatkan
bintik perdarahan-------------------------------------------------------------------------
c. Otak besar perabaan lunak, ukuran panjang tujuh belas sentimter, lebar lima
belas koma lima sentimeter, tinggi lima koma lima sentimeter. Berat seribu
dua ratus sembilan puluh gram. Pada saat pengirisan darah mengalir warna
merah kehitaman dan encer-------------------------------------------------------------
d. Otak kecil perabaan lunak ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar enam
sentimter, tinggi tiga sentimeter. Berat seratus gram. Pada irisan penampang
tidak terdapat kelainan-------------------------------------------------------------------
e. Batang otak ukuran panjang tujuh koma lima sentimeter, lebar empat
sentimeter, tinggi dua koma delapan sentimeter, berat tiga puluh gram, Pada
saat pengirisan darah mengalir warna merah kehitaman dan encer----------------

2. Leher bagian dalam ....................................................................................... .

 a. lidah : permukaan rata, kemerahan .........................................................
b. selaput lendir kerongkongan : tidak ada kelainan ...................................
c. selaput lebdir tenggorokan : terdapat buih halus
d. tenggorokan : tidak ada kelainan.............................................................
e. kerongkongan : tidak ada kelainan ..........................................................

3. Rongga dada ...................................................................................................

a. Kulit bagian dalam : tidak ada kelainan……………………………………

b. Dinding rongga dada :tidak ada tanda kelainan …………………………………
c. Rongga dada : tidak ada kelainan …………………………………………..
d. Jantung : .......................................................................................................
 Selaput kandung jantung :tidak ada kelainan………............................
 Warna coklat kehitaman perabaan kenyal ukuran panjang tiga belas sentimeter
lebar delapan sentimeter tinggi enam sentimeter berat tiga ratus tujuh puluh gram.
 Jantung bagian kanan : katup antara serambi dan bilik kanan terdiri dari tiga
katup, ukuran lingkar katup antara serambi kanan dan bilik kanan dua belas
sentimeter, tebal otot jantung kanan lima sentimeter. Katup pembuluh nadi parut
terdiri dari tiga katup,ukuran lingkar katup pembuluh nadi paru lima koma lima
sentimeter----------------------------------------------------------------------------------
 Jantung bagian kiri : katup antara serambi dan bilik kiri terdiri dari dua katup,
ukuran lingkar katup serambi bilik kiri sepuluh sentimeter, tebal otot jantung kiri
satu sentimeter, Katup pembuluh nadi utama terdiri dari tiga katup, ukuran lingkar
katup tujuh koma lima sentimeter---------------------------------------------------
e. Paru-paru : ...................................................................................................
 Selaput pembungkus paru : berwarna kemerahan dan terdapat bintik perdarahan
 Paru kanan : terdiri dari tiga baga, warna pucat, perabaan seperti spons,
berukuran panjang dua puluh tiga sentimeter lebar sepuluh sentimeter tinggi enam
sentimeter, berat enam ratus lima puluh gram pada pengirisan terlihat buih dan
darah merah gelap dan encer…………………………………….
 Paru kiri : terdiri dari dua baga, warna pucat, berukuran panjang dua puluh dua
 sentimeter lebar delapan koma lima sentimeter tinggi lima koma dua sentimeter
,berat enam ratus gram saat pengirisan terlihat buih dan darah warna merah gelap
dan encer---
4. Rongga perut ..................................................................................................
a) Lambung: warna pucat perabaan kenyal, permukaan licin, ukuran panjang tiga
puluh sentimeter berat dua ribu seratus gram, isi cairan berwarna bening pada
saat pengirisan lambung tidak terdapat kelainan--------------------------------------
b) Limpa : warna merah gelap perabaan kenyal permukaan licin ukuran panjang
dua belas sentimeter lebar tujuh sentimeter dan tinggi tiga sentimeter dengan
berat sembilan puluh tiga gram setelah dilakukan pengirisan terdapat darah
warna merah gelap dan encer------------------------------------------------------------
c) Hati : warna merah gelap permukaan licin, perabaan kenyal, ukuran panjang
dua puluh sentimerter, lebar lima belas sentimeter, dan tinggi tujuh sentimeter,
setelah dilakukan pengirisan terdapat darah warna merah gelap dan encer-------
d) Ginjal kanan : warna merah gelap, perabaan kenyal, permukaan licin, ukuran
panjang sebelas koma lima sentimeter, lebar enam sentimeter, dan tinggi satu
koma lima sentimeter, Berat seratus sepuluh gram pada pengirisan tidak
adakelainan---------------------------------------------------------------------------------
e) Ginjal kiri: warna merah gelap perabaan kenyal permukaan licin ukuran
panjang sebelas sentimeter, lebar enam koma dua sentimeter, dan tinggi satu
koma dua sentimeter, Berat seratus dua belas gram pada pengirisan tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------------------------------

5. Rongga panggul------------------------------------------------------------------------------------
a) kandung kemih tidak tampak kelainan dengan ukuran enam sentimeter lebar
delapan koma lima sentimeter dengan volume lima puluh milimeter--------------

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG--------------------------------------------------

- Tes golongan darah : B
- Tes kimia darah : NaCl jantung kanan lebih tinggi dari jantung kiri
- Tes Asal Air terdapat diatome yang sama dengan diatome air tempat ditemukannya jenazah
 - Diatome : terdapat empat diatom pada jaringan paru
- Histopatologi :
Paru : perdarahan intraalveolar, hiperinflasi duktus, kolapsnya alveolus, edema
interstisial, konstriksi bronkiolus.
Otak : Vasodilatasi arteri, edema endotel, oklusi lumen vaskuler, peningkatan
eosinofilia dalam sitoplasma, piknosis nuclear, dan karioreksis

KESIMPULAN-------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan jenazah tersebut maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah seorang perempuan, umur antara dua puluh sampai dua puluh
lima tahun, kesan gizi cukup, golongan darah B. Dari pemeriksaan didapatkan luka akibat
kekerasan tumpul berupa luka memar di kepala sebelah kanan. Didapatkan tanda-tanda
kontak lama dengan air, tanda-tanda tenggelam pada air tawar dan tanda-tanda mati lemas.
Sebab kematian adalah mati lemas akibat tenggelam--------------------------------------------------

PENUTUP--------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah keterangan tertulis itu saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter ..................................................

Semarang, 27 Desember 2017

Dokter yang memeriksa

dr. Andhita, Sp. KF.