República Bolivariana De Venezuela

Ministerio Del Poder Popular Para La Educación Universitaria Ciencia Y Tec.

Universidad Nacional Experimental De Los Llanos Centrales “Rómulo Gallegos”
Área De Ciencias De La Salud - Programa De Medicina
Coordinación De Servicio Comunitario Salud

ACTA DE COMPROMISO DE TUTOR ACADÉMICO

Yo: ___________________________________, titular de la Cédula de identidad N°;

_________________, residenciado en la ciudad de: _____________________, acepto la Tutoría
Académica de Servicio Comunitario de éste grupo a quien me suscribo, como asesor en cuanto a las
actividades por desempeñar y proveer todo el apoyo necesario en cuanto a mis conocimientos y
habilidades puedan ser de provecho al equipo en pro de la comunidad beneficiaria. Manifestando éste
acuerdo,

Tutor Académico
(Firma y Sello)

DATOS DEL TUTOR ACADÉMICO

Nombres y Apellidos:
Teléfono: Correo:
Ciudad de residencia: Estado:
Instrucción académica:
Comunidad/Institución donde trabaja:
Nombre del Proyecto que asiste:
Comunidad y/o Institución donde se desarrolló el Proyecto:
Parroquia: Municipio: Estado:
Nº Estudiantes que Iniciaron allí el Cumplimiento del Servicio Comunitario:
Nº Estudiantes que Culminaron allí el Cumplimiento del Servicio Comunitario:
Fecha de Inicio del Cumplimiento de Servicio Comunitario:
Fecha de Culminación del Cumplimiento de Servicio Comunitario:
Nº Total de Beneficiarios(as) del Proyecto Desarrollado:
Nombre y Apellido del(a) Tutor(a) Comunitario(a):
Nombre y Apellido del Delegado de Grupo asistido: