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DATOS DE FILIACION
Nombre: José Martínez López HC: 1316581
Edad (r): 28
Género: Masculino
Raza/Grupo Étnico: Mestizo
#de hijos: 2
Estado civil: Unión libre
Religión: Católica
Profesión: Comerciante
Ocupación Actual: empleado en distribuidora de medicina
Lugar de procedencia: Guayaquil
Lugar de Residencia: Guayaquil
Fecha Ingreso: 28/12/2017
MOTIVO DE CONSULTA
Fractura de pierna izquierda por accidente de transito
ALERGIAS:
Alimenticias: camarón
Farmacológicas: No refiere
Ambientales: polvo
Químicas: No refiere
ENCUESTA SOCIAL:
Tipo de vivienda: Cemento
No. de habitantes: 4
Servicios básicos: Agua potable: SI Electricidad: SI Alcantarillado: SI
Recolección de basura: SI
HÁBITOS
TIPO DE ALIMENTACION: Normo calórica. CAFÉ: NO TÉ: No
ALCOHOL: NO TABACO: NO
DROGAS: NO ACTIVIDAD FISICA: leve
Signos vitales
Frecuencia cardiaca: 86 Tensión arterial: 120/80
Temperatura axilar: 35.7grados centígrados Frecuencia respiratoria: 16
Saturación de oxigeno: 99
EXAMEN FISICO REGIONAL
CABEZA:
o Forma: Normocéfalo
o Cabello: buena implantación
o Cejas: Buena implantación.
o Anomalías: Nada que llame la atención
Ojos
o Tamaño: normales
o Forma: Grandes
o Simetría: Simétricos
o Reflejos:
Fotomotor: No valorables
Consensual: No valorables
Acomodación: No valorables
Nariz
o Forma: clásica
o Tamaño: grande
o Buena implantación
o Secreciones: No presentaba
Orejas
o Tamaño: grandes
o Buena Implantación
o Simétricos
o Anomalías: No presentaba
Boca Cerrada
o Tamaño: Mediana
o Labios: Finos, rojos.
Boca Abierta
o Dientes: no valorable
o Encías: no valorable
o Lengua:
Tamaño: no valorable
Color: no valorable
o Surcos: No evidentes
o Paladar Duro: no valorable
o Paladar Blando: no valorable
o Úvula:
Tamaño: no valorable
Color: no valorable
Forma: no valorable
o Faringe: No Apreciable
o Amígdalas: No apreciables
CUELLO:
Tamaño: Mediano
Color de piel: Trigueño
Simétrico, sin presencia de lesiones o adenomegalias. Presenta latido carotideo. No se
observa tiraje e ingurgitación yugular.
TÓRAX:
Color de piel: Trigueña
Simétrico.
ABDOMEN:
Color de piel: Trigueño
Globuloso.
EXTREMIDADES SUPERIORES:
Simétricas
Color de piel: Trigueño
Tamaño: Medianos
EXTREMIDADES INFERIORES:
Simétricas
Color de piel: Trigueño
Tamaño: Medianos.
Cicatrices en ambos miembros
APARATO AFECTO
LOCOMOTOR
Examen funcional:
Examen físico:
Pie plano: No
postura y actitud: No valoradas ya que el paciente no se puede poner de pie
Tofos gotosos: No