(Rino)sinusitis fúngica

OSCAR MALPARTIDA TABUCHI

MR2 INFECTOLOGÍA
HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA

SEPTIEMBRE 2015
 Contenido

 El problema: clasificación, nomenclatura.

 Clasificación RSF: Invasiva vs no invasiva
 Diagnóstico: histopatológico,
microbiológico
 Tratamiento: terapia inicial y manejo
quirúrgico
 Problema

 Rinosinusitis fúngica abarca un espectro de

enfermedad: desde meramente irritativa a
rápidamente fatal
 Es importante diferenciar rinosinusitis fúngica
invasiva vs no invasiva
 Implica diferencias en el tratamiento y pronóstico de
estos pacientes
Primer intento de clasificación
deShazo RD, Chapin K, Swain RE. Fungal sinusitis. N Engl J Med 1997; 337:254.
 Clasificación
Histopatológica: Basado en la invasión de la mucosa

 Invasiva
 RSF invasiva aguda (fulminante)

 RSF granulomatosa invasiva

 RSF invasiva crónica

 No invasiva
 Infestación fúngica saprofítica

 Bola fúngica

 RSF eosinofílica
 Rinosinusitis fúngica alérgica

Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al.

Fungal rhinosinusitis: a categorization and
definitional schema addressing current
controversies. Laryngoscope 2009; 119:1809.
 Clasificación según evolución
Aguda vs crónica

Aguda Crónica

Histopatología Neutrófilos Eosinófilos

Tiempo < 4 semanas >12 semanas

 Entre 4-12 semanas subaguda

 RSF invasiva
1) RSF invasiva aguda (fulminante)

 Tiempo <4 semanas

 Predomina invasión vascular en inmunocomprometidos
 Histopatologíainvasión de vasos sanguíneos, puede incluir a
arterias carótidas y senos cavernosos,
 vasculitis /trombosis, hemorragia, infarto tisular e infiltrados neutrofílicos agudos

 También llamada RSF necrotizante aguda ya que se puede observar

una reacción necrotizante patológica con mínima inflamación y
abundantes hongos en el tejido necrótico

Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Fungal rhinosinusitis: a categorization and definitional schema
addressing current controversies. Laryngoscope 2009; 119:1809.
 RSF invasiva
1) RSF invasiva aguda (fulminante)

 FR: severa disfunción de neutrófilos o

neutropenia , DM no controlada,
hemocromatosis o, QT y trasplantados
 Rara vez en inmunocompetentes aparentes
 Aspergillus y Zigomicetos son los agentes
etiológicos principales

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 2) RSF granulomatosa invasiva crónica

 Evolución >12 semanas

 Masa en mejilla, órbita, nariz, SPN en
inmunocompetente
 La proptosis es un signo prominente
 Histopatológicamente: respuesta granulomatosa con
fibrosis, granulomas no caseificantes con células cuerpo
extraño o Langhans
 Hifas usualmente escasas . Principalmente asociado A.
Flavus
 La presencia de anticuerpos precipitantes se correlaciona
con actividad de la enfermedad
 Sudan, Pakistan, Arabia Saudita

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Precipitinas de Aspergillus sp.
 3) RSF invasiva crónica

 Evolución >12 semanas

 Proceso lentamente destructivo compromiso : senos
etmoidales y esfenoidales
 Histopatológicamente acumulaciones densas de hifas,
invasión vascular ocasional y reacción inflamatoria poco
densa comprometiendo estructuras locales
 SIDA, DM, uso de corticosteroides
 Cultivos positivos en >50%, A. fumigatus es el agente
aislado más común, otros hongos hialinos
Pseudallescheria boydii-Scedosporium apiospermum
(Hongos dermatiáceos: Bipolaris, Curvularia, Alternaria
Sp)

Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Fungal rhinosinusitis: a categorization and definitional schema
addressing current controversies. Laryngoscope 2009; 119:1809.
 RSF NO INVASIVA
1. Colonización fúngica

 Anormalidades anatómicas de los senos paranasales que

impidan drenaje, como pólipos nasales o estados
inflamatorios crónicos predisponen a colonización
fúngica.
 Injuria de la mucosa acumulación de moco y
colonización fúngica
 Generalmente no relevancia clínica
 Aspergillus colonizador más común
 Generalmente en la rinosinusitis crónica la microbioma
no incluye hongos
 Subconjunto de pacientes: Pólipos y/o usuarios recientes de
antibacterianos pueden tener hongos

Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Fungal rhinosinusitis: a categorization and definitional schema
addressing current controversies. Laryngoscope 2009; 119:1809.
Boase S, Foreman A, Cleland E, et al. The microbiome of chronic rhinosinusitis:
culture, molecular diagnostics and biofilm detection. BMC Infect Dis 2013; 13:210.
 1. Colonización fúngica
1.1 Bola fúngica

 Colección densa de hifas en una cavidad obstruida

 Síntomas de rinusinusitis crónica
 Generalmente una sola cavidad
 Tratamiento:
 quirúrgico para resolver la obstrucción

 Extraer bola fúngica

 No hay beneficio en antifúngicos o corticoides

Nicolai P, Lombardi D, Tomenzoli D, et al. Fungus ball of the paranasal sinuses: experience in
160 patients treated with endoscopic surgery. Laryngoscope 2009; 119:2275.
 RSF no invasiva
2. RSF Eosinofílica

 Presencia de mucina eosinofílica

 Presencia de hifas, ácidos nucleicos o antígenos
fúngicos
 Elevación de IgE-Eosinofilia
 Apariencia de cottage cheese o queso cuajado en
cirugía
 Tratamiento:
 Drenaje

Nicolai P, Lombardi D, Tomenzoli D, et al. Fungus ball of the paranasal sinuses: experience in
160 patients treated with endoscopic surgery. Laryngoscope 2009; 119:2275.
 RSF invasiva
Diagnóstico

 CT-MRI: sospecha, no es específico

 Biopsia:
 Histopatológico+Cultivo
 Corte por congelación es útil
 Cultivos usualmente son positivos
 Importante diferenciar Aspergillus de Mucorales y de hongos
dermatiáceos

Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Fungal rhinosinusitis: a categorization and definitional schema
addressing current controversies. Laryngoscope 2009; 119:1809.
Ghadiali MT, Deckard NA, Farooq U, et al. Frozen-section biopsy analysis for acute
invasive fungal rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136:714.
Ghadiali MT, Deckard NA, Farooq U, et al. Frozen-section biopsy analysis for acute
invasive fungal rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136:714.
Süslü AE, Oğretmenoğlu O, Süslü N, et al. Acute invasive fungal
rhinosinusitis: our experience with 19 patients. Eur Arch
Otorhinolaryngol 2009; 266:77.
Süslü AE, Oğretmenoğlu O, Süslü N, et al. Acute invasive fungal
rhinosinusitis: our experience with 19 patients. Eur Arch
Otorhinolaryngol 2009; 266:77.
 Tratamiento

 Difícil de tratar la mayoría inmunocomprometidos

 Supervivencia es pobre (60%)
 Peor pronóstico asociado a compromiso intracraneal
y compromiso de pares craneales
 Tratamiento debe ser pronto y agresivo

Monroe MM, McLean M, Sautter N, et al. Invasive fungal

rhinosinusitis: a 15-year experience with 29 patients. Laryngoscope
2013; 123:1583.
 Terapia inicial

 Evaluación quirúrgica urgente para debridamiento y

biopsia.
 Pueden ser necesarias múltiples intervenciones
 Endoscopía nasal semanal
 Control de condición predisponente: glicemia, retiro
de inmunosupresores
 GSC-F (controversial)
 Oxígeno hiperbárico (controversial)

Gillespie MB, O'Malley BW. An algorithmic approach to the diagnosis and

management of invasive fungal rhinosinusitis in the immunocompromised
patient. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33:323.
Gillespie MB, O'Malley BW. An algorithmic approach to the diagnosis and
management of invasive fungal rhinosinusitis in the immunocompromised
patient. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33:323.
 Terapia inicial

 Empírica de inicio:
 Anfotericina B (EV) de preferencia lipídica
 Voriconazol si se descartó Mucorales

 Excepciones:
 Pseudallescheria boydii-Scedosporium apiospermum resistentes
ANFO-B
 Terapia antifúngica

 Voriconazol 6mg/kg EV BID por dos dosis

 Y luego 4 mg/kg EV BID por algunos días (hasta
evidenciar respuesta)
 Se puede hacer el cambio a VO 200mg BID
 Dosaje de niveles de voriconazol (1-5.5ug/ml)
 Terapia antifúngica

 Vía oral
 Hongos dermatiáceos, Aspergillus, Scedosporium
apiospermum y Fusarium
 Voriconazol
 Mucor:
 Posaconazol (tabletas) 300mg BID 1er día y luego 300 mg /día

 Isavuconazol (capsulas) 200 mg TID por 6 dosis y luego

200mg /día
 Tratamiento

 Duración de terapia:
 No hay RCT
 Es razonable continuar terapia hasta:
 evidenciar mejoría clínica y radiológica

 Se hayan controlado factores de inmunosupresión

 2-3 meses
 Luego de eso terapia supresora de 3-6 meses (?)
 Algunos de por vida…
 Gracias