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Hematemesis

Definición

Es el vómito de sustancia sanguinolenta. En general, la hematemesis sugiere un sitio de


sangramiento proximal al ligamento de Treitz. La lesión sangrante puede estar en cualquier sitio,
desde la nasofaringe hasta el ligamento duodenoyeyunal, pero por lo general está circunscripta al
esófago distal, el estómago o el duodeno proximal. A veces se presentan con hematemesis
diversas lesiones sangrantes que no están localizadas en el tracto gastrointestinal, sino en la
nasofaringe, en el árbol traqueobronquial o el sistema pancreaticobiliar. Sin embargo, la ausencia
de hematemesis no excluye al tracto gastrointestinal superior como sitio de considerable pérdida
de sangre. En efecto, en pacientes con lesiones hemorrágicas distales al píloro, generalmente toda
la sangre pasa de manera anterógrada hacia el intestino delgado proximal y poca cantidad de
sangre vuelve a la porción proximal del estomago

Melenemesis: la sangre que ha permanecido en el estómago en contacto con acido gástrico y


pepsina se convierte prontamente en grumos oscuros, de color pardo achocolatado, de un
material que se identifica como “café molido”. A veces este material puede ser vomitado por el
paciente y entonces se denomina melenemesis. La importancia de la melenemesis es igual a la de
la hematemesis; implica hemorragia del tracto gastrointestinal proximal al ligamento de Treitz.
Químicamente se requiere un tiempo considerable para cambiar la sangre fresca en “café molido”.
En la hemorragia rápida del tracto gastrointestinal superior, el paciente experimenta nausea y
comienza pronto a vomitar. Así, la hemorragia rápida y voluminosa de las varices gastroesofágicas
tienen poco tiempo de contacto para que el jugo péptico acido modifique la sangre convirtiéndola
en grumos de material oscuro.

Melena: Se refiere a la eliminación de heces de color rojo oscuro, casi negras, en cuyo análisis de
halla sangre. Es común que los pacientes con hemorragia del tracto GI superior evacuen heces
oscuras, líquidas, semejantes a alquitrán, para que se advierta melena debe pasar un mínimo de
500ml de sangre al intestino proximal en 24 hrs. Rara vez el sangramiento del intestino delgado
distal o aun del colon proximal, puede permanecer en el tracto gastrointestinal durante un
periodo prologando y adquirir un color marrón oscuro, pero no alquitranado negro. Además de su
consistencia liquida y su color negro alquitrán, es posible identificar la melena por su olor metálico
acre.

Fisiopatología

Aun cuando los diversos procesos patológicos pueden ser causa de una lesión sangrante, no se
conoce bien la fisiopatología de la hemorragia continua del tracto gastrointestinal superior. En la
enfermedad de ulcera péptica parecería que la acción del jugo péptico acido seria la causa de que
se perpetúe el severo sangramiento de estas lesiones. Las ulceras del tracto gastrointestinal
superior que sangran en forma aguda, rara vez tienen un tamaño mayor de 1 o 2 centímetros de
diámetro y tienen una profundidad variable en la submucosa. Lesiones parecidas en otras partes
del organismo pueden producir hemorragia, pero rara vez sangran en la medida observada a veces
en la enfermedad por acido péptico. Por ejemplo, una laceración de 1 cm de diámetro de la
extremidad que se extiende hasta una profundidad de 2 o 3 mm, rara vez sangra más de 200 a
30ml. Sin embargo, una ulceración de tamaño similar en el píloro puede tener una hemorragia de
grado mucho mayor, que a veces requiere la reposición sanguínea hasta de 4 a 5 litros de sangre

El tracto gastrointestinal superior es especialmente hostil a los mecanismos normales de la


hemostasis. El pH bajo afecta de manera adversa a diversos actores de la coagulación así como a la
función plaquetaria, haciendo descender de tal modo a las defensas hemostáticas tanto primarias
como secundarias. Por ejemplo, el tapón hemostático inicial se forma con agregados plaquetarios
que se adhieren al sitio de tejido colagenoso que ha quedado expuesto. En presencia de un medio
acido (pH menos de 5) esta notablemente reducida la adhesividad de las plaquetas. La acidez del
jugo gástrico postprandial altera notablemente la coagulación; así, están reducidas la acción de la
protrombina y de la tromboplastina y reducida la generación de fibrina. De esta manera se
perpetua la hemorragia en el medio acido en grado extraordinario.

Melena: fruto de la degradación de la hemoglobina en hematina y la acción de la flora microbiana


entérica. Su origen está por encima del colon izquierdo, siendo frecuentemente su origen
gastroduodenal.

Causas Gastrointestinales

 Esófago: esofagitis, varices esofágicas, cáncer de esófago. Sindrome de Mallory-Weiss


 Estomago: Gastritis erosiva, ulceras pépticas, carcinoma, malformaciones vasculares, etc.
 Duodeno: Ulceras, divertículos, fistulas aortoduodenales.
 Pancreatitis

Causas no gastrointestinales/falsas hematemesis

 Sangre deglutida debida a epistaxis


 Sangrado en las encías
 Hemoptisis
 Trastornos sanguíneos (hemofilia)
 Enfermedad hepática (que cause deficiencia de factores de coagulación)
 Trombocitopenia
 Enfermedades del tejido conectivo

Pseudohematemesis: La ingestión reciente de bebidas de cola, café, vino tinto y de ciertos


alimentos como tomate, cerezas, etc., puede dar al vómito un aparente aspecto de “borra de café"
o de sangre fresca. La isquemia mesentérica y la obstrucción intestinal mecánica cursan
frecuentemente con vómitos cuyo aspecto simula a los de contenido hemático digerido,
confundiéndose a veces los vómitos fecaloideos con los vómitos en “borra de café", sobre todo en
pacientes ancianos en los que la clínica de oclusión intestinal puede estar enmascarada.
Pseudomelenas: La descripción de las heces por parte del paciente o sus familiares es a menudo
inadecuada, especialmente cuando está basada en la propia inspección del paciente. La melena se
suele reconocer con facilidad por lo llamativo de su color negro brillante y la consistencia pastosa,
que la asemeja mucho al alquitrán o a la brea. Sin embargo, la ingestión de ciertos alimentos
(sangre cocinada, espinacas, calamares en tinta), medicamentos (sales de bismuto y de hierro) y
otros productos como el regaliz, pueden teñir las heces de negro simulando una melena. En estas
circunstancias, la única característica de la melena que presentan las heces teñidas es el color,
aunque en el caso del hierro este no suele ser negro alquitranado sino "negro pizarroso",
careciendo en cualquier caso de la consistencia pastosa, la adherencia y el olor fétido de las
verdaderas melenas.

Orientacion al diagnostico clinico

Historia clinica

Deben describirse las circunstancias del vomito, por ejemplo, despues de tener arcadas, de ingerir
alcohol, etc.

El carácter de la emesis (franjas de sangre o coagulos), roja brillante, oscura, si areada..

El paciente debe calcular la sangre que ha perdido en terminos de cucharaditas, tazas. Etc. A
menudo dice simplement que “el inodoro estaba lleno de sangre”, cuando en realidad perdio solo
un volumen pequeño, incluso una o dos gotas de sangre diluidas en un lavatorio o inodoro lleno
de agua alteral tanto el aspecto del agua que esta descrpcion tiene poco valor.

Es util caracterizar la caracteristica de la melena. Si las heces estan bien formadas, la hemorragia
puede provenir del colo. Si las haeces no tienen un olor insual, el color puede deberse a otros
agentes, como hierro o bismuto. Habitalmente los pacientes refieren que las heces son dificiles de
enjuagar en el inodoro

Concomitantes: El dolor abdominal debe caracterizarse mejor, el dolor en el cuadrante superior


izquierdo o epigastrio suele sugerir una ulcera peptica. el dolor de la ulcera duodenal suele
aliviarse con alimentos. El dolor po lesion gastrica puede empeorar al comer.Al igual si hay
presencia de pirosis. El dolor abdominal severo y en banda puede indicar pancreatitis.

Es necesario preguntar por enfermedad hepatica previamente diagnosticada, hepatitis,


antecedentes a de abuso de alcohol y ascitis. Casi todos los pacientes que sangran por varices
esofagicas ha tenido ascitis en algun momento.

Las arcaddas fuertes pueden producir un desgarramiento de Mallory-Weiss de la union


gastroesofagica, y son particulamente comunes en pacientes con abuso reciente de alcohol.
Mareo o sincope indican una pérdida de sangre significativa. Así mismo es importante preguntar
por la ingesta de medicamentos.
Ejemplos de enfermedad actual.

Paciente masculino, de 65 años de edad, natural de la localidad, quien consulta por presentar
vomito de material sanguinolento en tres oportunidades, de color rojo brillante, en pequeña
cantidad, así mismo, refiere una deposición negruzca, pastosa y fétida. Concomitantemente
refiere dolor en epigastrio, de inicio súbito, de fuerte intensidad, de carácter urente, que aumenta
después de las comidas y calma con antiácidos.

Paciente masculino, de 40 años de edad, proveniente de COL, quien consulta en la madrugada del
día domingo, por vomito de material sanguinolento en una oportunidad, de color rojo brillante, en
gran cuantía. Refiere haber vomitado sin sangre en dos oportunidades antes del sangrado
sanguinolento, posterior a ingesta copiosa de alcohol.

Paciente femenino, de 70 años de edad, con antecedente de artritis reumatoide, quien consulta
por presentar dolor en epigastrio de fuerte intensidad, de carácter urente, que se acompaña de
hematemesis en tres oportunidades, como concomitante frialdad, sudoración. Al interrogatorio
refiere ingesta de AINE en forma consuetudinaria.

Paciente masculino, de raza indígena, proveniente de la Sierra de Perijá, quien es traído por
familiares, por presentar frialdad, sudoración y pérdida del conocimiento; sintomatología está
precedida de vomito con sangre en gran cantidad, desde hace dos días antes de su ingreso, de
color rojo brillante y recientemente de color oscuro, así mismo, refieren evacuaciones negruzcas y
fétidas. Familiares refieren antecedente de cirrosis hepática

Examen físico

La evaluación del volumen sanguíneo es de fundamental importancia. La presión arterial y el pulso


debe verificarse con el paciente en posición supina y en decúbito. Un descenso de 20mmHg en la
presión arterial sistólica en posición de pie indica al menos 1L de sangre perdida. Otro signo de
hipovolemia es la taquicardia, taquisfigmia, piel fría, la usencia de pulsación venosa yugular.

Diagnóstico:

Endoscopia