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Anemias Hipoproliferativas
Causas:
EPO (Eritropoetina): diminuída em casos de Insuficiência Renal Crônica.
Ferro: diminuído na anemia ferropriva e em anemia de doença crônica (seqüestro de
ferro em inflamações e infecções)
Ácido fólico e vitamina B12: anemia megaloblástica
Medula Óssea (saudável?): aplasia, infiltração tumoral, leucemia.
Georgia Winkler
ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS
Os principais parâmetros utilizados para se avaliar o tipo de anemia, são: Hb (caria de
acordo com o plasma, e não com os eritrócitos), Ht e GV.
- Hb : gestação, quadros congestivos (hiperesplenismo)
- Hb : queimaduras, desidratação
- Perdas agudas de sangue: Hb normal e GV .
CARÊNCIA DE FERRO
Anemia Ferropriva
Metabolismo do Ferro
A ingestão diária normal de ferro gira em torno de 5 a 15 mg/dia, sendo que deste valor,
cerca de 2 mg/dia são utilizados pelo organismo. O ferro pode estar em sua forma heme, que
possui maior biodisponibilidade e é encontrada em tecidos animais, ou em sua forma não-
heme, que possui menor biodisponibilidade e é encontrada em alimentos de origem vegetal.
Portanto, pode se dizer que o ferro está presente e Mario quantidade nos seguintes
locais do corpo humano: MO (eritropoese), músculos (mioglobina), células parenquimatosas,
hepatócitos (ferritina) e macrófagos do SRE (ferritina).
As perdas de ferro estão relacionadas à descamação celular, menstruação e outras
perdas sanguíneas, e chegam a valores em torno de 1 a 2 mg/dia. Não existe um mecanismo
de excreção de ferro.
A quantidade total de ferro no nosso organismo gira em torno de 50 mg/kg, dos quais,
35 – 40 mg/kg é funcional e 0 – 20 mg/kg está em estoque.
A regulação da absorção de ferro é realizada pela dieta (em dietas ricas em ferro, os
enterócitos se tornam tolerante ao ferro), quantidade em estoque (diminuição nos estoques de
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ferro podem aumentar sua absorção intestinal) e mecanismo medular (desconhecido, mas
pode estar relacionado com causas acidentais, como hemorragias).
A molécula de ferro é sempre reutilizada dentro do organismo, uma vez que não existe
um mecanismo de excreção de ferro. Por exemplo, no caso das hemáceas, quando essas
células são fagocitadas pelo SRE, elas são lisadas, e o ferro obtido através da quebra da Hb é
reabsorvido pela célula, e estocado na forma de ferritina nos macrófagos. Portanto, os
estoques de ferro estão nos enterócitos, macrófagos, hepatócitos e miócitos.
Avaliação do ferro
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Anemia De Doença Crônica
Histórico (hepcidina)
- 2000: descoberto o mecanismo de absorção intestinal do ferro (DMT1 e ferroportina);
descoberta a característica antimicrobiana de uma nova proteína
- 2001: descoberta relação entre infecção e presença urinária de uma proteína produzida
pelo fígado (hepcidina); suspeitou-se que a hepcidina interagia no metabolismo do ferro;
experiência com ratos com baixa expressão do gene da hepcidina demonstra maior
deposição de ferro no fígado e baço
- 2002: ratos com alta expressão do gene da hepcidina nasciam com grave deficiência de
ferro, a qual não era corrigida com suplementação. Conclusão: hepcidina bloqueia
absorção intestinal e placentária do ferro; em peixes, ratos e humanos, inflamações
aumentam os níveis de hepcidina
- 2003: confirmada aparição do peptídio catiônico na urina de indivíduos com infecção;
transcrição da hepcidina é dependente de oxigênio (hipóxia tecidual diminui níveis de
hepcidina)
- 2004: dietas ricas em ferro ou transfusões, aumentam os níveis de hepcidina; interleucina-
6 parece induzir a síntese de hepcidina
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CARÊNCIA DE B12 E FOLATO
Folato + B12
O folato circula como metiltetrahidrofolato. Quando está dentro das células, ele perde o
grupamento metil (o qual é utilizado como substrato citoplasmático e mitocondrial para a
formação de purinas e pirimidinas) e se liga à B12, formando o tetrahidrofolato (THF) ativo. O
THF age transformando a homocisteína em cisteína, a qual faz parte da metilação e síntese de
DNA.
Isso sugere que a falta de B12 acaba causando a deficiência funcional do folato,
conseqüentemente prejudicando a síntese de DNA. A homocisteína aumentada depende da
ação do THF para ser degradada. Portanto, a homocisteína é considerada como indicados de
deficiência de B12 / folato.
Além de agir na reação descrita acima, a B12 também é cofator de outra reação: ela
transforma a metilmalonil CoA em succinil CoA. Isso sugere que apenas a deficiência de B12
aumenta a dosagem sérica e urinária de ácido metilmalônico, causando um quadro específico
neuronal por deficiência de B12 (o aumento do ácido metilmalônico altera a produção de
fosfolípides, alterando assim, a formação da bainha de mielina).
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Achados clínicos
Anemia Perniciosa
Esta é a causa mais comum de deficiência de B12, e geralmente acomete idosos maiores
de 60 anos. As causas podem ser duas principais: presença de Ac anti-células parietais e Ac
anti-FI (menos comum). Pode estar associada também a processos neoplásicos, como cÂncer
gástrico, e doenças auto-imunes, como hipotiroidismo.
VCM baixo:
- 1ª causa: Anemia Ferropriva
- 2ª causa: ADC
- 3ª causa: Talassemia
- 4ª causa: Anemia Sideroblástica
VCM normal:
- Hemorragia
- Anemia ferropriva
- ADC
- Anemia hemolítica
- Anemia de causa medular
VCM aumentado:
- Anemia megaloblástica
- Etilismo
- Hepatopatias
- Drogas (quimioterápicos...)
- Distúrbios da MO (leucemias e mielodisplasias)
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ANEMIAS HIPERPROLIFERATIVAS (HEMOLÍTICAS)
Eritrócito
ANEMIAS ADQUIRIDAS
As anemias adquiridas podem ter causa imunológicas e não imunológicas.
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O Teste de Coombs Indireto ou PAI (pesquisa de anticorpos irregulares) confronta
hemáceas com Ags conhecidos e o soro do paciente. É um teste realizado, por exemplo, nas
mães grávidas Rh negativo. Se este teste der positivo, é necessária a realização do painel de
hemáceas.
Segue esquema abaixo:
HPN (CD55 e CD59): sensibilidade anormal dos eritrócitos à lise mediada pelo
sistema complemento. É causada por mutações na UFC-E.
Causas Mecânicas
O principal mecanismo para se descobrir se uma anemia adquirida é por causa
traumática, é a avaliação da presença de esquizócitos no esfregaço de sangue periférico. O
esquizócito aparece em anemias traumáticas ou mecânicas na macrovasculatura (prolapso,
valvulopatias) ou microvasculatura (rede de fibrina intracapilar). A CIVD é a mais comum
causa de traumatismos microvasculares, e geralmente é causada por processos neoplásicos,
hepatopatias e infecções. A PTT é outra causa de hemólise na microvasculatura.
Outras Causas
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ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONSTITUCIONAIS
Hemoglobina
Thalassemias
- Thalassemias
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No quadro da doença de HbH, onde há apenas a síntese de uma cadeia , ocorre o
acúmulo de cadeias dentro da hemácea, as quais precipitam e acabam por lesar a membrana
plasmática (na coloração de azul de cresil brilhante, ocorre o aparecimento das hemáceas tipo
“bola de golfe”, com precipitação de tetrâmeros de cadeias ). Ocorre hipocromia moderada,
anemia hemolítica com esplenomegalia e poiquilocitose.
Nas -Thalassemias onde há síntese de apenas 2 cadeias , considera-se o quadro
severo, porém com tratamento, e nos casos onde há síntese de 3 cadeias , existe o quadro
que chamamos de portador assintomático.
Distribuição geográfica: Sudeste Asiático e Oeste Africano (Tailândia = 4,8 a 10%);
freqüente no Sudeste Asiático e China; esporádica na Índia, Kuwait, Grécia e Itália; no Brasil,
ocorre em descendentes asiáticos e negros.
- Thalassemias
Diagnóstico Diferencial:
- -Thalassemia: eletroforese de Hb
- -Thalassemia: Pesquisa de HbH
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Doenças Falciformes
A doença falciforme é caracterizada pela troca do ácido glutâmico por uma valina na
posição 6 da cadeia da Hb, formando assim uma fração anormal de Hb denominada HbS. A
doença Falciforme é uma anemia hemolítica crônica que apresenta fenômenos vaso oclusivos.
Existem várias variantes da doença falciforme, as quais são:
HbSS: caracteriza a Anemia Falciforme em homozigoze. Em homens, pode gerar
priapismo.
HbAS: caracteriza traço falcêmico
HbS 0 Tal: S0 Thalassemia
HbSC: Hemoglobinopatia SC
HbS + Tal: S+ Thalassemia
Outras duplas heterozigozes com HbS
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Alterações da Membrana Eritrocitária
Esferocitose Hereditária
É a doença hemolítica mais comum nos caucasianos, e possui diferentes intensidades de
manifestação. Caracterizada por defeitos intrínsecos de membrana / alteração vertical
(espectrina, anquirina - 2,1, banda 3 e proteína 4.2) e causa retenção de esferócitos pelo
baço. Possui herança autossômica dominante (10-15% não possuem história familiar). Geram
como sinais clínicos, colelitíase e colecistite, retardo do crescimento na infância, com possíveis
quadros aplásticos. O diagnóstico pode ser precoce no recém nascido com icterícia, porém o
tempo do diagnóstico também pode ser variável de acordo com o quadro.
Como diagnóstico diferencial da Esferocitose Hereditária, temos: CFO, Hb,
Bilirrubinas, %Ret até 10% e presença de esferócitos; Teste de Coombs Direto (-) = realizado
para diferenciar de anemias hemolíticas auto-imunes. Como tratamento, realiza-se a
esplenectomia.
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Enzimopatias
Reticulócitos
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