No.

Aspek Dasar Teori Kenyataan yang dibuat Sesuai Tidak Hasil Analisa
Sesuai
1. Fisik 1. Bahan Menurut Huffman bahan - Kertas folio 80gr 
yang digunakan untuk - Cetakan depan
membuat formulir yaitu
kertas yang tidak mudah
robek. Kertasnya
menyesuaikan dengan
kebutuhan, yaitu dengan
ukuran 60gr/70gr/80gr.
2. Bentuk Menurut Huffman formulir Portrait  Bentuk dapat
disesuaikan dengan fasilitas disesuaikan landscape/
penyimpanan yang ada. portrait sesuai kebutuhan
“Decisions concerning pengguna dan fasilitas
factors such as the size of penyimpanan yang
the form, the location of tersedia.
data on form,the location of
holes or other fastening
devices on the form affected
by the kind of equitment
used to process the form
 and the filing system
employed.”
3. Ukuran Menurut WHO (2002) F4  A4, F4, Folio, Kwarto,
standar ukurannya adalah Letter dapat digunakan
A4 asal tidak melebihi map
Menurut Huffman ukuran rekam medis. Kelompok
kertas dipengaruhi jenis terssebut menggunakan
peralatan yang digunakan map dengan ukuran yang
untuk memproses formulir sesuai formulirnya F4
dan system sehingga tidak menjadi
penyimpanannya. masalah.
4. Warna Menurut Huffman Hitam  Tinta hitam kontras
 Tinta dengan warna kertas
Umumnya menggunakan yang berwarna putih dan
warna hitam standar. dapat dibaca dengan
Dipertimbangkan jelas.
menggunakan tinta dengan
jenis special atau warna.
Tinta yang dipilih harus
kontras dengan kertas dan
jelas, dan seragam.
 Penggunaan tinta berwarna
menambah biaya dan
mempersulit proses
fotocopy.
Menurut Huffman Putih  Kertas berwarna putih
 Kertas lebih murah dan kontras
Kertas berwarna merupakan dengan tinta hitam.
daya tarik/ identifikasi yang
unik dan cara sederhana
untuk memudahkan
penanganan formulir.
Kertas berwarna lebih
mahal. Kontras harus
dipertimbangkan.

5. Kemasan Menurut KBBI Dimasukkan dalam

Kemasan adalah bungkus map RM (ada 2 lubang 
pelindung, pada hal ini pada pinggir kiri yang
kemasan yang dimaksud memiliki tujuan
adalah pelindung formulir untuk dirakitkan dalam
rekam medis yakni berupa Map RM)
map.
2. Anatomi 1. Heading Menurut Huffman
 Judul  Judul 
Posisi standar dari judul Ringkasan Masuk dan
adalah di atas, kanan atas, Keluar
kiri bawah atau kanan (letak di bagian atas)
bawah. Yang paling tepat
yaitu di bagian atas
 Sub Judul  Sub judul - -
Sub judul harus digunakan
saat judul utama
memerlukan penjelasan/ -
kualifikasi lebih lanjut.

 ID Rumah Sakit  ID rumah sakit 

- Nama rs Rumah Sakit Avicenna
- Alamat rs Jalan Sisingamangaraja
12, Daerah Istimewa
Yogyakarta 12012
- Logo rs Logo avicenna
 ID Formulir  ID Formulir 
- Sebagai dasar urutan RM03
 penyusutan formulir (letak pada kanan atas)
(contoh: RM01)
- ID formulir biasanya
diletakkan di pojok
kanan atas
 No. Edisi  No. Edisi 
- Berisi revisi formulir Rev.01/RM/2017
dan tahun terbit (contoh: (letak pada kanan
Rev.02/RM/2011) bawah)
- No edisi biasanya
diletakkan di kanan
bawah formulir
 No. Halaman  No. Halaman - -
- Bila ada beberapa -
halaman formulir,
nomor harus ditetapkan.
- Nomor halaman bisa
dalam urutan numerik
atau abjad.
- Nomor halaman dapat
ditempatkan di pojok
 kanan atas atau di pojok
kanan bawah form.
2. Introduction Menurut Huffman - - -
introduction/pengantar
menjelaskan tujuan
formulir.

3. Instruction Menurut Huffman 1. Isilah dengan 

instruction harus singkat menggunakan huruf
dan ditempatkan di bagian kapital.
atas formulir. Berisi 2. Item data yang berupa
petunjuk pengisian opsi dilakukan dengan
formulir. melingkari angka
pilihan.
3. (*) Coret yang tidak
perlu.
4. Autentikasi diisi
dengan TTD, nama,
NIP, dan waktu (tgl,
bln, thn, jam)
4. Body Menurut Huffman
Margin Margin 
Batas atas: Batas atas: 0,3175 cm
2/16 inci = 0,3175 cm Batas bawah: 1,27 cm
Batas bawah: Batas pinggir: 0,762 cm
3/6 inci = 1,27 cm
Batas pinggir:
3/10 inci = 0,762 cm
Spasi Spasi: 1,0  Spasi yang digunakan
 Jarak Horizontal: belum tepat, karena
1/12 sampai 1/10 inci = belum menyangkut
0,21167-0,254 cm berbagai item spasi yang
 JarakVertical: dibutuhkan dalam
1/6 inci atau kelipatannya, pembutan formulir.
untuk setiap baris
pengetikan.
 Spasi Horizontal:
1/10 sampai 2/12 inci per
karakter.
 Spasi Vertical:
1/4 sampai 1/3 inci =
0,635-0,84667 cm.
 Kotak:
1/3 inci = 0,84667 cm
Rules Rules 
Berupa: Berupa garis langsung
1. Garis langsung
2. Garis putus-putus
3. Garis Paralel berdekatan
Jenis Huruf 
- Memakai huruf yang Memakai calibri dengan
standar. font 11
- Cetak miring (Italic)
atau bold untuk
penekanan.
Cara Pencatatan 
Berupa: Tulis tangan
- Tulisan tangan
- Mesin ketik
- Cetakan komputer
- OCR (aplikasi yang
berfungsi menscan
gambar pada image
 menjadi text)
- Barcode
5. Close Menurut Huffman penutup Ruang verifikasi DPJP  Pada bagian instruction
berupa ruang autentikasi Dokter Penanggung terdapat perintah untuk
yang berisi: Jawab Pasien mengisi autentikasi
1. Tanda tangan engan tanda tangan,
2. Nama terang yang (…………………………) nama, NIP, tgl, bln, dan
menandatangani tahun tetapi pada kolom
3. Waktu (tanggal, bulan, ruang verifikasi DPJP
tahun, pukul) hanya terdapat ruang
untuk tanda tangan dan
nama terang saja.
Sedangkan ruang untuk
pengisian
tanggal…bulan…tahun
tidak tertera.

3. Isi 1. Singkatan Menurut KBBI singkatan Tgl  Menurut kelompok kami

adalah hasil menyingkat Bln singkatan menyesuaikan
(memendekkan) yang Thn kebijhakan masing-
berupa huruf atau No.RM masing fasilitas
 gabungan huruf. Bag/Spes kesehatan.
Misalnya DPR, KKN, yth., P/L
dan sebagainya., dan hlm. CC/Gol
BCG
DPT
TFT
URJ
IRD
TPPRI
RS
DPJP
2. Simbol Menurut KKBI - - - Contoh symbol pada
Simbol adalah lambang formulir rekam medis
atau sesuatu seperti tanda yakni :
yang menyatakan suatu hal ♀ untuk melambangkan
atau mengandung maksud perempuan
tertentu ♂ untuk melambangkan
laki-laki
untuk melambangkan
pasien HIV/AIDS
3. Terminologi Menurut KBBI - - - Terminologi medis
Medis Terminologi adalah contohnya :
peristilahan (tentang kata-  Hepatitis = radang
kata); atau ilmu mengenai hati
batasan atau definisi  Otitis media =
istilah. congekan
Medis adalah termasuk  Gastritis = radang
atau berhubungan dengan lambung
bidang kedokteran .  Dan lain-lain
Sehingga pengertian dari
Terminologi Medis adalah
istilah-istilah yang
berhubungan dengan
bidang kedokteran.
 TUGAS KELOMPOK

“ANALISIS FORMULIR RINGKASAN MASUK KELUAR”

Tulisan ini disusun guna memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Praktik Desain Formulir Rekam Medis Ilmu Kesehatan yang diampu oleh Ibu
Siti Mukminatul Khuro, A.Md.

Oleh :

Regita Urbanantika (16/396550/SV/10763) Rhima Widya Siswi (16/401560/SV/12064)

Eka Purwanti (16/401520/SV/12024) Safitri Dewi N (16/401564/SV/12068)
Nisa Fahmi Alima (16/401552/SV/12056) Zena Tiffani (16/401576/SV/12078)

PROGRAM STUDI D-III REKAM MEDIS

SEKOLAH VOKASI

UNIVERSITAS GADJAH MADA

2017