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CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL

CÓDIGO:

Certifica que el Sr.(a)

Nonbres y Apellidos:

Documento de identidad (DNI): Edad: años

Preocupacional Periódico
Tipo de examen médico:
Cambio de puesto Reincorporación

Protocolo de Examen Medico:

Puesto al que postula (solo pre ocupacional)

Ocupación actual o última ocupación

N° de Historia Clinica

Conclusiones:

Restricciones:
APTO (Para el puesto en el que trabaja o Uso de lentes correctores
postula) No exponerse a mas de 85 db
No realizar manejo manual de cargas
No exceder los 25 Kg al cargar peso
APTO CON RESTRICCIONES (Para el puesto en el No eponerse a sustancias quimicas
que trabaja o postula) No laborar a más de 2500 msnm
No conducir vehiculos
No manipular cables
NO APTO (Para el puesto en el que trabaja o No laborar en espacios confinados
postula)
NO APTO (Para el puesto en el que trabaja o
postula) No realizar trabajos en altura (mas 1.8 mts)
Otro:_________________________________

Recomendaciones

Sello y firma del medico que Certific


Médico: QUINTANA MAQUERA MIRY
Fecha de examen: Número de CMP: 51641
De acuerdo a lo establecido en RM 312-2011-SA
OCUPACIONAL

CÓDIGO:

Género: M X F

X Retiro

s correctores
e a mas de 85 db
manejo manual de cargas
os 25 Kg al cargar peso
a sustancias quimicas
más de 2500 msnm

n espacios confinados
abajos en altura (mas 1.8 mts)
___________________________

o y firma del medico que Certifica


dico: QUINTANA MAQUERA MIRYAN
mero de CMP: 51641
Fecha de Examen:
10/21/2017
INFORME MÉDICO OCUPACIONAL
GRUPO DE EXAMEN: OPERATIVO

NOMBRE COMPLETO: QUISPE CHOQUE VICTOR RAUL Pre ocupacional


DNI: 29664805 Periódico X
PUESTO DE TRABAJO: OFICIAL Retiro
Otro

Evaluación Médica Edad IMC Peso(KG) PA Grupo Sanguíneo

Resultados del Examen Médico:

Clínico Ocupacional Hemoglobina mg/dl


Psicología Glucosa mg/dl
Musculoesqueletico Colesterol mg/dl
Oftalmología Trigliceridos mg/dl
Espirometría TGO mg/dl
RX Tórax TGP mg/dl
Audiometría Orina
Electrocardiograma Clasificación OIT:
Odontología

Diagnósticos:
1
2
3
4
Recomendaciones (controles médicos):
1
2
3
4
Restricciones al trabajo:
Uso de lentes correctores No conducir vehículos
No exponerse a más de 85 decibeles No manipular cables eléctricos
No realizar manejo manual de cargas No laborar en espacios confinados
No exceder los 25 Kg al cargar peso No realizar trabajos en altura (más 1.8 mts)
No exponerse a sustancias químicas Otro:______________________________
No laborar a más de 2500 msnm ___________________________________

Médico que emite el Informe Médico Ocupacional:

Sello y Firma:

Médico: DRA. QUINTANA MAQUERA MIRYAN


Número de CMP: 51641
Antecedentes de Exposicíon Ocupacional

Apellidos y Nombres: POLANCO RI

Los datos a continuación, fueron proporcionados por el trabajador firmante en la parte inferior:
Área o
Fecha de Fecha de Fin Departamento / Actividad / Rubro Departamento Exposición a Riesgo
Empresa de Puesto de Trabajo
Inicio Provincia (químico, fisico, etc)
Trabajo
Firma del Trabajador

Huella Digital del evaluado


Fecha: 10/21/2017
5

Horas de
Exposicion al día Uso de EPP %/Día
Tipo de Riesgo
Firma y sello del Médico Evaluador
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(MAYOR A LOS 2,500 m.s.n.m.)

DATOS PERSONALES

Nonbres y Apellidos: HUAMANI ZINANYUCA EULOGIO

Documento de identidad (DNI): 29399312 Edad: 59años Género: X M

Fecha de Nacimiento: 4/1/1958 Actividad a realizar: OPERARIO CARPINTERO

Dirección: PSJ SAN JOSE ASOC. SEÑOR DE LOS MILAGROS ZONA V MZ K LT 6 -

Empleador: ICCGSA

FUNCIONES VITALES:
FC:______ x min. PA:_______/________ mm Hg FR:_____x min. IMC: ______ Kg/m2 Sat 02:______%

El/la presenta o ha presentado en los últimos 6 mese:


* Anemia NO SI
* Cirugía mayor reciente NO SI
* Desórdenes de la coagulación, trombosis, etc NO SI
* Diabetes Mellitus NO SI
* Hipertensión Arterial NO SI
* Embarazo NO SI
* Problemas neurológicos: epilepsia, vértigo, etc. NO SI
* Infecciones recientes (especialmente oídos, naríz, garganta) NO SI
* Obesidad mórbida (IMC mayor a 35 m/Kg2) NO SI
* Problemas cardiacos: marcapasos, coronariopatía, etc. NO SI
* Problemas Respiratorios: Asma, EPOC, etc. NO SI
* Problemas Oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, etc. NO SI
* Problemas Digestivos: úlcera péptica, hepatitis, etc. NO SI
* Apnea del sueño NO SI
* Otra condición médica importante NO SI
* Alergias NO SI
* Uso de medicación actual ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Por lo que certifico que EL / LA paciente se encuentra APTO (_____) para ascender a grandes altitudes,
sin embargo, no aseguramos la respuesta durante el ascenso, ni durante su permanencia.

Observaciones: ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

DATOS DEL MÉDICO

Nonbres y Apellidos: JEAYSON WLADIMIR RHODDO ARIAS

Dirección: AV. CAYMA 215- CAYMA - AREQUIPA

Fecha de evaluación: 10/13/2017 CMP: 63529


Firma y Sello:
TITUDES

ULOGIO

V MZ K LT 6 - MARIANO MELGAR

__%

____
_________
______
__________

DO ARIAS

EQUIPA
CERTIFICADO PARA TRABAJO EN ALTURA ESTRUCTURAL

DATOS PERSONALES
Nonbres y Apellidos: QUISPE CHOQUE VICTOR RAUL

Documento de identidad (DNI): 29664805 Edad: 42años

Fecha de Nacimiento: 4/17/1975 Actividad a realizar: OFICIAL

Dirección: CALLE 1 RO DE MAYO PPJJ SAN JOSE ZONA ACOMITE 9 MZ

Empleador: ICCGSA

Estimado Postulante:
Con la finalidad de poder eecabar los antecedentes médicos más importantes en usted, le solicitamos leer detenidamente
y responder las siguientes preguntas:

El trabajador presenta:

* Enfermedades neurológicas

* Enfermedades metabólicas

* Epilepsia

* Obesidad (› 90 Kg)

* Bajo peso (< 60 Kg)

* Transtornos del equilibrio

* Alcoholismo

* Enfermedades psiquiátricas

* Otra condición médica importante

* Uso de medicación actual ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Para ser completado por el médico:


Los resultados de los exámenes auxiliares se encuentran dentro de lo normal: SI ( ) NO ( )
Clinicamente el paciente se encuentran dentro de lo normal: SI ( ) NO ( )
Por lo que certifico que EL / LA paciente se encuentra APTO (___) para trabajar en alturas por encima de 1.80 m

Observaciones: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

DATOS DEL MÉDICO


Nonbres y Apellidos: JEAYSON WLADIMIR RHODDO AR

Dirección: AV. CAYMA 215- CAYMA - AREQUI

Fecha de evaluación: 10/12/2017 CMP: 63529


Firma y Sello:
ESTRUCTURAL

E CHOQUE VICTOR RAUL

Género: X M F
OFICIAL

J SAN JOSE ZONA ACOMITE 9 MZ Ñ LT 4- TIABAYA

ICCGSA

tamos leer detenidamente

NO SI

NO SI

NO SI

NO SI

NO SI

NO SI

NO SI

NO SI

NO SI

______________________

___________________

SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
ras por encima de 1.80 mts.

_______________________________
_______________________________

WLADIMIR RHODDO ARIAS

A 215- CAYMA - AREQUIPA

P: 63529
LOGO
CUESTIONARIO SOBRE ESTRÉS LABORAL DE LA OIT - O
Nombre del trabajador: SARCCO CHOQUECONDO GUMERCINDO

A continuación marque con una "X" la respuesta que más se ajuste a usted. Puede marcar SOLO UNA RESPUESTA

PREGUNTA
1 La gente no comprende la misión y metas de la organización.
2 La forma de rendir informes entre superior y subordinado me hace sentir presionado.
3 No estoy en condiciones de controlar las actividades de mi área de trabajo.
4 El equipo disponible para llevar a cabo el trabajo a tiempo es limitado.
5 Mi supervisor no da la cara por mí ante los jefes.
6 Mi supervisor no me respeta.
7 No soy parte de un grupo de trabajo de colaboración estrecha.
8 Mi equipo no respalda mis metas profesionales.
9 Mi equipo no disfruta de estatus o prestigio dentro de la organización.
10 La estrategia de la organización no es bien comprendida.
11 Las políticas generales iniciadas por la gerencia impiden el buen desempeño.
12 Una persona a mi nivel tiene poco control sobre el trabajo.
13 Mi supervisor no se preocupa de mi bienestar personal.
14 No se dispone de conocimiento técnico para seguir siendo competitivo.
15 No se tiene derecho a un espacio privado de trabajo.
16 La estructura formal tiene demasiado papeleo.
17 Mi supervisor no tiene confianza en el desempeño de mi trabajo.
18 Mi equipo se encuentra desorganizado.

19 Mi equipo no me brinda protección en relación con injustas demandas de trabajo que me hacen los jefes.

20 La organización carece de dirección y objetivo.


21 Mi equipo me presiona demasiado.
22 Me siento incómodo al trabajar con miembros de otras unidades de trabajo.
23 Mi equipo no me brinda ayuda técnica cuando es necesario.
24 La cadena de mando no se respeta.
25 No se cuenta con la tecnología para hacer un trabajo de importancia.

N° Items
Clima organizacional 1, 10, 11, 20
Estructura organizacional 2, 12, 16, 24 Bajo Nivel de Estrés
Territorio Organizacional 3, 15, 22 Nivel Intermedio
Tecnología 4, 14, 25 Estrés
Influencia del líder 5, 6, 13, 17 Alto nivel de Estrés
Falta de cohesión 7, 9, 18, 21
Respaldo del grupo 8, 19, 23

Conclusiones:

Huella del trabajador Firma del trabajador


RAL DE LA OIT - OMS
DO Fecha: 1/17/2018

car SOLO UNA RESPUESTA:

Frecuentemente
Ocasionalmente

Generalmente
Algunas veces
Rara vez

Siempre
Nunca

1 2 3 4 5 6 7

trés < 90
o 90 - 117
118 - 153
rés > 153

Firma y sello del psicólogo