LAPORAN BULANAN TPM DAN TTU

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
JML PENDUDUK laki-2 :
JML PENDUDUK Perempuan :
JUMLAH KK :

∑ KK yang ∑ART yang

∑ yang ada ∑ Diperiksa
menggunakan menggunakan
NO URAIAN KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN sd bln bln sd bln bln sd bln sd
bln bln bln
bln Lalu bln Lalu bln Lalu bln
Lalu ini ini ini ini
ini ini ini ini

1 Rumah Perkotaan
2 Rumah Pedesaan
3 JSP ( Jamban Sehat Permanen )/leher angsa

4 JSSP ( Jamban Sehat Semi Permanen )/

Cemplung,Plesengan
Saluran Pembuangan Air Limbah ( SPAL )
5 tertutup
6 Saluran Pembuangan Air Limbah ( SPAL )
terbuka
7 TPS ( Tempat Pembuangan Sementara )
8 TPA ( Tempat Pembuangan Akhir )
9 Depot Air Minum
10 JASA BOGA
11 RUMAH MAKAN/ RESTORAN
12 MAKANAN JAJANAN
13 Hotel bintang
14 Hotel non bintang
15 Kolam Renang
16 Pasar
17 Gedung Pertunjukan
18 Masjid
19 Gereja
20 Tempat Ibadah Lainnya
21 Ponpes ( Pondok Pesantren )
22 Rumah sakit Umum
23 Asrama Transito
24 Pangkas Rambut / Salon
25 Terminal
26 Pelabuhan
27 SD ( Sekolah Dasar )
28 MI ( Madrasah Ibtidaiyah )
29 SLTP ( Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama )
30 MTs ( Madrasah Tsanawiyah )
31 SMA ( Sekolah Menengah Atas )
32 MA ( Madrasah Aliyah )
33 Jumlah Institusi yang Dibina
34 Jumlah TP3

MENGETAHUI Sumenep, 2
Kepala UPT. Puskesmas ........ Pelaksana
 ............................................................. .......................................
.......................................................

* Catatan
ART = Anggota rumah Tangga
TPS = Tempat Pembuangan Sampah / Kranjang Sampah ( dirumah )
 :

∑ Memenuhi
Syarat

sd
bln bln bln
Lalu ini ini

2015