You are on page 1of 7

MB Orthop.30(2):1−7,2017

特集 病態・経過でみる変形性関節症一どこで手術に踏み切るか一

変形性肩関節症(人工肩関節置換術)

松村 昇*

Key words:変形性肩関節症(g[enohumera[arthritis),人工関節置換術(totaL shOuLder arthropLasty),手術適応
     (surgica[lndicatlon)

輌  変形性肩関節症は動作時痛や夜間痛,関節可動域制限により患者の口常生活動作に
大きな支障をきたす病態である.その治療方針は患者の痙痛および機能障害の程度により決定され
る.一次性変形性肩関節症に対する解剖学的人工肩関節置換術は合併症発生率も低く,良好な治療
成績が期待できる.ただしその一方で荷重肢でないことや,患者の多くは高齢者であることからs
まずは保存的治療として生活指導、リハビリテーション,肩甲上腕関節内注射などが施行され,保
存療法に抵抗する患者に対して手術を検討する.また観血的手術を行う場合でも腱板機能と骨形態
から他の術式を選択したほうがよい症例もあり,良好な治療成績を得るために術前の詳細な検討が
必要となる.

また肩関節痛を主訴に来院するなかでもその比率
はじめに
は低い3).一方で人工肩関節置換術の手術件数は
 解剖学的人工肩関節置換術の適応となる病態 年々増加の一途を辿っており4〕,今後高齢化社会
は,変性もしくは炎症性に肩甲上腕関節の軟骨障 が進むにつれ有病率および手術件数が増加してい
害をきたした症例のうち,腱板機能が保たれてい くと予想される.男性よりも女性の頻度が高く,
るものである1).具体的には一次性(原発性)変形 また変形性膝関節症患者においては変形性肩関節
性肩関節症関節リウマチ,上腕骨頭壊死症骨 症の有病率が高いと報告されている2}.

折後や反復性肩関節脱臼に伴う二次性変形性肩関
変形性肩関節症の病態
節症,化膿性肩関節炎後の関節症などが挙げられ
る.本稿では,主にその代表である一次性変形性  変形性肩関節症における治療方針は,患者の疾
肩関節症(以下,変形性肩関節症)に関して述べる. 痛および機能障害の程度により決定される.ただ
 肩関節に生じる一次性変形性関節症は膝関節や し患者の多くは活動性が低いこと,肩関節は荷重
股関節に比べて頻度が低く,比較的稀とされる2}. 肢ではないことより,高度の変形が認められるに
も関わらず臨床症状が軽度である症例も少なくな
*Noboru MATSUMURA,〒160−8582東京都
い.
 新宿区信濃町35 慶雁義塾大学医学部整形外
 科学教室  他関節の変形性関節症と同様t変形性肩関節症
1

Presented by Medical*Online
図1.変形性肩関節症におけるSamilson分類

においても動作時の疾痛を認める.また肩関節疾 肩関節脱臼後の関節症分類であるが,単純X線
患の疾痛の特徴として,しばしば夜間痛を呈する 正面像の肩甲上腕関節下方の骨棘に着目した分類
ことが挙げられる.その正確なメカニズムは未だ である.一次性変形性肩関節症の典型例では下方
不明であるが,就寝時の肩関節肢位に伴い生じる に限らず上腕骨解剖頚周囲から骨棘が形成され,
と考えられる.変形性肩関節症における夜間痛は 上腕骨頭中央および関節窩へと進展していくこと
腱板断裂や五十肩など他の肩関節疾患と比較して が多い(図2).前後方に骨棘形成を伴った症例で
も,特に痛みの訴えが強い印象である. は内外旋可動域制限が著明となりH常生活動作が
 機能障害としては主に可動域制限が問題とな 大きく制限される2,(図3).

る.肩関節は人体のなかで最も大きな可動域を有  進行例では上腕骨頭と対向する肩甲骨関節窩に
する関節であり、関節軟骨の変性によりその可動 骨欠損が生じていく.変形性肩関節症における関
性が低下する.通常,肩関節の可動域においては 節窩形態の分類にはWalch分類ijが広く用いられ
前方挙上(屈曲),側方挙上(外転),外旋,内旋可 るが(図4),中央部分が欠損しh腕骨頭が中枢側
動域を計測する,特に制限を認めた場合には,他 へと偏位していくtype A2やt後方に亜脱臼を呈
動的な可動域との解離の有無を評価する.挙上制 し,二重の凹面を形成するtype B2などが骨欠損
限よりも内外旋制限のほうが患者の日常生活動作 例に相当する.骨欠損の進行により手術治療成績
を障害することが多い.筋力低下や挙上位での易 が低ドしIF,また後述するように関節窩置換術自
疲労感を訴える患者もいるが,これらは主に疾痛 体が適応外になることもある.
による影響が大きい.  肩関節変性疾患のなかで最も頻度が高い腱板断
裂も,しばしば変形性肩関節症に合併する.関節
変形性肩関節症の経過
変形は腱板構成筋の作用によりヒ腕骨頭が関節窩
 変形性肩関節症における自然経過は未だ不明で 側へ引き寄せられ生じる側面もあり,通常早期の
ある.ただし一度変性した軟骨が再生されること 変形性肩関節症に腱板断裂は合併しない.ただし
はなく,徐々に関節変形は進行していく.一方で 徐々に腱の変性と腱板への負担が増えることによ
患者本人の活動性が低下するにつれ肩関節への負 り,終末像においては腱板断裂を合併する.肩甲
荷が減り,臨床症状が軽減する症例も散見される. 上腕関節の変形性変化に加えて腱板損傷が生じた
よって必ずしも経過に伴い患者の症状が増悪する 場合,肩関節機能は著しく低下する.
わけではない.
変形性肩関節症の治療方針
 変形性肩関節症の病期分類としてSamilson分
類‘が広く川いられている(図1).元来は反復性 一E肢は荷重肢ではないため,その治療方針は歩

2 MB Ort hop Vol 30 No.2 2017

Presented by Medical*Online


くこ

図2. ・次性変形性肩関節症の典型例では.ヒ腕骨頭の下方および前後に骨棘が形成される
  (黄矢印).
パ,

翻   ㌧


ピ’

図3.
右変形性肩関節症患者の身体所見
身体所見では挙上,外旋,内旋をそれぞれ評価する.変形性肩
関節症においては,特に内外旋制限に伴い日常生活に支障をき

be たすことが多い.

図4 変形性肩関節症における関節窩骨形態Walch分類
Type A2, B2, Cでは関節窩骨欠損により関節窩置換が困難となることがある.

)IB Orthop Vol 30 No 2 2017 3

Presented by Medical*Online
図5.夜間就寝時には肩関節伸展位を避けるよう指導する.

行能力ではなく,患者の疾痛および機能障害の程 避けるよう指導する(図5).ウルトラスリング
度により決定される.具体的には夜間痛による夜 (DONJOY社)に代表されるような肩関節装具の
間不眠,動作時痛や著しい可動域制限などの機能 装着を行うこともある.
障害により日常生活動作に支障をきたした場合に  2.リハビリテーション
治療の適応となる.高齢化社会が進むにつれ生活  除痛と機能回復を目的として関節可動域訓練を
の質の向上を求める高齢者が増え,ゴルフなどの 中心としたリハビリテーションを施行する、合併
スポーツ活動継続を望んで加療を希望される患者 する関節拘縮を改善させ,低ドしている肩甲上腕
も少なくない.変形性肩関節症に対する解剖学的 関節の代償のため肩甲胸郭関節運動を促進させ
人工肩関節置換術は合併症発生率も低く,良好な る.また.残存している腱板機瀧を向上させるた
治療成績が得られる8).ただし,その一方で上肢 め,腱板機瀧訓練を指導する,ただし疾痛が誘発
の一次性変形性関節症は高齢者に生じることが多 される肢位や運動は避ける必要があり,残念なが
く,まずは保存的治療として生活指導,リハビリ ら効果は限定的となることも多い.
テーション,肩甲上腕関節内注射などが施行され,  3.肩甲上腕関節内注射
保存療法に抵抗する患者に対して手術を検討す  ステロイド注射9およびビアルロン酸注射9)IC)‘は

一 定の効果が期待できる.変形性肩関節症の病態
る.

の中心は肩甲ヒ腕関節であるため,肩峰ド滑液包
変形性肩関節症に対する保存的治療
内注射より肩甲L腕関節内注射のほうが効果的で
 1.生活指導 ある.明確なエビデンスはないが,周囲組織への
 荷重が常にかかる部位でないため,動作時痛は 影響や感染への抵抗力低下の可能性を考慮し,ス
日常生活動作における生活指導のみで対応可能な テロイド注射は2∼3回にとどめておくべきと考
症例も少なくない.具体的には中等度以一ヒの作業 えられている1).

を行う際には脇を締めて肩関節内転位で行うよう
解剖学的人工肩関節置換術の適応除外例
指導し,挙上位での作業は罹病側と反対側の上肢
をなるべく使用していくように指導する.罹病側  解剖学的人工肩関節置換術の適応は,あくまで
に杖をついている患者の場合は,反対側での使用 軟骨変性が病態の中心であり,関節置換により解
や,シルバーカーの使用を勧める.夜間痛は長時 剖学的に本来の状態に戻せることが前提となる.
間の伸展位や内旋位保持で生じることが多いた よって修復不能な腱板断裂が合併している症例
め,就寝時に肘関節後方に枕やタオルなどを置い や,著明な骨欠損によりインプラントの安定性が
たり,抱き枕を使用するなどして肩関節伸展位を 得られない症例は適応外となる.術前に単純X
4 MB Orthop Vol 30 No.2 2017

Presented by Medical*Online
騰 

欝糞
   ・謹

w.

嵐㌢、、≠

       き旙璽s
       si  曳 ttt   tt −
       1藷

ダ/
       ! ヨ
         舞咋   、
       ぱ
        ’・・!t    己
            P
    ぼ灘
    》  , ,1・‘

図6 腱板断裂に伴い関節窩コンポーネン 図7 肩甲骨関節窩のbone stockが不足して
  トのルーズニングをきたした症例(黄   いる症例では,関節窩置換は困難となる(黄
  矢印).   矢印).

線写真,CTスキャンにより骨欠損を評価し,ま 定している.関節窩側に十分なbone stockがな
たMRIにより腱板断裂の有無およびその程度を い症例ではその固定性を得ることができず,将来
評価する. のルーズニングの原因となる(図7).前述した肩
 1.肩腱板断裂の合併 甲骨関節窩のWalch分類type A2に相当する関
 腱板断裂は一次性変形性肩関節症の早期におい 節窩中央の骨欠損を合併する症例,type B2もし
て合併することは多くないが,終末期にはしばし くはCに相当する関節窩後方の骨欠損が著明な
ば合併を認める.棘上筋腱のみに限局する修復可 症例では関節窩コンポーネントの置換はしばしば
能な症例では解剖学的人工肩関節により良好な成 困難となる.また,関節リウマチでは関節窩の
績が期待できる11i.ただし腱板が修復不能であっ erosionを伴いながら関節裂隙が著明に内方化す
た場合,関節置換術後に上腕骨頭の求心位がとれ ることが多い.このような症例に対しては関節窩
ず,早期の関節窩コンポーネントのルーズニング 側を置換しない人工上腕骨頭置換術を選択する
を生じることが知られている12‘(図6).変形性肩 か,ガイドラインに準じている症例ではリバース
関節症による臨床症状を呈し,かつ腱板修復不能 型人工肩関節置換術の施行を検討する.
例に対して手術を施行する際には,白動挙上可能  3.感染が疑われる症例
な症例では関節窩を置換しない人工骨頭置換術  人工関節置換術における創部感染は,手術成績
を13,偽性麻痺肩(自動挙上90°未満)を呈してい と患者の予後を著しく低下させる.一次性変形性
る場合はリバース型人上肩関節置換術を検討す 肩関節症において術前から感染が疑われる症例は
る.
稀であるが,特に化膿性肩関節炎後の変形や,腱
 2.関節窩骨欠損の合併 板断裂や反復性肩関節脱臼・骨折に対する過去の
 関節窩の骨欠損が著明な症例においても関節窩 手術歴がある症例,CRPなど炎症反応のヒ昇が認
コンポーネントの置換は問題となる.現在行われ められる症例,複数回のステロイド注射の既往が
ている関節窩置換の多くはセメントを用いて関節 ある症例などでは注意を払う必要がある.感染が
窩にポリエチレン製の関節窩コンポーネントを固 疑われる症例では術前に関節液の培養や白血球数

MB Ortliop Vol.30 No,2 2017 5

Presented by Medical*Online
図8 ヒ腕骨頭壊死に対して人」1骨頭置換術を施行した症例
 6年を経て関節窩のerosionを認める(黄矢印).

増加の有無を評価しておく必要がある.また,術 ない結果が得られるとの報告が散見される一一
中所見で感染を疑った場合には,人工膝関節およ 方15),長期的には関節窩変形やerosiOnに伴う疾
び人工股関節再置換術にならい,術中の周囲組織 痛などの臨床症状が出現することが多いIG’(図
の迅速病理を検討する.400倍の強拡大で一視野 8).筆者は関節窩の置換が)il一能である場合には,

に5個以上の好中球が観察される場合には.感染 人1:骨頭置換術ではなく,関節窩を置換した全人
の存在が示唆される1い. 工肩関節置換術を施行したほうがよいと考えてい
る.

解剖学的人工肩関節置換術以外の選択肢
 3.リバース型人工肩関節置換術
 1.保存的治療の継続  リバース型人⊥肩関節置換術に対してはガイド
 患者は高齢者であることが多く,まずは保存的 ラインが策定されており,これに則した症例にお
治療が第一選択であり,保存療法に抵抗する場合 いては術前より症状が改善し,良好な成績が期待
に人工関節置換術の施行を検討する.また全身状 できる.肩甲上腕関節の変形に加え,修復不能な
態が悪く.観血的治療が施行できない場合にも保 腱板断裂により偽性麻痺を呈している症例におい
存的治療が継続される. ては術前より症状軽快し.患者の治療に対する満
 2.人工上腕骨頭置換術 足度も高い.また関節窩側を金属で固定するた
 関節窩側を置換しない上腕骨頭置換術1よ特に め.大きな関節窩骨欠損例に対しても骨移植術を
関節窩側の軟骨変性および骨変形がない症例にお 併用することができる.ただしリバース型人工肩
いて検討される.具体的には上腕骨頭壊死症や比 関節置換術は解剖学的な再建法ではなく.解剖学
較的初期の一次性変形性肩関節症などである.ま 的人工肩関節置換術に比べて術後の肩関節可動域
た上述したように,腱板断裂合併例や関節窩骨欠 は劣るIT‘.変形性肩関節症においてその適応はあ
損合併例などで関節窩の置換が行えない症例でも くまで解剖学的人一L肩関節置換術で対応できない
適応となる.関節窩コンポーネントに伴う合併症 症例にとどめるべきであるv.
を避けることができ,全人工肩関節置換術と遜色

6 NIB ()rth〔}p  V’ol 30  No 2  2017

Presented by Medical*Online
文D
献    kelet Surg.95:215−224,2011.
Walch, G., Boileau, P., NoeL E.:Shoulder ar− 10)Blaine, T., Moskowitz, R., Udell, J., et al.:

throp!asty:evolving techniques and indica−    Treatment of persistent shoulder pain with
tions. Joint Bone Spine.77:501−505,2010.    sodium hyaluronate:arandomized, controlled

2 Oh, J. H., Chung, S. W., Oh, C. H., et al.:The    trial. A multicenter study. J Bone Joint Surg

prevalence of shoulder osteoarthritis in the    Am.90:970−979,2008.
elderly Korean population:association with 11)Iannotti, J. P., Norris, T. R.:Influence of preoP−

risk factors and function. J Shoulder Elbow    erative factors on outcome of shoulder arthro−

Surg.20:756−763,2011.    plasty for glenohumeral osteoarthritis. J Bone

3 Nakagawa, Y., Hyakuna, K., Otani, S., et al.:    Joint Surg Am.85−A:251−258,2003.
Epiderniologic study of glenohumeral osteoar. 12)Franklin, J. L., Barrett, W. R, Jackins, S. E, et

thritis with plain radiography. J Shoulder    al.:Glenoid loosening in total shoulder arthro−

Elbow Surg.8:580−584,1999.    plasty. Association with rotator cuff deficiency.

4 Day, J. S., Lau, E., Ong, K. L, et al.:Prevalence    JArthroplasty.3139−46,1988.
13)Goldberg, S. S., Bell, J. E., Kim, H. J., et al.:
and projections of total shoulder and elbow
arthroplasty in the United States to 2015. J    Hemiarthroplasty for the rotator cuff−deficient
Shoulder Elbow Surg.19:1115−1120,2010.    shoulder, J Bone Joint Surg Am.90:554−559,

5 Samilson, R. L., Prieto, V.:Dislocation arthrop−    2008.

athy of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 14)Parvizi, J., Zmistowski, B., Berbari, E. F., et al.:

65:456−460,1983.    New definition for periprosthetic joint infec−

6 Walch, G., Badet, R, Boulahia, A., et al.:Mor−    tion:from the Workgroup of the Musculoske−
phologic study of the glenoid in primary    letal Infectioll Society, Clin Orthop Re工at Res.

glenohumeral osteoarthritis. J Arthroplasty.    469:2992−2994,2011.
14:756−760,1999. 15)Feeley, B. T., Fealy, S., Dines, D. M., et al.:

7 Walch, G., Moraga, C., Young, A., et al.:Results    Hemiarthroplasty and total shoulder arthro−
of anatomic nonconstrained prosthesis in    plasty for avascular necrosis of the humeral
primary osteoarthritis with biconcave glenoid.    head. J Shoulder Elbow Surg.17:689−694,2008.

JShoulder Elbow Surg.21:1526−1533,2012. 16)Sperling, J. W., Cofield, R. H., Rowland, C. M.:

8 Petri, M, Euler, S. A., Dornan, G. J., et al.:    Minimum fifteen−year follow−up of Neer hemi−
Predictors for satisfaction after anatomic total    arthroplasty and total shoulder arthroplasty in
shoulder arthroplasty for idiopathic glenohum−    patients aged fifty years or younger. J Shoulder

eral osteoarthritis. Arch Orthop Trauma Surg.    Elbow Surg.13:604−613,2004.
17)Flurin, P. H., Roche, C. P., Wright, T. W., et al.:
136:755−762,2016.

9 Merolla, G., Sperling, J. W., Paladini, P., et al.:    Acomparison and correlation of clinical out−
Efficacy of Hylan G−F 20 versus 6−methylpred−    come metrics in anatomic and reverse total
nisolone acetate in painful shoulder osteoarthri−    shoulder arthroplasty. Bull Hosp Jt Dis(2013).

tis:aretrospective controlled trial, Musculos一    73Suppl 1:S118−123,2015.

MB Orthop Vol.30 No.2 2017 7

Presented by Medical*Online

You might also like