HISTORIA CLINICA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

SERVICIO: ……………………………. H.Cl. N. º………………

CAMA Nº ………………………………

ECTOSCOPIA: …………………………………………………………………………

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I. ANAMNESIS:

1. Datos de Filiación:

Apellido y Nombre:………………………………………………………….

Edad:……………………………………………………………………………

DNI………………………………………………………………………………

Sexo:……………………………………………………………………………

Raza:……………………………………………………………………………

Estado Civil:………………………………………………………………….

Grado de Instrucción………………………………………………………..

Idioma:………………………………………………………………………….

Religión:……………………………………………………………………….

Ocupación:…………………………………………………………………….

Lugar de Nacimiento:………………………………………………………..

Fecha de Nacimiento:……………………………………………………….

Lugar de Procedencia:………………………………………………………

Domicilio:………………………………………………………………………

Teléfono:………………………………………………………………………

Persona Responsable:……………………………………………………..

1
 Fecha de Ingreso al Hospital:…………………………………………….

Modo de Ingreso:……………………………………………………………

Fecha de Ingreso al Servicio:…………………………………………….

Fecha y hora de Historia:………………………………………………….

2. Enfermedad Actual:

Tiempo de Enfermedad: ……………………… Episodio actual:……………..

Forma de Inicio:…………………………………………………………………...

Curso:………………………………………………………………………………

Signos y síntomas principales: ………………………………………………..

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Relato:

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3. Funciones Biológicas:

Apetito:…………………………………………………………………………

Sed:……………………………………………………………………………..

Diuresis:……………………………………………………………………….

2
 Catarsis:……………………………………………………………………….

Sueño:………………………………………………………………………….

Variación de Peso:………………………………………………………….

4. Antecedentes

a).- Antecedentes Personales:

a.1. Antecedentes Generales:

Vivienda:

Luz:……………….. Agua: …………….. Desagüe: …………….

Con …….. Habitaciones para…….. Personas

Crianza de animales: ( ) ……………………………………………….

Vestimenta: …………………………………………………………………..

Aspecto socioeconómico: ……………………………………………….

Alimentación: ………………………………………………………………..

Ocupación (es): …………………………………………………………….

a.2. Antecedentes Fisiológicos:

Prenatal:…………………………………………………………………………

Natal:..……………………………………………………………………………

Postnatal:……………………………………………………………………….

Desarrollo psicomotor:……………………………………………………….

Inmunizaciones:………………………………………………………….........

a.3. Antecedentes Ginecológicos:

Menarquía: …………………..……………………………………………….

Régimen cataminal (RC) …………………………………………………….

Fecha de ultima regla (FUR): ……………………………………………..

Método anticonceptivo (MAC): ……………………………………………..

Papanicolaou (PAP): ……………………………………………………..

Fecha de ultimo parto (FUP): ……………………………………………..

3
 Inicio de relaciones sexuales (IRC):……………..…………………………

Dismenorrea:……………………………………………………………………

Nº de Parejas: ...........................................................................................

Fórmula Obstétrica: …………………………………………………………..

a.4. Antecedentes patológicos:

Hepatitis ( ) Tuberculosis ( )

Hipertensión Arterial ( ) Infección Urinaria ( )

Infección de transmisión sexual ( ) Diabetes Mellitus ( )

Otros: ………………………………………………………………………….

Hospitalizaciones previas:…………………………………………………

Cirugías previas:……………………………………………………………..

Accidentes:……………………………………………………………………

Transfusiones:……………………………………………………………….

Alergias/RAM:………………………………………………………………..

Contacto con TBC:…………………………………………………………

Medicamentos frecuentes:………………………………………………..

a.5. Hábitos nocivos:

Alcohol ( ) Tabaco ( ) Café ( ) Drogas ( )

Conducta sexual de riesgo: ……………………………………………..

Especificar: …………………………………………………………………..

b).- Antecedentes Familiares:

Padre:…………………………………………………………………………

Madre:…………………………………………………………………………

Hermanos:……………………………………………………………….…

Hijos:…………………………………………………………………………

Colaterales:…………………………………………………………………

4
II. EXAMEN FISICO

Funciones Vitales

Presión Arterial: ……………….. Talla: ……………….

Temperatura: ……………….. Peso: ……………….

Frecuencia Respiratoria:…………………………………………………

Índice Masa Corporal……………………………………………………..

Frecuencia Cardiaca: …………………………………………………

Frecuencia del pulso: ……………………………………………………

EXAMEN GENERAL:

Aspecto ( o Inspección) General:

…………………………………………………………………………………………

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Piel y Anexos (Faneras):

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Tejido Celular Subcutáneo:

……………………………………………………………………………………………

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Sistema Linfático:

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Sistema Osteomioarticular:

……………………………………………………………………………………………

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5
EXAMEN REGIONAL:

CABEZA:

Cráneo:…………………………………………………………………………..

Cara:……………………………………………………………………………..

Ojos:………………………………………………………………………………

Nariz:……………………………………………………………………………..

Oídos:…………………………………………………………………………….

Boca:……………………………………………………………………………..

Labios:…………………………………………………………………………..

Lengua:………………………………………………………………………….

Dientes:…………………………………………………………………………

Mucosa Oral:…………………………………………………………………..

Paladar:………………………………………………………………………….

Faringes y Amígdalas:………………………………………………………..

CUELLO:

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

MAMAS:

……………………………………………………………………………………..

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TORAX Y PULMONES:

Inspección:……………………………………………………………………….

Palpación:…………………………………………………………………………

Percusión:…………………………………………………………………………

Auscultación:……………………………………………………………………..

6
CARDIOVASCULAR:

Inspección:………………………………………………………………………..

Palpación:…………………………………………………………………………

Auscultación:………………………………………………………………………

ABDOMEN

Inspección:…………………………………………………………………………

Auscultación:………………………………………………………………………

Palpación:………………………………………………………………………….

Percusión:………………………………………………………………………….

GENITOURINARIO: …………………………………………………………….

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PPL ( ) PRU ( )

ANO Y RECTO: …………………………………………………………………..

EXTREMIDADES: ………………………………………………………………...

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EXAMEN NEUROLOGICO:

Glasgow:…………………………………………………………………………….

Atención:…………………………………………………………………………….

Afectividad:………………………………………………………………………….

Memoria:…………………………………………………………………………….

Lenguaje:…………………………………………………………………………….

Pares craneales:……………………………………………………………………

Sensitivo:……………………………………………………………………………

Motor:………………………………………………………………………………..

Coordinación y equilibrio:………………………………………………………….

Signos de focalización:……………………………………………………………..

Signos meníngeos:………………………………………………………………..

7
Reflejos/ROT:

SINDROMES:

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IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

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