(KOP PT JIKA BERBADAN HUKUM)

(Untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)

Atau
NAMA DAN ALAMAT
(untuk perorangan)

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Tangerang Selatan
Di –
Kota Tangerang Selatan

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA :
ALAMAT RUMAH :
NOMOR KTP :

(APABILA BERBADAN HUKUM)

JABATAN :
NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT PERUSAHAAN :
NOMOR TELEPON :

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan adalah benar dan sah;
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak sah dan/atau tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Tangerang Selatan, Agustus 2017

TTd+Materai+Cap PT