Curs Hematologie

DE BAZA PT EXAMEN!!! Criterii de diagnostic, algoritm de diagnostic/ stadializare/

tratament si complicatii !!!!

SINDROMUL ANEMIC
 Parametrii hematologici cuprinsi intr-o HLG efectuata pe un numarator automat, dupa frotiul
de sange periferic examinat de catre un medic specialist hematolog de laborator, cuprindHb,
Ht si nr de hematii/mm3. Ele variaza de la adult de sex masculin, la adult de sex feminin.
 Valorile de la care se considera anemia in cele doua grupe difera in functie de regiunea
geografica, de incidenta unor boli congenitale(ex: talasemia) sau de prevalenta unor infectii,
precum sunt infectiile parazitare in tarile africane.
Parametrii eritrocitari Barbati Femei
Hb - g/dl 15,7 ± 1,7 13,8 ± 1,5
Ht - % 46 ± 4 40 ± 4
Nr E - mil/mm3 5,2 ± 0,7 4,6 ± 0,5
Reticulocite (R) - % 1,6 ± 0,5 1,4 ± 0,5
VEM fl 88 ± 8
HEM - pg 30,4 ± 2,8
CHEM - g/dl de ertitrocite 34,4 ± 1,1
Lungime distributie E - % 13,1 ± 1,4
Toti cei trei parametrii reprezinta concentratii si deci, valoarea lor depinde pe de-o parte de
hematiile existente in sange, dar si de volumul plasmatic:
- la un ars, la un deshidratat, imediat dupa ce avem o hemoragie acuta, valorile celor 3
parametrii pot sa fie fals crescute prin pierderile plasmatice. Numai dupa echilibrarea h-e
putem preciza adevaratele valori ale acestor parametrii.
- in functie de grupele de varsta, gravidele in ultimul trimestru de sarcina, au o crestere atat a
volumului plasmatic cu 50%, cat si a Ht si a cantitatii de hematii. Cu toate acestea, ele par usor
anemice, anemia fiind dilutionata.
- de asemenea, la fumatori, la indivizii care traiesc la inaltime (>4000m), valorile Hb sunt altele.
 Definirea anemiei, luand ca valoare Ht, este arbitrara. Un bolnav care are un Ht de 49% sau
50% si pierde 15 % din volumul plasmatic va avea un Ht de 41%, ceea ce inseamna ca el se
incadreaza inca in categoria normal.
Conform OMS diagnosticul de anemie bazat pe Hb incepe de la valori de 13 g/dl la barbati si,
respectiv, 12 g/dl pt femei.
Severitatea anemiei:
 Anemie usoara 13(B), 12(F)-10 g/dl
 Anemie moderata 10-8 g/dl
 Anemie severa 8-5 g/dl
 Anemie grava <5 g/dl
Fiziopatologie:
 Impactul anemiei asupra organelor vitale
 Rapiditatea instalarii anemiei (si a mecanismelor adaptative)
 Varsta si tarele individului (mai ales la nivel cardiac si cerebral)
Mecanisme adaptative imediate:
1
  Diminuarea afinitatii Hb pt oxigen, fapt ce va determina o cedare a oxigenului in
periferie de peste 45-50%, pentru a substitui deficienta in Hb
 Cresterea debitului cardiac, cu suplimentarea fluxului de sange catre organe( insuf.
cardiaca, angor de efort)
 Centralizarea circulatiei cu inchiderea sunturilor periferice (flux sanguin perif. redus)
Clinica anemiilor este generata de:
 Hipoxia tisulara
 Mecanism eadaptative si tolerarea lor de catre organism
 Etiopatogenia anemiei
 Oboseala la eforturi moderate, cefalee, vertij, acufene, palpitatii – semne clasice
 Dispnee de efort, uneori de repaus(cand asociaza tare c-v importante), crampe musculare
nocturne, claudicatie intermitenta (mai ales la mersul in panta), crize anginoase
 Generata de mecanismele implicate in etiopatogenia anemiei: modificarile cranio-
faciale in talasemiile majore; splenomegalie in anemiile hemolitice congenitale
 Alte simptome: anorexia, tulburari de tranzit, amenoreea, metroragia, subfebrilitati
 La examenul obiectiv se evidentiaza paloarea tegumentara, mai accentuata la nivelul
conjuctivelor, la nivelul eminetei tenare si hipotenare; prezenta tahicardiei, a suflurilor
sistolice functionale, alaturi de semnele generate de patogenia ce determina sindromul
anemic.
Suspiciune de anemie ->Hemoleucograma:
 ConcentratiaHb/Ht/Nr de hematii, leucocite si plachete- realizata automat
 Caracterizarea sangelui dpdv al indicilor eritrocitari
- VEM (volumul eritrocitar mediu) = Ht/nr de hematii x 10 (77-93femtolitruu3)
- HEM (hemoglobina eritrocitara medie) = Hb/nr de hematii x 10 ( 30-32 pg)
- CHEM (concentratia medie a Hberitrocitare) = Hb/Ht x 100 (N= 32-34%)
 HLG este obligatoriu urmata de examenul microscopic pe frotiu din sange periferic, in
coloratie MGG de catre un specialist hematolog de laborator
- Aspectul hematiilor (forma, dimensiuni, coloratie)
- Prezenta de blasti (mieloizi/ eritroizi)
- Modificarile patologice calitative si cantitative ale formulei leucocitare
- !!! Nr. de reticulocite- ofera informatii privind caracterul regenerativ/ hiporegen.
al respectivei anemii; numarul de reticulocite in valoare absoluta (25.000-
100.000/mm3 = 0.5-1.5%), <10.000 - hiporegenerativa; >100-150.000 -
hiperregen
- In practica, nr de R se raporteaza la Hb si Ht; pt evaluarea reala a caracterului
regenerativ se mai calculeaza
 Nr de R corectat = (nr R identificat x Ht bolnavului)/45 (Ht N); variaza
in functie de gradul anemiei N=1%. Ht=25% ->R= 2-3%, Ht < 25% ->
R>3%
 Indicele de productie reticulocitar = nr de retic corectat/ timpul de
maturare >3 (arata regenerare eficienta) -> este esential
*Timpul de maturare a reticulocitelor: R are durata de viata de 4 zile (3
zile in MO + 1 zi maturare in periferie) la Ht =45%. In functie de Ht:
Ht>= 40% - 1 zi; Ht=20-29,9%- 2 zile;
Ht=30-39,9% - 1,5 zile; Ht<20%- 2,5 zile

2
 ( scade Ht => scade timpul de maturare in MO si are durata de viata mai mare in periferie)
- In coloratie Violet de Grezlin, R se coloreaza pt ca au resturi de ARN si au
cromatofilie mai intensa decat E
Clasificarea anemiilor presupune 2 aspecte: (PT ASTA PICA LA EXAMEN !!!)
 Aspectul frotiului de sange si indicii eritrocitari
 Caracterul regenerativ sau hiporegenerativ al anemiei

1. Anemie microcitara – VEM (=MCV)< 80 fL

- Anemie prin deficienta de fier
- Sindroamele talasemice
- Anemia din inflamatia cronica- stadiu tardiv (30% din cazuri)
- Anemia sideroblastica
2. Anemia normocitara, normocroma- VEM=80-100 fL
- Anemia posthemoragica acuta
- Deficit in Fe in stadiile initiale
- Anemia din inflamatia cronica (70% din cazuri)
- Anemia din insuficienta medulara (aplazia medulara, infiltrarea medulara)
- Anemia din BCR
- Anemia din disfunctiile endocrine (rar)
3. Anemia macrocitara – VEM > 100 fL
- Caracter macrocitar/ megaloblastic – deficienta de folati si vitamina B12
- Consumul de alcool, mielomul multiplu
- Adm unor medicamente: hidroxiureea
- Prezenta unei reticulocitoze marcate in anemia hemolitica sau postregenerativa
- Neoplaziile mieloide acute si cronice (sdr mielodisplazice, LMA)
- Boli de ficat, hipotiroidism (rar) – perturba echilibrul lipidelor membranei E
Studiul sangelui periferic este importanta, dar nu este suficient; este necesara evaluarea
sectorului central (MOH) => metode invazive: punctie medulara aspirativa/ biopsie medulara
Indicațiile precise ale punctiei medulare aspiratorie/ biopsiei medulare
1. Bicitopenie/ pancitopenie
2. Tablou leuco-eritoblastic (precursori granulocitari si/sau eritrocitari in sangele periferic)
3. Stadializarea limfoamelor maligne
4. Anemie neexplicata in ciuda investigatiilor uzuale efectuate
5. Frotiu de sange periferic sugestiv pt mielodisplazie sau leucemie

3
 6. Gamapatie monoclonala – mielom multiplu (plasmocitoza medulara clonala = criteriu
de diagnostic important)
7. Anemie cu reticulocite foarte scazute (sub 0.1% sub 10.000/mm3)
Punctia medulara aspiratorie = aspiratia sucului medular. Permite:
**studiu morfologic/citologic
+/-imunofenotipare prin flowcitometrie(informatii privind populatiile celulare ce se gasesc
in maduva- forma, dimensiune, dar si markerii de suprafata atunci cand avem atc
monoclonali)
+/- citogenetic (oferainformatii despre genom, cromozomi)
+/- biologie moleculara (informatii privind modificarile genetice pt care exista sonde
specifice)

Biopsia osteomedulara = studiu histopatologic + citologic

+/- imunofenotipare prin flowcitometrie
+/- imunohistochimie pe sectiuni (coreleaza simultan aspecte histologice si markeri de
suprafata)
+/- citogenetic
+/- biologie moleculara
- Se efectueaza cu un ac, care are diametrul interior de 2-2,5 mm
- Se extrage un fragment de os spongios de 2,5-3 cm, care ulterior poate fi
prelucrat histologic, fixat in parafina
- Ofera si informatii citologice, prin aspirare de suc medular
- Spre deosebire de PMA, ofera informatii cantitative: care este raportul intre
osul spongios, tesutul hematopoietic, tesutul limfoid sau tesutul adipos asociat
- Este obligatorie in diagnosticul de aplazie medulara- arata caracterul desertic al
maduvei = se extrage doar sange, nu exista grunji medulari !!!

!!! Anemia (indiferent de severitate si incadrare morfologica) este un

simptom si obliga la identificarea etiopatogeniei !!!
Frecventa anemiei - difera de la adult fata de copii
 Adult
- Deficienta de fier
- Inflamatia cronica
- Boli renale
- Deficiente de folati ori vitamina B12
- Anemia hemolitica autoimuna
- Sferocitoza ereditara
- Sindromul mielodisplazic
- Anemia aplastica
 Copil
- Deficienta de fier
- Inflamatia acuta
- Alfa si beta talasemiile
- Sferociroza ereditara
- Enzimopatiile (G6PD)
- Leucemia
4
Elementul central in studiul unei anemii il reprezinta cantitatea de fier si metabolismul fierului.
Barbat, 70 kg Femeie, 60 kg
4,5 g 2,35 g Fe total
1,4 g 0,3 g Depozite (din total)
(~20 % din femeile active
genital NU au depozite de Fe
=> anemia feripriva este mai
frecventa la femei)

ERITROPOIEZA
Reticulocit hematie eliminat de sist globina (proteina)
(1 zi in periferie → (120 zile) → monocit- macrofag → rezulta
la Ht=45%) din splina si ficat HEM → eliberat de
macrofag
prin
cerulo-
plasmin
transferina
↓
in MOH cedeaza
Fe unui eritroblast
 sideroblast
↓
Initiere sinteza Hb
↓
eliminare nucleu
=> reticulocit
(3 zile in MOH)

5
Necesitatile de Fe pt a produce hematii si Hb sunt mari si sunt asigurate de:
 INPUT
- fierul recirculat din distrugerea hematiilor senescente = 20 mg/zi
- absorbtia din tubul digestiv este de 1-2 mg/zi
- mobilizarea fierului din depozite este tot de 1-2 mg/zi si
 Acest Fe este in primul rand folosit pt sineza de Hb si in cantitate redusa pt
mioglobina, enzime redox si alte proteine ce inglobeaza Fe (OUTPUT)
Celulele organismului se impart in:
 Celule profesionale exportatoare de Fe (capabile sa cedeze Fe):
- Hepatocitele
- Enterocitele duodenale
- Celulele sitemului monocito-macrofagic din splina si din MOH exporta Fe
catre eritroblast
- Sincitiu trofoblastic placentar, care ofera din fierul mamei produsului de
conceptie
 Restul celulelor umane- nu pot exporta Fe (=>hemocromatoza = acumulare
intracelulara in hipofiza, mm cardiac →IMA )
Eliminarea de Fe are loc prin intermediul unei proteine–feroportina, pe care o gasim atat la
nivelul enterocitului, cat si la nivelul sistemului monocito-macrofagic. In anemiile din
inflamatia cronica, apare un polipeptid de 25 de aa, hepcidina, care se leaga de aceasta
feroportina, determinand internalizarea complexului si distrugerea acestuia. In acest
context, celula enterocitului sau celula monocito-macrofagica devine incapabila sa mai
exporte Fe. Fe ramane in macrofag, nu mai avem absorbtie, nu mai avem eliberare de Fe
din distructia hematiilor senescente si apare anemia din inflamatia cronica.
(feroportina + hepcidina => internalizarea si distrugerea complexului format => enterocitul
NU mai poate exporta Fe => Fe captiv in macrofag = lipsa Fe endogen din hematii senescente
+ lipsa Fe exogen absorbit de enterocite
=> anemie autoimuna)

ANEMIA FERIPRIVA
 Incidenta crescuta
- La copilul mic (cerere crescuta/ aport insuficient – in special copiii care nu sunt
alimentati la san)
- Femeia in perioada genitala (graviditate, lehuzie, pierderi menstruale)
- Boli digestive si genitale benigne sau maligna (pierdere sanguina cr)

 Clinica
- Simptome anemie
- Simptome legate de deficienta de Fe tisular: pervertirea gustului (pica)
par friabil
tegumente uscate
koilonichie
deglutitie dificila la solide

6
  DIAGNOSTIC
- Anemie + hipocromie +/- microcitoza
- Feritina scazuta (<12ng/ml)
- Cresterea CTL fierului
- Cresterea protoporfirinei libere etritocitare
- Nr variabil de reticulocite, dar nu peste 3%
- Absenta depozitelor de Fe medular – punctia medulara nu este necesara pt
stabilirea diagnosticului de anemie feripriva!!!!

Important (in orice anemie) – investigarea cauzei deficitului de fier (

pierderea cr de sange – neoplazie, ulcer etc)
Pe frotiu: anemia hipocroma, microcitara, cu cresterea palorii centrale. Raportarea unei
hematii normale se face la nucleul lui limfocit. Se observa si hematii in creion.
Diagnosticul diferential in anemiile microcitarehipocrome = beta talasemia usoara se
caracterizeaza prin:
- poikilocitoza mai marcata la valori ale Hb de 9-10 g/dl,
- hematii „in semn de tras la tinta”
- anizocitoza
- Fe este de obicei in exces => feritina crescuta
- CTL a Fe normala,
- sideremia crescuta
- electroforeza Hb pune in evidenta crestreaHb A2 si > 35% si a Hb fetale.
Terapia deficientei de fier, a anemiei feriprive necesita identificarea cauzei.
- Administrare de Fe per os, 150-200 mg Fe, indiferent de preparat
- Nu se folosesc preparate asociate(ex: Fe + acid folic/ viatamina C)
- Administrarea se face a jeun, cu pauza pana la masa de 1 ora
- Daca anemia este importanta, iar bolnavul tolereaza administrarea timp de 2-3
zile a unei singure table de 100 mg de Fe, se incearca administrarea si a celei
de-a doua tablete de Fe ( se va adm dupa amiaza).
- Criza reticulocitara dupa 7-10 zile → crestere Hb dupa 1-1,5 luni →
normalizare dupa maxim 2 luni
- Terapia cu Fe intravenos este rezervata bolnavilor care nu tolereaza
administrarea de Fe per os, care prezinta sindroame de maldigestie sau de
malabsorbtie sau care prezinta pierderi sangvine mari. Terapia cu Fe iv necesita
internare si supraveghere medicala pt ca se poate asocia cu soc anafilactic si cu
probleme semnificative.

ANEMIA DIN INFLAMATIILE CRONICE

Afectiuni asociate cu AIC
 Boli infectioase: bacteriene,virale, micotice
 Boli autoimune: Lupus eritematos, Poliartrita reumatoida
 Alte afectiuni asociate cu status inflamator cronic/acut: neoplazii (fara pierdere de
sange), insuf renala, IC, traumatisme severe, DZ
 Imbatranirea

7
Citokine proinflamatorii implicate in AIC
 Interleukina 1 (IL-1)
 IL-6
 TNF alfa
 Interferoni (IFN)
 Hepcidina
Sunt produse de : monocite, macrofage, limfocite T, celule stromale din MO, hepatocite,
celule apartinand altor tesuturi
Particularitatile biologice si de raspuns terapeutic ale AIC depind de tipurile de citokine
eliberate in cadrul bolii de baza.
Patogenia AIC
 Hipoferitinemie
- Blocarea Fe in Mcf
- Sccaderea absortiei Fe la nivel intestinal
 Incapacitatea cresterii eritropoiezei ca raspuns la gradul anemiei: eritropoieza poate sa
creasca pana la 7-8 ori.
 Reducerea sintezei de eritropoetina (EPO) si raspuns deficitar la aceasta
 Scaderea duratei deviata a hematiilor, nu foarte mult, dar sub 120 de zile.
Diagnosticul de AIC
Clinic: anemie usoara/moderata + simptome si semne de boala susceptibila de a asocia AIC
Paraclinic:
 Anemie hiporegenerativa – normocroma, normocitara (70% din cazuri) sau
hipocroma, microcitara – stadii tardive (20-30%)
 Hipoferitinemie cu depozite celulare de Fe scazute
 Saturatia transferinei normala/redusa (20%)
 Sideremie si CTL a Fe N/ scazuta
 Feritina normala/crescuta (proteina de faza acuta)
 Reducerea sau absenta sideroblastilor
 Prezenta Fe in Mcf medulare
 Markeri nespecifici: IL6, PCR, fibrinogen, VSH crescute
NU necesita transfuzii !!!
Pe frotiu medular, colorat cu albastru de Prusia, se observa:
- Fe lipseste in eritroblasti
- Fe prezent in abundenta in mcf medulare (incapacitatea de a ceda Fe din cauza
hepcidinei care blocheaza feroportina)
Aceasta afectiune nu necesita de obicei transfuzii de masa eritrocitara, anemia fiind usoara sau
medie. Necesita insa tratarea eficienta a bolii de baza, care va duce la cresterea Hb si Ht. Daca
acest lucru nu este posibil, se pot incerca transfuzii de masa eritrocitara in cantitate redusa sau
administrarea de preparate de Fe inj, in asociere cu eritropoietina, de obicei o forma cu actiune
prelungita cum este darepoietina.

8
 ANEMII MACROCITARE/ MEGALOBLASTICE
Cauzele anemiei macrocitare:
 Anomalii in metabolismul ADN-ului
- Deficienta de vitamina B12 si acid folic (singurele care au si megaloblastoza)
- Adm de citostatice care interfera cu productia de ADN: hidroxiuree, methotrexat
 Devierea usoara la stanga a seriei eritroide prin: prezenta unui nr de reticulocite crescut,
insuficienta medulara din anemia aplastica sau din aplazia eritroida pura
 Boli primitive ale maduvei hematogene: sindroamele mielodisplazice, neoplaziile
mieloide cronice
 Perturbari ale metabolismului lipidic: hipotiroidism, boli hepatice, hiperlipemie
 Mecanisme necunoscute: mielomul multiplu, abuzul de alcool

Macrocitoza asociata cu megaloblastoza este prezenta numai in deficienta de

vitamina B12 si acid folic!
Absorbtiei vitaminei B12: aceasta se leaga de o proteina R, ajune in stomac; aici este eliberata
proteina R, iar sub influenta enzimelor pancreatice este legata de factorul intrinsec. Vitamina
B12, impreuna cu factorul intrinsec se leaga de un receptor la nivelul ileonului terminal, unde
este absorbita si transportata cu ajutorul transcobalaminei in ficat. Rezervele de vitamina B12
ajung pentru 3 ani, iar cele de acid folic ajung pentru 2-3 luni. Acidul folic se absoarbe sub
forma de polifolati si folati la nivelul duodenului.
Deficienta de acid folic se leaga de
 deficiente nutritionale, de malsborbtie, de maldigestie
 de administrarea prelungita a unor medicamente precum fenitoina, methotrexatul, de
etilismul cronic
 cererea exagerata in cadrul sarcinii, lactatiei, hemolizei cronice sau a unor dermatite
exfoliante.
Deficienta de vitamina B12 are la baza
 anomalii gastrice: anemia pernicioasa (care este o gastrita atrofica de cauza imuna, ce
determina lipsa de factor intrinsec), gastrite, rezectii gastrice
 sindroamede malabsorbtie –maldigestie,
 insuficienta pancreatica,
 adm de agenti de tip neomicina, biguanidine pe o perioada indelungata.
Procese ale vitaminei B12
Vitamina B12 se gaseste sub doua forme in organism - ciancobalamina si
adenozilcobalamina.
 Ciancobalamina (B12) intervine in procesul de transformare al metil-tetra-hidro-
folatului in tetrahidrofolat, concomitent cu metabolizarea homocisteinei in metionina.
 Adenozilcobalamina intervine in ciclcul Krebs in transformarea metil-malonil–coA in
succinil-coA, care este carburantul esential al ciclului Krebs. Se considera ca deficienta
adenozilcobalaminei ar fi responsabila si de sindromul neurologic, de demielinizarea
axonilor din cordoanele lungi Goll si Burdach, care genereaza ataxie si tulburarea
perceptiei vibratorii si de pozitie.

9
Deficit vitamina B12
=> nu se va forma tetrahidrofolatul(THP) si nici metionina => creste cantitatea de homocisteina
De ce avem nevoie de tetrahidrofolat? Deoarece diferenta dintre ADN si ARN este ca ARN-ul
foloseste deoxi-uridin-monofosfatul, pe cand ADN-ul foloseste deoxi-timidin-monofosfatul,
care se obtine prin cedarea de grupuri metilen de catre 5,10-metilen-tetrahidro-folatul catre
deoxiuridin-monofosfat.
Deci, intr-o celula care este implicata in hematopoieza si in care lipseste vitamina B12, o sa
avem deoxi-uridin-monofosfatul(dUMP) => se poate produce ARN mesager, ARN de transfer
si deci, se va produce Hb, dar nu se produce metilarea dUMP cu formarea deoxi-timidin-
monofosfatului (dTMP) si nu se poate produce suficient ADN, iar celula nu se poate
multiplica si o sa avem celule gigante cu asincronism de maturatie nucleo-citoplasmatic:
citoplasma batrana, galbena, pt ca are Hb si nucleu tanar pt ca nu se poate maturiza – prin
lipsa ADN.

 Clinic, in deficitul de B12 si acid folic se intalnesc:

- 2 sindroame comune: - anemic (megaloblastic)
- digestiv (tulburari de apetit, glosita Hunter, tulburari de
tranzit etc.)
- Sindrom specific deficit B12 = neurologic: tulburari de personalitate, ataxie,
tulburarea perceptiei vibratorii si de pozitie prin demielinizarea fasciculelor
Goll si Burdah)
 Paraclinic
- HLG, la o persoana varstnica: anemie cu macrocite si megalocite ( Ø>120
µm)cu incarcare cu Hb buna, neutrofile hipersegmenatate (>5 nuclei: 7/9
nuclei), leucocitopenie si trombocitopenie asimptomatice

10
 - Necesita evaluare prin punctie medulara => MOH hipercelulara cu
megaloblasti: eritroblasti de talie mare; citoplasma cu caracter batran (similara
cu eritroblast normal); nucleu tanar, cromatina fina <=> asincronism nucleo-
citoplasmatic determinat de incapacitatea celulei de a acumula ADN pt a se
multiplica; Hb se sintetizeaza normal pt ca exista suficient ARN
- Eritropoieza ineficienta, adica o distrugere importanta a precursorilor eritroizi
ce nu se pot matura eficient, care poate duce la cresterea bilirubinei indirecte
(BI)
- Suspiciunea de deficit B12/ac folic necesita dozarea lor inainte de transfuzie
sau de administrarea vitaminelor
Dozare B12 (pg/ml) Dozare folati (ng/ml) Dg provizoriu deficit B12/ folati
>300 (N) >4 (N) Deficit improbabil
<200 >4 Suspiciune deficit B12
200-300 >4 Necesita clarificare deficit B12***
>300 <2 Deficit folati
<200 <2 Deficienta combinata***
>300 2-4 Suspiciune deficit folat sau alte
vitamine
*** Necesita dozarea acidului metil-malonic (AMM) si homocisteina (HC)
pentru identificarea etiopatogeniei anemiei (atunci cand exista suspiciunea
evidenta de deficit B12 cu valori la limita pt B12 si folati) ASTA TREBUIE
SA ZICEM !!!:
- AMM si HC crescute => deficit B12
- AMM = N si HC crescuta => deficit folati este cel mai probabil
- AMM si HC = N => deficienta este exclusa
 Factori de risc: la tineri, la femei, anemie hemolitica, unele medicamente
 Terapie:
1. Acid folic: tablete 1,5 mg pt 1-4 luni pana la revenirea completa a parametrilor
hematologici; in sdr de malabsorbtie este suficient 1mg acid folic/zi;
- !!! ac folic poate inversa partial unele anomalii hematologice si
digestive din deficitul de B12 gresit diagnosticat , dar manifestarile
neurologice vor progresa si vor deveni ireversibile => este
obligatoriu excluderea deficitului de B12 inainte de inceperea
tratamentului cu acid folic a unui sindrom de anemie
megaloblastica!!!
- in urgenta se recolteaza initial sange pt dozari B12, acid folic, AMM si HC si
initierea SIMULTANA a terapiei si cu ac folic si cu B12
2. B12: 1000mcg/ zi pt 1 saptamana parenteral, im sau sc profund; se continua cu 1
mg/ sapt pt 4 sapt.
- Daca etiopatogenia deicitului de B12 poate fi indepartata se continua cu o fiola
de 1000 mcg B12 pana se revine la normal; daca nu poate fi indepartata, terapia
se continua toata viata cu 1mg/luna obligatoriu
- Anemia Biermer (deficit de factor intrinsec din gastrita atrofica autoimuna):
este OBLIGATORIU examen endoscopic al tubului digestiv la 2 ani -> leziune
preneoplazica; oral B12 > 1500-2000 mcg /zi (necesara doza mai mare pt ca
exista mecanism de absorbtie ce depaseste bariera digestiva de legare a vit B12

11
 de factor intrinsec si absorbtia la nivelul ileonului terminal prin receptorii
Imerslund) , ca tratament de intretinere dupa administrare initiala parenterala
 Algoritm diagnostic in sdr anemic

Anemie
↓
VEM (MCV)
↓

<80 fl 80-96 fl >100 fl

Studiu Fe teste aditionale

* Fe ↓, CTL↑, feritina↓ * hemoliza (LDH si BI ↑, * aspecte de

=> deficit Fe -> CAUZA! haptoglobina ↓) mielodisplazie
* Fe ↓, CTL N/↓, feritina N/↑ * frotiu sange periferic + citopenie
=> AIC, infectii, malignitate * pierdere de sange =>sdr mielodisp.
* Fe N/↑, CTL oricare, * aplazie medulara (R↓) * deficit B12/ folati
feritina N/↑ =>sieroblastica * insuficienta renala
(sideroblasti in MOH) (creatinina ↑)
=> α/β talasemie B12↓ folat↓
(E „in tinta”, splenomeg, AMM↑ AMM=N
istoric +) HC↑ HC↑
↓
Electroforeza Hb deficit B12 deficit
CAUZA! folat
CAUZA!
* alte cauze
- R↑
- boli hepatice
- hipotiroidism
- medicamente

12