POLICIA NACIONAL DEL PERU

REGION POLICIAL LIMA/ DIVTERPOL – NORTE 02-COMISARIA TAHUANTINSUYO

CADENA DE CUSTODIA DE EVIDENCIA LEVANTADA No…………….

ESPECIE CONSISTENTE EN:_____________________________________________________

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FECHA DE LEVANTAMIENTO: __________________ HORA: ___________

OCURRENCIAPOLICIAL: _____________________________________________________
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PRESUNTO DELITO: _________________________________________________________
PERSONA QUE REALIZA EL LEVANTAMIENTO:____________________________________
D.N.I.________________,DOMICILIO:________________________________________________
____________ TELEFONO: ____________________Correo:______________________
LUGAR DONDE SE REALIZA: _________________________________________________
ENTREGADO POR: _______________________________________________________
CARGO: ________________________________________ CIP Nro.__________________
FECHA: ___/____/_____ HORA: ____________
RECIBIDO POR: ______________________________________________________
LUGAR: ___________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:_____________________________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

PAG. 2 CADENA DE CUSTODIA DE EVIDENCIA LEVANTADA No:__________

ENTREGADO POR: _______________________________________________________

CARGO: ________________________________________ CIP Nro.__________________
FECHA Y HORA: _________________________________________
RECIBIDO POR: ______________________________________________________
LUGAR: ___________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:_____________________________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

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ENTREGADO POR: _______________________________________________________

CARGO: ________________________________________ CIP Nro.__________________
FECHA Y HORA: _________________________________________
RECIBIDO POR: ______________________________________________________
LUGAR: ___________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:_____________________________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME