UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

D.L. No. 69-04 de 14 de abril de 1969

Calidad, Pertinencia y Calidez
UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS SOCIALES

HISTORIA CLINICA.
#H.CL.001
 DATOS DE IDENTIFICACION.
NOMBRES/APELLIDOS: José Francisco Soto Placencia
EDAD: 10 años
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Machala 29 de diciembre del 2007
PROCEDENCIA: Machala
GRADO DE INSTRUCCIÓN: 6° año de educación Básica
INFORMANTE: Tutora.
LUGAR DE EVALUACIÓN: Machala- Barrio Los Vergeles.
FECHA DE EVALUACIÓN:17 de ene. de 18
EXAMINADORES: Cacay Cacay Juana Carolina- Quimi Segovia Damaris
Katherine.
 MOTIVO DE CONSULTA: Fines Académicos.
 HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL: El paciente actualmente se encuentra
cursando el sexto grado de educación básica, en la Unidad Educativa Juan
Montalvo, sus docentes comúnmente realizan llamadas de atención a su
representante debido a su mal comportamiento el cual radica en no querer realizar
las tareas indicadas por los docentes, tiene una mala conducta con sus
compañeros, los molesta y distrae en clase, en ocasiones su comportamiento es
agresivo con quienes lo rodean. No presenta ningún problema en su capacidad
intelectual, pero tiene problemas de lenguaje, no puede pronunciar correctamente
las letras R y L.
 ANTECEDENTES PSICOLOGICOS FAMILIARES.

Debido a que el infante actualmente vive con una familia que lo acogió no se pudo
obtener información sobre los antecedentes psicológicos familiares, pues la nueva
familia desconoce dicha información.
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 ANAMNESIS:
 Prenatal: No fue posible obtener información de esta etapa del infante,
debido a que no se encuentra viviendo actualmente con su progenitora y sus
cuidadores desconocen la información sobre dicho tema.
 Perinatal: No fue posible obtener información de esta etapa del infante,
debido a que no se encuentra viviendo actualmente con su progenitora y sus
cuidadores desconocen la información sobre dicho tema.
 Posnatal: No fue posible obtener información de esta etapa del infante, debido
a que no se encuentra viviendo actualmente con su progenitora y sus
cuidadores desconocen la información sobre dicho tema.
 Familiar: La nueva familia del infante manifiesta que aunque en un inicio su
comportamiento era muy conflictivo y difícil de tratar, en la actualidad gracias
a las reglas impuestas y el cariño brindado el comportamiento del niño ha
mejorado considerablemente, sigue las reglas del hogar y ayuda en lo que se
le pide, además mantiene una buena relación con sus nuevos hermanos y
tutores. Dentro de la nueva familia el infante es tratado como un hijo más de
los adultos, por ello tiene el mismo trato y cuidado que los otros hijos.
 Social: En un inicio le costaba relacionarse con los demás, andaba sin ningún
tipo de cuidado por la calle, por lo que a veces cometía travesuras a sus vecinos
y era reprendido. Actualmente el infante es sociable con sus vecinos, le gusta
participar en juegos con otros niños, se muestra educado y manifiesta que le
gusta salir con sus padres a lugares de diversión como el parque, aunque varias
veces repitió que suele golpear a quienes lo molestan.
 Escolar: En un inicio dentro del centro educativo era conflictivo y agresivo
con los demás niños, la tutora recibía constantemente llamadas de atención
por el comportamiento de su representado, el infante manifiesta que recibe
maltratos de su profesora, pero la tutora no certifica aquello, además el niño
menciona golpear a sus compañeros debido a que lo molestan, en los últimos
meses ese comportamiento ha cambiado, menciona la tutora, su adaptabilidad
al centro de estudio ha mejorado y se lleva de mejor manera con sus
compañeros.
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 EXAMEN DE ESTADO MENTAL

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 INSTRUMENTOS APLICADOS: Los instrumentos aplicados fueron la

observación y la entrevista semi estructurada.
 RESULTADOS DE REACTIVOS: No se aplicaron reactivos psicológicos.
 FACTORES PREDISPONENTES: No se pudo obtener la información
correspondiente.
 FACTORES DETERMINANTES:
En su antiguo hogar no tenía establecidas reglas de comportamiento, la
negligencia de su progenitora era evidente en el cuidado y preocupación por sus
hijos.
 FACTORES DESENCADENANTES:

El abandono de su familia, la adaptabilidad a su familia acogedora, exponerse a reglas

de comportamiento, su inserción al ámbito educativo.

 PRONOSTICO:

El pronóstico es favorable, debido a ahora cuenta con el apoyo y cuidado de una

familia que lo quiere y acepta como uno más de su núcleo, su corta edad lo ayuda para
adaptarse a una nueva familia e incluso aceptar las reglas que esta tiene, de la misma
manera sucede en el centro de estudio.

 DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

EJE I: TRASTORNOS CLINICOS. -Trastorno adaptativo

EJE II: TRASTORNOS DE LA No refiere

PERSONALIDAD, MENTALES.
EJE III: ENFERMEDADES NO REFIERE
MEDICAS.
EJE IV: PROBLEMAS NO REFIERE
PSICOSOCIALES Y
AMBIENTALES.
EJE V: EVALUACION DE LA
ACTIVIDAD GLOBAL.
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Luego de realizar la entrevista y observación correspondiente y analizar la información

obtenida en dichas técnicas, el diagnostico presuntivo es que el infante presenta una
alteración en el área de la Comunicación, es notable el Tartamudeo, clasificado en el CIE-
10 F98.5 [307.0]

 DIAGNOSTICO DEFINITIVO

 TRATAMIENTO

 OBSERVACIONES
 El infante se mostró muy colaborativo, respondiendo las preguntas realizadas,
aunque sus respuestas eran cortas, es notable su problema en el lenguaje y
como el mismo lo manifestó esto le produce vergüenza.
 El niño no está legalmente bajo el cuidado de la tutora, pero bajo la nueva
familia está toda la responsabilidad del mismo.
 Es notable que el niño se ha adaptado de la mejor manera con su nueva familia,
aunque aún sigue en contacto con su antigua familia.
 RECOMENDACIONES / SUGERENCIAS
 Es necesario que el infante acuda a terapia para que posteriormente no
desarrolle problemas de bajo autoestima debido a su problema de lenguaje.
Además debido a todo por lo que ha pasado es importante que acuda a un
psicólogo y así evitar algún problema posteriormente.

 FIRMA

Cacay Cacay Juana Carolina Quimi Segovia Damaris Katherine.