BAB III

LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. H Alamat : Jl. Pematang No.6,

Usia : 43 tahun Banjarmasin

Jenis Kelamin : Perempuan Status Menikah : Janda 1 anak

Agama : Islam Tanggal MRS : 16 November 2016

Suku : Banjar No. RMK : 1-22-57-96

Bangsa : Indonesia Tanggal KRS : 23 November 2016

Pendidikan terakhir: SMA Status KRS : BLPL/izin dokter

Pekerjaan : Wiraswasta Total Perawatan : 8 Hari/BPJS PBI

Pedagang Makanan Dirawat di Rg. PDW III Bed Nomor 6

30
B. Anamnesis

17-18 November 2016 (hari perawatan ke 2 dan 3) pukul 20.00 dan 16.00

WITA setelah 24-48 jam dilakukan hemodialisa cito yang pertama kali.

Dilakukan secara autoanamnesis dan heteroanamnesis dengan Ny. M

(teman pasien yang mengantar dan merawat pasien sementara ke RS)

dan Nn. A (anak kandung pasien)

I. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

1.1 Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

1.2 Deskripsi :

Os datang dengan keluhan utama penurunan kesadaran sejak kurang lebih

4 jam SMRS ke RSUD Ulin Banjarmasin. Muncul mendadak, hingga dibawa ke

rumah sakit, bahkan masih mengalami penurunan kesadaran berkepanjangan

hingga masuk ke ruang perawatan. Os tidak kooperatif saat ditanya oleh

keluarga, jawaban os tidak lagi sesuai dengan pertanyaan keluarga. Os justru

berbicara kacau dan berbicara lebih sering, namun masih bisa membuka mata

dan bergerak secara bebas atau spontan. Terkadang os juga marah-marah tidak

jelas dan tampak gelisah, hingga sedikit mengganggu lingkungan di sekitar.

Riwayat kejang, koma, trauma kepala atau kecelakaan lalu lintas disangkal.

Pengobatan jiwa juga disangkal. Menurut pengakuan keluarga dan teman os, tidak

ada masalah pribadi os yang dinilai serius sehingga dapat membuat os menjadi

depresi atau stres.

 Sebelumnya os adalah rujukan dari RSUD Dr. H. Moch. Anshari Saleh dan

RS Islam Banjarmasin dengan diagnosa rujukan penyakit ginjal. Os sempat

dirawat inap selama 3 hari di RSUD Dr. H. Moch. Anshari Saleh dikarenakan

keluhan utama berupa nyeri perut. Awalnya nyeri perut terutama terasa pada

bagian ulu hati saja, tidak menjalar ke bagian lain. Muncul hilang timbul, 2-3x

serangan/hari, selama kurang lebih 45 menitan. Nyeri seperti tertusuk dan

pedih, berskala sedang 3-4 dari 10. Awalnya nyeri perut tidak berkurang, sebab

os hanya mau makan sedikit. Riwayat trauma perut atau adanya benjolan

diperut disangkal. Riwayat maag sejak lama juga disangkal.

Menurut pengakuan teman os, os tidak ada keluhan apa-apa, kecuali hanya

nyeri perut. Namun setelah dirawat, nyeri perutnya semakin memburuk disertai

dengan mual yang lebih sering dan penurunan nafsu makan, dan hanya muntah

1 kali isi lendir, darah (-). Awalnya os tidak mengeluh adanya nyeri kepala,

kecuali hanya merasa sedikit pusing, dan perut sedikit membesar tapi tidak

diketahui sebabnya.

Kedua kaki os juga tampak bengkak secara bersamaan, disadari pertama

kali saat pasien baru bangun tidur sejak 5 harian yang lalu SMRS. Bengkak pada

kedua kaki tidak disertai oleh rasa nyeri maupun kesemutan, hanya saja pada

kedua kakinya dirasakan os lebih lemah bila digunakan untuk berjalan sekarang.

Bengkak dikatakan tidak berkurang dengan beristirahat, Bengkak dikedua kaki

masih ada hingga hari perawatan ke-2 di RSUD Ulin Banjarmasin, namun dinilai

berkurang sedikit, bila dibandingkan dengan ukuran sebelumnya.

 Os juga sempat mengeluhkan sesak napas saat di RSUD Dr. H. Moch.

Anshari Saleh dihari perawatan ke-2, namun langsung membaik 1 hari setelah

mendapatkan bantuan oksigen melalui selang hidung. Oksigen hanya diberikan

sebentar saja yaitu kurang lebih 1 harian dan sudah dilepas ketika os dibawa ke

RSUD Ulin Banjarmasin. Sesak membaik ketika dibawa duduk, dan tambah sesak

jika dibawa tidur. Os juga merasa sedikit lelah waktu itu. Sesak napas tidak

sampai membuat os terbangun dimalam hari. Masih bisa tidur tanpa banyak

bantal. Tidak ada bunyi napas seperti ngik-ngik. Sesak napas muncul dengan

sendirinya. Sesak napas dirasakan sudah berkurang sebelum timbulnya penurunan

kesadaran. Batuk berdahak terkadang, pilek (-), nyeri dada dan tenggorokan (-),

demam (-), menggigil (-), berkeringat di malam hari (-), penurunan berat badan

drastis (-).

Keadaan os sadar sempurna, membaik dengan cepat dan kembali

kooperatif saat ditanya oleh keluarga setelah dilakukan cuci darah segera yang

pertama. Namun keadaan os masih tampak lemah sedikit. Os juga mengaku

mualnya sudah mulai berkurang. Nafsu makan mulai meningkat, makan dan

minum sudah lumayan banyak jika dibandingkan dengan sebelumnya.

Keluarga os baru menyadari bahwa kencing os menjadi lebih sedikit sejak

3 harian selama dirawat di RSUD Dr. H. Moch. Anshari Saleh sebelumnya, walau

sempat dilakukan pemasangan selang urin di RS sebelumnya. Kencing os awalnya

hanya 2x saja, dengan total tidak sampai ½ dari kantong penampung kemih

(<500cc/24 jam), warna kuning jernih, namun os sempat pula tidak kencing

selama 1 hari walau sudah diberi selang urin dari RS sebelumnya. Tidak ada
BAB selama 1,5 hari. Namun BAB sebelumnya tampak normal dan tidak ada

keluhan.

Os mengaku memang sering minum minuman berenergi, seperti

minuman ekstrajoss, nutrisari, sebab pekerjaan os adalah pedagang makanan dan

minuman didepan rumah os. Namun menurut os, kegiatan minumnya masih

dinilai jarang, paling hanya 1 gelas, setiap 2-3 hari sekali, selama hamper kurang

lebih 2 tahunan ini. Minum jamu tradisional pelangsing hanya sesekali saja.

Paling 1-2 gelas dalam 1-2 bulan. Os lupa dengan nama jamunya.

1.2 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Keluhan serupa sebelumnya disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi atau

rendah, kencing manis, penyakit jantung, penyakit paru seperti asma, ginjal tidak

diketahui os, sebab os tidak rutin periksa. Namun os sempat ingat, pernah

mengukur tekanan darah di Puskesmas sekitar 140-an mmHg dan dapat obat

hanya seminggu. Badan dan mata kuning disangkal.

1.3 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Ayah dan ibu pasien pernah diperiksa dan memiliki tekanan darah yang

tinggi namun tidak pernah berobat rutin. Riwayat penyakit ginjal, kencing manis,

penyakit jantung, penyakit paru seperti asma, keganasan juga disangkal.

1.4 Riwayat Lingkungan

Tidak ada tetangga yang menderita sakit serupa. Sumber air minum dari air

galon, MCK berasal dari air PDAM. Jarak antar rumah dengan rumah yang lain

cukup dekat. Os mengaku tidak memiliki musuh yang dapat membuat os stres.
1.5 Riwayat Pribadi

Riwayat alergi : riwayat alergi obat dan makanan disangkal.

Riwayat imunisasi : tidak tahu mendapat imunisasi.
Olahraga : jarang melakukan olah raga secara khusus.
Kebiasaan makan : sebelum sakit, pasien makan seperti biasa 3 kali sehari

namun porsi sedikit (8-10 sdm nasi/porsi), lengkap dengan sayur, tahu, dan

tempe, terkadang dengan daging, telur dan ikan. Jarang mengonsumsi buah-

buahan. Beberapa hari terakhir, sejak sakit, nafsu makan pasien menurun,

makan dan minum dalam jumlah sedikit saja.

- Merokok : disangkal.
Minum alkohol : disangkal.
Konsumsi obat : tidak pernah beli obat diluar dari resep dokter.
Hubungan seks : seorang janda, bersifat tertutup mengenai hal ini.

C. Pemeriksaan Fisik

Sabtu, 17 November 2016 (24 jam setelah dilakukan Hemodialisa Cito 1x)

1. Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS = E4V5M6

Antropometri : BB = 70 kg, TB = 163 cm

Status Gizi : Obesitas, IMT =26,4 kg/m2 (overweight)

2. Tanda Vital

Tekanan Darah : 140/90 mmHg (hipertensi stage I)

Denyut Nadi : 98 kali permenit (normal)

Frekuensi Napas : 24 kali permenit (takipnea)

Temperatur Aksila : 36,6oC (normal)

Sp.O2 : 96-97% tanpa suplemen O2

3. Pemeriksaan Sistemik

Kulit : I: turgor kulit kembali cepat, ikterik (-), rash (-), petekie

(-), hematom (-), tanda-tanda infeksi (-), uremic skin (-),

pucat (-), sedikit lembab

P: tidak teraba nodul maupun atrofi

Kepala dan Leher : I: bentuk kepala normocephali, edema wajah (-), pulsasi

arteri terlihat, distensi vena leher (-/-)

P: pembesaran KGB regio colli (-/-), kelenjar tiroid dalam

batas normal, JVP 5+3,5 cmH2O (tidak meningkat), bruit

karotis (-), kaku kuduk (-), refluks hepatojugular (-)

Telinga : I: serumen minimal (+/+), tanda-tanda infeksi (-/-), keluar

cairan/nanah (-/-), massa (-/-)

P: nyeri tekan mastoid (-/-), massa (-/-).

Hidung : I: bentuk simetris, sekret (-/-), epistaksis (-/-), jejas (-/-),

PCH (-/-)

P: deviasi septum (-), nyeri tekan (-/-), tumor (-/-)

Mulut

dan Tenggorokan : bibir pucat (<), gigi lengkap, gusi kemerahan, perdarahan

(-), ulkus (-), tumor (-), pembengkakan gusi (-), faring

hiperemis (-), stomatitis (-), sianosis (-)

Mata : konjunctiva anemis (-/-), edema palpebra (-/-) sklera

ikterik (-/-), eksoftalmus (-/-), perdarahan (-/-), mata

 cekung (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya

tidak langsung (+/+), diameter pupil miosis (3mm/3mm)

Toraks : Paru : Anterior dan Posterior

Ins : gerakan dada simetris, tarikan napas simetris, irama

reguler, retraksi dinding dada (-), jejas (-), tumor (-),

spider nevi (-) pada

Pal : fremitus vokal simetris

Per : sonor (S) S S

S S
S S
Aus: suara napas, vesikular (v) V V
V V
suara napas tambahan V V

Rhonki Wheezing - -
- -
g - -
Wheezing

Basal lobus kiri bawah

Jantung : Ins : ictus cordis tidak tampak, thrill (-)

Pal : ictus cordis teraba di ICS VI linea axillaris anterior

sinistra

Per : batas kanan: ICS IV linea parasternalis dextra

batas kiri atas: ICS III linea parasternalis sinistra

batas kiri bawah: ICS VI linea axillaris anterior

sinistra
 Pembesaran batas jantung

Aus : S1>S2 tunggal, irama reguler, murmur (-), gallop (-),

A2>P2

Abdomen : Ins : supel, distensi ringan, venektasi (-), jejas/luka (-),

kaput medusa (-), sikatriks (-), tumor/massa (-)

Aus : bising usus (+) normal, frekuensi : 6x/menit, bruit (-)

Pal : nyeri tekan abdomen, murphy sign (-), massa (-)

- - -
- - -
- - -
- hepar tidak membesar, splen tidak membesar

- lingkar perut: 81 cm

Per : shifting dullness (+), ascites volume ringan

Punggung : nyeri ketok ginjal (-/-), tumor/massa (-), skoliosis (-),

kifosis (-), lordosis (-)

Ekstremitas : Atas : akral hangat, pucat (-/-), denyut nadi kuat

angkat, reguler, edema (-/-), nyeri tekan (-/-),

atrofi (-/-), asterixis (-/-), sianosis (-/-)

Bawah : akral hangat, pucat (-/-), edema (+/+), pitting

oedem (+/+), edema pretibial (-/-), nyeri tekan

(-/-), atrofi (-/-),sianosis (-/-)

Genitalia : pembesaran KGB (-/-), sisanya tidak dilakukan

Rektum : tidak dilakukan

Neurologi : kekuatan motorik (+5) di semua ekstremitas

 tidak ada penurunan sensorik di semua ekstremitas,

koordinasi baik, tremor (-), saraf kranial tidak ada parese

refleks fisiologis normal, refleks patologis (-)

Bicara : disartria (-), afasia (-), riwayat bicara kacau sebelumnya

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Darah Rutin dan Kimia Darah I

Hasil Pemeriksaan Laboratorium RSUD Dr. H. Moch. Anshari Saleh 14

November 2016 (sebelum Hemodialisa Cito)
Parameter Hasil Nilai Rujukan
Blood Urea 126,8 mg/dl 10,0 – 50,0
Creatinine 8,1 g/dl Lk 07-12 / Pr 0,6-1,0 mg/dl
Aspartat Transaminase 29 U/L Lk 10-37 / Pr 8-31 U/L
(GOT)
Alanin Transaminase 30 U/L Lk 12-40 / Pr 10-32 U/L
(GPT)
HbsAg Positif
Kesan : Peningkatan RFT, ureum serum ±2,5x lipat, kreatinin serum ±8x lipat

HbsAg positif tanpa peningkatan enzim hepar (SGOT/SGPT)

eGFR menurut rumus Kockcroft–Gault yaitu :

(140-43) x 70 x 0,85 = 9,89 ml/menit/1,73m2

72 x 8,1
PGK stadium V

Hasil Pemeriksaan Laboratorium IGD RSUD Ulin Banjarmasin 16

November 2016 (sebelum Hemodialisa Cito)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 10,5 12,0 – 15,60 g/dL
Leukosit 15,1 4,65 – 10,3 ribu/uL
Eritrosit 4,80 4,00 – 5,30 juta/uL
Hematokrit 39,1 37,00 – 47,00 vol%
Trombosit 83 150.000 – 356.000 ribu/uL
RDW-CV 14,4 12,1-14,0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 81,5 75,0 – 96,0 Fl
MCH 28,5 28,0 – 32,0 Pg
MCHC 33,7 33,0 – 37,0 %
HITUNG JENIS
Gran% 85,3 50,0 – 70,0 %
Limfosit% 8,4 25,0 – 40,0 %
MID% 6,3 4,0 – 11,0 %
Gran# 12,9 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 1,3 1,25-4,0 ribu/ul
MID# 0,9 ribu/ul
KIMIA
GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu 150 <200 mg/dl
HATI
SGOT 33 0-46 U/L
SGPT 29 0-45 U/L
GINJAL
Ureum 210 10-50 mg/dL
Creatinin 9,3 0,6-1,2 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium 124 135-146 mmol/L
Kalium 4,4 3,4-5,4 mmol/L
Chlorida 94 95-100 mmol/L
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT 12,3 9,9 – 13,5 detik
INR 1,08 - -
Kontrol Normal PT 11,4 - -
Hasil APTT 27,1 22,2 – 37,0 detik
Kontrol Normal APTT 26,1 - -
IMUNO-SEROLOGI
HIV (Rapid) Non Non Reaktif
Reaktif
Anti-HCV(VIDAS) Non Neg;<1,00 &
Reaktif Pos;>1,00
Hbs Ag Ultra (VIDAS) Positif N.Reak;<0,13, ng/ml
&Reak >0,13
Kesan : Anemia ringan normositik normokromik

Leukositosis ringan, shift to the left

Trombositopenia ringan tanpa tanda klinis perdarahan aktif

Peningkatan RFT, ureum serum ±4,2x lipat, kreatinin serum ±7,7x lipat
 Penurunan kadar natrium dan clorida serum ringan

HbsAg positif tanpa peningkatan enzim hepar (SGOT/SGPT)

eGFR menurut rumus Kockcroft–Gault yaitu :

(140-43) x 70 x 0,85 = 8,6 ml/menit/1,73m2

72 x 9,3
PGK stadium V

Hasil Pemeriksaan Laboratorium dari Ruangan Tulip PDW 16 November

2016 (sesudah Hemodialisa Cito)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,2 12,0 – 15,60 g/dL
Leukosit 13,2 4,65 – 10,3 ribu/uL
Eritrosit 4,70 4,00 – 5,30 juta/uL
Hematokrit 38,6 37,00 – 47,00 vol%
Trombosit 147 150.000 – 356.000 ribu/uL
RDW-CV 13,0 12,1-14,0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 82,6 75,0 – 96,0 Fl
MCH 29,6 28,0 – 32,0 Pg
MCHC 35,7 33,0 – 37,0 %
HITUNG JENIS
Gran% 80,3 50,0 – 70,0 %
Limfosit% 12,4 25,0 – 40,0 %
MID% 7,3 4,0 – 11,0 %
Gran# 11,9 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 1,35 1,25-4,0 ribu/ul
MID# 0,8 ribu/ul
KIMIA
GINJAL
Ureum 120 10-50 mg/dL
Creatinin 5,6 0,6-1,2 mg/dL
HATI
Albumin 3,3 3,5-5,5 g/dl
Kesan : Anemia normositik normokromik

Leukositosis ringan, shift to the left

Trombositopenia ringan tanpa tanda klinis perdarahan aktif

Peningkatan RFT, ureum serum ±2,4 lipat, kreatinin serum ±4,6x lipat
 Hipoalbuminemia ringan

eGFR menurut rumus Kockcroft–Gault yaitu :

(140-43) x 70 x 0,85 = 14,3 ml/menit/1,73m2

72 x 5,6
PGK stadium V

Hasil Pemeriksaan Laboratorium dari Ruangan Tulip PDW 22 November

2016 (sesudah Hemodialisa Cito, hari perawatan ke7)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,2 12,0 – 15,60 g/dL
Leukosit 10,7 4,65 – 10,3 ribu/uL
Eritrosit 4,80 4,00 – 5,30 juta/uL
Hematokrit 39,1 37,00 – 47,00 vol%
Trombosit 178 150.000 – 356.000 ribu/uL
RDW-CV 13,8 12,1-14,0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 81,5 75,0 – 96,0 Fl
MCH 28,5 28,0 – 32,0 Pg
MCHC 33,7 33,0 – 37,0 %
HITUNG JENIS
Gran% 68,0 50,0 – 70,0 %
Limfosit% 25,6 25,0 – 40,0 %
MID% 6,3 4,0 – 11,0 %
Gran# 6,8 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 1,3 1,25-4,0 ribu/ul
MID# 0,9 ribu/ul
Kesan : Anemia normositik normokromik

Leukositosis ringan

b. Pemeriksaan EKG diruangan sebelum Hemodialisa Cito

Kesan EKG : Abnormal

 Sinus takikardi dengan HR 115x/menit (>100x/menit)

 LVH
c. Pemeriksaan Chest-X-Ray RSUD Dr. H. Moch. Anshari Saleh
Banjarmasin 13 November 2016
Kesan CXR : Abnormal

Hasil Bacaan : Cardiomegali dengan LVH disertai Efusi Pleura sinistra

minimal

d. USG Abdomen RSUD Ulin Banjarmasin, 16 November 2016

Kesan : Chronic Kidney Disease

Lainnya normal

Tatalaksana Yang Telah diberikan selama Perawatan

 Hemodialisa cito
 Istirahat / bedrest total
 O2 2-4 lpm dengan nasal kanul jika perlu hingga Sa.O2 >94%
 Inj. Furosemid 1x20 mg I-I-0
 CaCO3 3x1 tab oral
 Asam Folat 1x3 mg pagi oral
 Adalat Oros 1x30 mg oral malam
 Candesartan 1x8mg oralpagi
 Inj. OMZ 1x40 mg IV
 Sucralfat sirup 3x I C oral
 Inj. Ceftriakson 2x1 g IV
 Daftar hemodialisa rutin 2x/seminggu, yaitu selasa dan jumat
 Pemantauan ukuran lingkar perut, bengkak di kedua kaki, dan urine
output
 Edukasi hindari minum banyak, makanan yang banyak mengandung

protein, zat mineral (kalium) seperti buah pisang, asupan kalori cukup,

maupun risiko komorbid lainnya seperti asupan natrium atau garam

 Hindari merokok, minum alkohol, dan terutama minuman berenergi, dan

jamu
 Hindari obat-obatan yang bersifat nefrotoksik seperti jenis antibiotik

tertentu