MASALAH DATA PENDUKUNG

1.PGK stadium V Anamnesis:

-
dengan Leukositosis Mual, muntah
Ringan - Perut membesar sedikit
- Kencing sedikit hingga tidak ada (oliguria <500cc/24
jam, hingga anuria)
- Bengkak dikedua kaki, jika ditekan kembali lama
- Riwayat minum minuman berenergi dan jamu
tradisional pelangsing sejak lama
- Riwayat sesak napas
- Riwayat pusing
- Perbaikan kondisi ketika dilakukan cuci darah yang
pertama
FR: status gizi overweight dan tekanan darah tinggi
tidak terkontrol
-
- Komorbid : disertai dengan keadaan ensefalopati
uremikum (penurunan kesadaran) dan gastropati
uremikum (mual, muntah)
- Dirujuk dengan diagnosa penyakit ginjal

Pemeriksaan Fisik:
Shifting dullness (+), ascites volume minimal
Edema ekstremitas inferior bilateral dengan pitting
oedema

Pemeriksaan Penunjang sebelum Hemodialisa:

Laboratorium dari RS sebelumnya:
- Ur: 126,8 mg/dL (>50 mg/dl)
- Cr: 8,1 mg/dL
eGFR1: 9,89 (<15) ml/menit/1,73m2
Laboratorium dari RSUD Ulin Banjarmasin
Leukosit : 15.100/mm3, shift to the left
- Ur: 210 mg/dL (>50 mg/dl)
- Cr: 9,3 mg/dL
eGFR1: 8,6 (<15) ml/menit/1,73m2
Penurunan nilai eGFR dari sebelumnya

USG Abdomen : chronic kidney disease sisi kanan

2.Riwayat Ensefalopati Data Status Pasien
Uremikum GCS:E4V2M5 (tampak agitasi/gelisah) sebelum cuci
darah
Kontak : wajar, tidak dapat dipertahankan
Mood : hipertim
Afek : luas
Disorientasi waktu, tempat, dan orang

48
 Anamnesis:
Penurunan kesadaran sejak 4 jam SMRS
Tidak kooperatif saat ditanya keluarga
Bicara kacau, jawaban tidak nyambung
Mata masih terbuka lebar
Gerakan tangan masih bebas atau spontan
Riwayat trauma kepala disangkal
Riwayat pengobatan/kelainan jiwa disangkal
Disertai dengan sesak napas, kencing sedikit hingga
tidak ada, perut membesar, dan bengkak di kedua
kaki, serta sindrom uremikum lainnya seperti nyeri
perut, mual, dan muntah

Faktor pendukung:
Rujukan dari RSUD Dr. H. Moch. Anshari Saleh
setelah 3 hari dengan perawatan lanjut penyakit ginjal
Belum pernah cuci darah sebelumnya
Perbaikan kondisi segera setelah cuci darah yang
pertama, pasien sadar sempurna

Pemeriksaan Fisik Setelah Hemodialisa:

GCS pemeriksaan HP ke 2 setelah 24 jam cuci darah
: E4V5M6
Kontak : wajar, dapat dipertahankan
Mood : eutim
Afek : luas
Disorientasi tempat, waktu, dan orang (-)

Pemeriksaan Penunjang Setelah Hemodialisa:

Laboratorium dari RSUD Ulin Banjarmasin
- Ur: 120 mg/dL (>50 mg/dl)
- Cr: 5,6 mg/dL
eGFR1: 14,3 ml/menit/1,73m2
Peningkatan nilai eGFR dari sebelumnya
3.Riwayat Gastropati Anamnesis
Uremikum Nyeri perut dan nyeri tekan di bagian ulu hati,
mendadak, semakin memberat
Mual, muntah 1x isi lendir
Penurunan nafsu makan, makan hanya sedikit
Riwayat maag sejak lama disangkal
Tidak pernah membeli resep obat diluar dari resep
dokter
Perbaikan kondisi segera setelah cuci darah yang
pertama, mual berkurang, nafsu makan meningkat

49
 Komorbid dengan riwayat sindrom uremikum lainnya
yaitu ensefalopati uremikum

Pemeriksaan Fisik:
Nyeri tekan abdomen 9 regio (-)
4.HF STAGE B FC II Anamnesis :
NYHA Riwayat sesak napas hanya 1 hari, membaik dengan
bantuan oksigen, kemudian menghilang
Membaik ketika duduk, bertambah ketika berbaring
Masih bisa tidur tanpa bantuan banyak bantal
Tidak sampai terbangun tengah malam
Merasa sedikit lelah waktu itu
Batuk berdahak terkadang
FR: status gizi overweight
Komorbid dengan PGK stadium V (renocardiac
syndrome)

Data Status Pasien:

HR: 122x/menit (takikardi)

Pemeriksaan Fisik Setelah Hemodialisa:

HR : 98x/menit
RR : 24x/menit (takipnea)
Sp.02 : 96-97% tanpa suplemen O2
Pembesaran batas jantung
Edema ekstremitas inferior bilateral dengan pitting
oedema

EKG :
Sinus takikardi dengan HR 115x/menit
LVH

CXR:
Cardiomegali dengan LVH dan efusi pleura sinistra
minimal
Kriteria Framingham minimal 1 mayor dan 2
minor
Mayor : kardiomegali
Minor : edema ekstremitas inferior bilateral dengan
pitting oedema, efusi pleura, takikardi
5. Hipertensi Grade I Anamnesis
tidak terkontrol Tidak pernah tahu ada penyakit tekanan darah tinggi
sebelumnya Sempat periksa di Puskesmas (sudah lama), TD
waktu itu 140an mmHg, hanya dapat obat seminggu
Selanjutnya tidak pernah kontrol dan minum obat
rutin

50
 FR: status gizi overweight

Pemeriksaan Fisik: (2x pengukuran)

Tanggal 16 November 2016
TD1: 140/100 mmHg

Hasil follow up 17 November 2016

TD2: 140/90 mmHg (belum mencapai target)

6. Anemia Normositik Anamnesis :

Normokromik pada Lemas, lemah
Penyakit Ginjal
Kronik (PGK) Pemeriksaan Penunjang Sebelum Hemodialisa:
Hb: 10,5 mg/dl
Ht : 39,1 vol%
Eritrosit : 4,80 juta/uL
MCV: 81,5 fl
MCH: 28,5 pg
MCHC: 33,7 %
Pemeriksaan Penunjang Sesudah Hemodialisa:
Hb: 10,2 mg/dl
Ht : 38,6 vol%
Eritrosit : 4,70 juta/uL
MCV: 82,6 fl
MCH: 29,6 pg
MCHC: 35,7 %

Komorbid dengan PGK stadium V

7. Ascites Volume Anamnesis:
Ringan Perut sedikit membesar, mendadak, tidak diketahui
sebabnya

Pemeriksaan Fisik:
Shifting dullness (+)
8. Hipoalbuminemia Anamnesis:
Ringan Bengkak dikedua kaki, mendadak, tidak diketahui
sebabnya, nyeri (-), kesemutan (-), tidak berkurang
dengan istirahat
Penurunan nafsu makan, nutrisi inadekuat

Komorbid: PGK stadium V dengan ascites dan HF

Stage B FC II NYHA

Pemeriksaan Fisik:
Shifting dullness (+)

51
 Edema ekstremitas inferior bilateral dengan pitting
oedema, edema pretibial (-/-)

Pemeriksaan Penunjang:
Albumin 3,3 mg/dl
9. Hepatitis B Kronik Anamnesis:
Mual, Muntah 1x isi lendir
Nyeri perut ulu hati

Pemeriksaan Fisik:
Kulit ikterik (-), sklera ikterik (-)
Hepar tidak teraba

Pemeriksaan Penunjang:
HbsAg (+)

52