You are on page 1of 4

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN


RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

CHEK LIST DATA KONDISI FASILITAS


DI RUANG / LOKASI : ………………………………………
BULAN : .........................................
NO MACAM PERMASALAHAN LOKASI JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5

I KESELAMATAN
1 Lantai
a. Pecah
b. Retak
c. Mengelupas
d. Amblas
e. Lain-lain

2 Dinding
a. Berlumut/ berjamur
b. Retak
c. Cat Pudar
d. Berlubang
e. Lain-lain

3 Plafon
a. Berlubang
b. Berlumut/berjamur
c. Melengkung
d. Bocor
e. Lain-lain

4 BakMandi
a. Bak mandi Rusak
b. Handrel Rusak
c. Bell Kamar mandi
d. Lain-lain

5 Jalan (Oleh unit Tehnik)

6 Wastafel
a. Kran Wastafel Rusak
b. Siphon Wastafel
Rusak
c. Slang Fleksibel Rusak
d. Stop Kran Rusak
e. Wastafel Rusak
f. Lain-lain
1 2 3 4 5
7 Pintu Kamar Mandi
a. Engsel pintu
b. Kunci
c. Lapisan pintu
d. Pintu sudah lapuk
e. Grendel
f. Lain-lain

8 PintuKaca
a. Floorhings Rusak
b. Door Gloser Rusak
c. Lis Karet
d. Lain-lain

9 Jendela
a. Kunci jendela Rusak
b. Lis Karet
c. Rel Geser/ Roda
d. Jendela sudah lapuk
e. Lain-lain

10 Almari
a. Engsel almari Rusak
b. Lapisan Triplek Rusak
c. Kunci pintu tidak ada
d. Almari sudah lapuk
e. Lain-lain

11 MejaMakan
a. Roda Berkarat/Rusak
b. Besi berkarat
c. Lapisan Meja Rusak
d. Lain-lain

12 Tempat Tidur Pasien


a. Roda Rusak
b. Cat pudar
c. Restrain Rusak
d. Lain-lain

13 Naskas
a. Roda Rusak
b. Engsel Naskas Rusak
c. Lapisan naskas Rusak
d. Naskas lapuk
e. Lain-lain
1 2 3 4 5
14 Kursi Penunggu Pasien
a. Rusak
b. Jok Rusak
c. Pudar
d. Bantalan kursi Rusak
e. Lain-lain

15 Kursi Tamu
a. Rusak
b. Jok Rusak
c. Pudar
d. Bantalan Kursi Rusak
e. Lain-lain

16 Nurse Station
a. Laci-laci Rusak
b. Kunci Rusak
c. Lapisan/ Cat Pudar
d. Lain-lain

17 Gordin
a. Rusak
b. Kusam/ Lusuh
c. Tidak Ada
d. Jendela Sudah Lapuk

18 Listrik
a. Stop Kontak Rusak
b. Saklar Rusak
c. Kabel-kabel
berantakan
d. Lampu yang mati :
1) 40 W
2) 20 W
3) Ulir
4) Bohlam
5) Lampu Emergency
6) Pintu Exit
(emergency)

19 Closet
a. TutupTangki hilang
b. Plampung Rusak
c. Closet Retak/ pecah
d. Jet Shower Rusak
e. Stop kran Rusak
f. Selang Fleksibel Rusak
g. Tutup closet Rusak
1 2 3 4 5
20 AC Split
a. Tidak dingin
b. Bocor
c. Berlumur / jamur
d. Suara Berisik
e. Lain-lain

II KEAMANAN
1 CCTV (ada / tidak)
2 Finger Lock (ada/ tidak)

III KEBAKARAN
1 Tabung Apar (Ada/ tidak )
2 Fire Alarm (Ada / tidak)
3 Heat Detector (Ada /
tidak)
4 Tanda Evakuasi ( ada/
tidak)
5 Pintu Tanda Exit
(Emergency)

IV AlKES
1 Tabung O2 (Ada/ tidak )
2 Tensi Meter (Ada/ tidak )
3 Monitor (Ada/ tidak )
4 Suction (Ada/ tidak )
5 DC shock (Ada/ tidak )
6 Trolly Emergency (Ada/
tidak )
7 Regulator (Ada/ tidak )
8 Syring Pump (ada/tidak)

Batu, 2018
KEPALA RUANGAN

You might also like