BAB I

PENDAHULUAN

Organ penglihatan berperan sangat penting untuk kelangsungan hidup

manusia. Lebih dari separuh reseptor sensoris pada tubuh manusia berada di mata,
dan sebagian besar korteks serebri digunakan untuk penglihatan. Kesehatan indera
penglihatan sangat penting dijaga karena 83% informasi yang kita terima berasal
dari penglihatan. Gangguan fungsi penglihatan seperti katarak dapat menurunkan
kualitas hidup seseorang.1 Hasil survei pada penduduk Amerika Serikat tahun 2002,
menemukan bahwa kebutaan menduduki peringkat ke-3 sebagai penyakit paling
ditakuti di masyarakat, setelah kanker dan penyakit jantung.

1
 KASUS

Catatan Medik
Mahasiswa Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Mata
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang

PENYUSUN LAPORAN
Nama : Saina Abas
NIM : H2A012027
Tanda tangan :
PENGESAHAN
Nama Dosen : dr. Sudarti, Sp.M
Tanda tangan :
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.
Usia :
Alamat : Mijen
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
No. CM :-
Tanggal datang : 7 Februari 2018

2
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnese pada tanggal 12 Februari 2018
pukul 13.00 WIB di Bangsal Melati RSUD Tugurejo Semarang
Keluhan utama : Kedua mata kabur melihat titik titik
Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang pasien perempuan datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang
dengan melepuh diseluruh bagian tubuh.
6 hari yang lalu SMRS tubuh pasien melepuh disertai pembengkakan pada
wajah. Keluhan tersebut timbul secara mendadak. Keluhan disertai mata merah,
gatal, nerocos, perih dan keluar lendir putih bening lengket sehingga mata tidak
bisa membuka. Keluhan pada mata pasien disertai bengkaknya kelopak mata
dan tidak disertai penurunan penglihatan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat sakit serupa : disangkal
- Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
- Riwayat penyakit gula : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : diakui
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat sakit serupa : disangkal
- Riwayat penyakit gula : disangkal
- Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat Pribadi
- Riwayat pemakaian kacamata : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
- Pasien berobat dengan biaya BPJS

3
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 12 Februari 2018 pukul 13.00
WIB di Poli Mata RSUD Tugurejo Semarang
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. TANDA VITAL
- Tekanan darah : 140/ 90 mmHg
- Nadi : 86 x/ menit
- Respiratory rate : 22 x/ menit
- Suhu : 36,5 o C
4. STATUS GIZI
- Berat badan : 61 kg
- Tinggi badan : 155 cm
5. STATUS GENERALIS
a. Kepala : kesan mesosefal
b. Hidung : sekret (-), deformitas (-), hiperemis (-), massa (-)
c. Mulut : mukosa kering (+), mukosa hiperemis (+), Tonsil T1-1
tidak hiperemesis, faring hiperemis (+), uvula hiperemis
(-).
d. Telinga : sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri ketok mastoid
(-/-),pembesaran nodilimfe preaurikula(-/-), nyeri tekan
preaurikula (-/-)
e. Leher : pembesaran limfonodi submandibula (-), servikalis
anterior (-).
f. Kulit : UKK : hiperemis,makula hiperpigmentasi, makula
eritema,vesikabulosa

4
g. Thorax :
Pulmo
Dextra Sinistra
Depan dan Belakang

Inspeksi Diameter Lateral>Antero Diameter Lateral>Antero

posterior. posterior.
Hemithorax Simetris Statis Hemithorax Simetris Statis
Dinamis. Dinamis.
Palpasi Stem fremitus normal kanan Stem fremitus normal kanan
sama dengan kiri. sama dengan kiri.
Nyeri tekan (-). Nyeri tekan (-).
Pelebaran SIC (-). Pelebaran SIC (-).
Arcus costa normal. Arcus costa normal.
Perkusi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi Suara dasar paru vesikuler (+), Suara dasar paru vesikuler
wheezing (-), ronki (-) (+), wheezing (-), ronki (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba tak kuat angkat
Perkusi :
 Batas atas jantung : ICS II Linea parasternal sinistra
 Pinggang jantung : ICS III Linea parasternal sinistra
 Batas kiri bawah jantung: ICS V 1cm medial Linea mid clavicula
sinistra
 Batas kanan bawah jantung : ICS V Linea sternalis dextra
 Auskultasi : Bunyi jantung I & II normal & murni, bising (-), gallop
(-)
h. Abdomen
Inspeksi : Permukaan cembung tidak mengkilat, warna sama seperti
kulit di sekitar, ikterik (-)
Auskultasi : Bising usus (14x/menit) normal
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, pekak sisi (+) normal,
pekak alih (-)

5
 Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-).
i. Ekstremitas
Superior Inferior

Akral hangat +/+ +/+

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-
Capillary Refill < 2 detik/<2 detik <2 detik/2 detik
Bintik merah di kulit +/+ +/+

6. STATUS OFTALMOLOGI

OD OS
Visus 5/60 5/60
Visus koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensus Coloris Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pergerakan bola Bebas segala arah Bebas segala arah
mata
Kedudukan bola Ortoforia Ortoforia
mata
Supersilia Madarosis (-) Madarosis (-)
Tumbuh penuh normal Tumbuh penuh normal
Silia Entropion (-) Entropion (-)
Ektropion (-) Ektropion (-)
Trikiasis (-) Trikiasis (-)
Distrikiasis (-) Distrikiasis (-)
Sekret (+) Sekret (+)
Palpebra superior Oedem (+) Oedem (+)
Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Sekret (+), serose Sekret (+), serose
Ulkus (-) Ulkus (-)
Vesikel (-) Vesikel (-)
Skuama (-) Skuama (-)
Pseudoptosis (-) Pseudoptosis (-)
Fisura Palpebra Normal Normal
Palpebra inferior Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Spasme (-) Spasme (-)
Massa (-) Massa (-)

6
 Konjungtiva Sekret (+), serose Sekret (+), serose
palpebra superior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Cobble stone (-) Cobble stone (-)
Giant papil (-) Giant papil (-)
Udem (-) Udem (-)
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)
Konjungtiva Sekret (+) Sekret (+)
palpebra inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Folikel (-) Folikel (-)
Cobble stone (-) Cobble stone (-)
Giant papil (-) Giant papil (-)
Udem (-) Udem (-)
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)
Konjungtiva forniks Injeksi konjungtiva (+), Bulbi Injeksi konjungtiva (+), Bulbi
dan bulbi Injeksi silier (-), Injeksi silier (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)
Sklera Ikterik (-) Ikterik (-)
Kornea Jernih Jernih
Infilrat (-) Infilrat (-)
Ulkus (-) Ulkus (-)
Sensibilitas kornea (+) Sensibilitas kornea (+)
Udem (-) Udem (-)
Neovaskularisasi (-) Neovaskularisasi (-)
COA Jernih Jernih
Tindal efek (-) Tindal efek (-)
Kedalaman ¼ bagian bayangan pada Kedalaman ¼ bagian bayangan pada
iris iris
Iris Kripte tidak melebar Kripte tidak melebar
Neovaskularisasi (-) Neovaskularisasi (-)
Sinekia anterior (-) Sinekia anterior (-)
Udem (-) Udem (-)
Pupil Bulat, Sentral, Reguler Bulat, Sentral, Reguler
Isokor Isokor
Diameter 3 mm Diameter 3 mm
Refleks direk/indirek (+/+) N Refleks direk/indirek (+/+) N
Lensa Jernih Jernih
Fundus Refleks Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang pandang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tekanan bolamata Tidak dilakukan Tidak dilakukan
digital
Tes Fluorescein Tidak dilakukan Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

7
V. RESUME :
DAFTAR MASALAH
No Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan
Penunjang
1. Mata merah
2. Lendir putih bening
lengket
3. Mata gatal
4. Nerocos

Deferensial Diagnosis :
Konjungtivitis Alergi
Konjungtivitis Kataralis
Skleritis
INISIAL PLAN
Ip. Dx :
Ip. Tx :
Cyndo liters 0,1 % 15ml
Cyndo Xitrol
Ip. Mx :
Monitoring gejala klinis1 bulan.
Ip. Ex :
Menjelaskan penyebab penyakit mata yang diderita pasien.
Menjelaskan tentang penyakit mata pada pasien antara lain : Konjungtivitis
Kataralis, Konjungtivitis Alergi dan Skleritis.
VI. PROGNOSIS
OD OS
Quo ad visam Dubia Dubia
Quo ad vitam Ad bonam Ad bonam
Quo ad sanam Dubia Dubia
Quo ad cosmeticam Ad bonam Ad bonam

BAB III

8
 TINJAUAN PUSTAKA

BAB V
RINGKASAN

a. Kasus
Seorang pasien laki-laki datang ke Poli Mata RSUD Tugurejo Semarang
dengan keluhan kedua mata kabur dan melihat titik titik.
Pasien 1 tahun yang lalu mengeluh kedua mata mulai kabur, ± 1
bulan yang lalu kedua mata masih kabur dan sering melihat titik titik,
kedua mata hiperemis (-), gatal (-), sekret (-), fotofobia (-). Pasien
merasakan ada yang mengganjal pada kedua mata (-),pusing (-) dan
cekot-cekot (-), demam (-).
b. Permasalahan
Berdasarkan anamnesis didapatkan keluhan kedua mata kabur.
c. Solusi
Cyndo liters 0,1 % 15ml
Retinol 1x1

9
 DAFTAR PUSTAKA

1. Vaugan, Daniel, Taylor Asbury, Paul Riordan-Eva; alih bahasa : Jan

Tamboyang, Braham U. Pendit;editor Y. Joko Suyono. Palpebra dan
Apparatus lakrimalis dalam Oftalmologi Umum, edisi 14. Jakarta: 2000.
Hal 94. Widya Medika
2. Skuta, Gregory L et al. American Academy of Ophtalmology : Orbit
Eyelids and Lacrimal System . San Fransisco: 2011 . American Academi
of Ophtalmology

10
11