FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama YUSNIAR, AMK 1 Nama WA ODE YULIANI, S.Farm,Apt
2 NIP 19730412 199603 2 003 2 NIP 19850227 200803 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA, III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TK.I, III/b
4 Jabatan KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS 4 Jabatan APOTEKER PERTAMA
5 Unit Kerja RSU DAERAH KOTA BAUBAU 5 Unit Kerja RSU DAERAH KOTA BAUBAU
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MU
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
TU
Unsur Utama
Kerangka
1 Membuat kerangka acuan (AK 0,009) 1.8 200 100 12 bln -
acuan
2 Mengklarifikasi perbekalan farmasi ( AK 0,010 ) 2.5 250 kegiatan 100 12 bln -

3 Inventarisasi ( AK 0,008 ) 1.68 210 Dokumen 100 12 bln -

4 Mengelola data ( AK 0,009 ) 2,025 225 kegiatan 100 12 bln -

5 Mengawasi kegiatan ( AK 0,007 ) 1,575 225 Laporan 100 12 bln -

6 Menyusun perbekalan farmasi ( AK 0,007 ) 1365 195 kegiatan 100 12 bln -

7 Merekapitulasi daftar usulan ( AK 0,008 ) 2.4 300 kegiatan 100 12 bln -

8 Meracik obat ( AK 0,003 ) 0.741 247 kegiatan 100 12 bln -

9 Konsultasi dengan dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya ( AK 0,030 ) 6.75 225 Kegiatan 100 12 bln -

10 Mendokumentasikan ( AK 0,004 ) 1.2 300 Kegiatan 100 12 bln -

Baubau, 2 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

YUSNIAR, AMK WA ODE YULIANI, S.Farm,Apt

19730412 199603 2 003 19850227 200803 2 001

,
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/Mut AK Kual/Mut GAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
u u SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Kerangka Kerangka
1 Membuat kerangka acuan (AK 0,009) 1.8 200 100 12 bln - 1.503 167 80 12 bln - 239.50 59,88 1
acuan acuan
2 Mengklarifikasi perbekalan farmasi ( AK 0,010 ) 2.5 250 kegiatan 100 12 bln - 2 200 kegiatan 90 12 bln - 246.00 82.00 1

3 Inventarisasi ( AK 0,008 ) 1.68 210 Dokumen 100 12 bln - 1.68 210 Dokumen 100 12 bln - 276.00 92.00 1

4 Mengelola data ( AK 0,009 ) 2025 225 kegiatan 100 12 bln - 2.025 225 kegiatan 100 12 bln - 276.00 69,00 1

5 Mengawasi kegiatan ( AK 0,007 ) 1575 225 Laporan 100 12 bln - 1.435 205 Laporan 90 12 bln - 257.11 85.70 1

6 Menyusun perbekalan farmasi ( AK 0,007 ) 1365 195 kegiatan 100 12 bln - 1.365 195 kegiatan 100 12 bln - 276.00 92.00 1

7 Merekapitulasi daftar usulan ( AK 0,008 ) 2.4 300 kegiatan 100 12 bln - 1.936 242 kegiatan 90 12 bln - 246.67 82.22 1

8 Meracik obat ( AK 0,003 ) 0.741 247 kegiatan 100 12 bln - 0.741 247 kegiatan 100 12 bln - 276.00 92,00 1

9 Konsultasi dengan dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya ( AK 0,030 ) 6.75 225 Kegiatan 100 12 bln - 6.75 225 Kegiatan 100 12 bln - 276.00 92,00 1

10 Mendokumentasikan ( AK 0,004 ) 1.2 300 Kegiatan 100 12 bln - 0.98 245 Kegiatan 80 12 bln - 237.67 79,22 1

1 Tugas Tambahan:
2 Kreativitasd
(kreatifitas)
82,60 10
Nilai Capaian SKP ( Baik )

Baubau, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

YUSNIAR, AMK
NIP. 19730412 199603 2 003
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

59,88 0 #DIV/0! 83.5 80 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 239.5
82 0 #DIV/0! 80 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 246 0.0000

92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276 0.0000

69,00 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276 0.0000

85.7037037 0 #DIV/0! 91.111111 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 257.1111111 0.0000

92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276 0.0000

82.22222222 0 #DIV/0! 80.666667 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 246.6666667 0

92,00 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276 0

92,00 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276 0

79,22 0 #DIV/0! 81.666667 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 237.6666667 0

(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-10

246.6666667
 #DIV/0! 239.5 239.5
239.5
#DIV/0! 246 246 246

#DIV/0! 276 276 276

#DIV/0! 276 276 276

#DIV/0! 257.111111 257.1111 257.111111

#DIV/0! 276 276 276

#DIV/0! 246.666667 246.6667 246.666667

#DIV/0! 276 276 276

#DIV/0! 276 276 276

#DIV/0! 237.666667 237.6667 237.666667

*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
82,60 x 60% #VALUE!

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 407

8. Nilai rata – rata 81.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.40 x 40% 32.56

#VALUE!

NILAI PRESTASI KERJA #VALUE!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a. N a m a WA ODE YULIANI, S.Farm,Apt

b. N I P 19850227 200803 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA TK.I, III/b

d. Jabatan/Pekerjaan APOTEKER PERTAMA

e. Unit Organisasi RSU DAERAH KOTA BAUBAU

YUSNIAR, AMK
19730412 199603 2 003 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a YUSNIAR, AMK
10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19730412 199603 2 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA, III/c

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS

WA ODE YULIANI, S.Farm,Apt
19850227 200803 2 001 e. Unit Organisasi RSU DAERAH KOTA BAUBAU

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0 d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi