LAMPIRAN 3

PEMERINTAH KOTA BAUBAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl.Drs.H.La Ode Manarfa No. (0402)2825356,2825357 Fax. (0402)2825356
Email : Rsudbaubau@yahoo.com

SURAT REKOMENDASI
No.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Hasmudin, Sp,B
NIP :19650510 199703 1 008
Pangkat/GOL :Pembina, IV/a
Jabatan : Direktur BLUD RSUD Kota Baubau
Provinsi :Sulawesi Tenggara

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Hasyim, AMK
Tempat & Tanggal lahir : Balikpapan, 25 Maret 1985
Pangkat/ gol : Pengatur Tk.I, II/d
NIP : 19850325 200904 1 001
Jabatan : Perawat pelaksana
Provinsi/ Unit Utama Asal : Sulawesi Tenggara/ BLUD RSUD Kota Baubau
Alamat : Jl. Pahlawan, Kel. Kadolokatapi, Kec. Wolio

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dari DIPA
Pustanserdik SDM Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Baubau, 12 Februari 2015

Plt. Direktur BLUD RSUD Kota Baubau,

dr. H. Hasmudin, Sp.B

NIP. 19650510 199703 1 008
 LAMPIRAN 5

SURAT PERNYATAAN
No.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hasyim, AMK
Tempat & Tanggal lahir : Balikpapan, 25 Maret 1985
Pangkat/gol : Pengatur Tk.I, II/d
NIP :19850325 200904 1 001
Jabatan : Perawat pelaksana
Unit Kerja : BLUD RSUD Kota Baubau

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia melepaskan jabatan struktural/fungsional selama tugas belajar.
2. Bersedia bekerja kembali untuk negara setelah selesai mengikuti pendidikan
pada
Unit kerja asal dengan ketentuan 2N (N = masa tugas belajar).
3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan institusi pendidikan lainan
sesuai
Dengan pengajuan seleksi administrasi/berdasarkan usulan unit kerja.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
Mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Baubau, 12 Februari 2015

Mengetahui/Menyutujui
Plt. Direktur BLUD RSUD Kota Baubau, Yang Membuat

( dr. H. Hasmudin, Sp.B ) ( Hasyim, AMK )

 LAMPIRAN 6

SURAT PERNYATAAN
No

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Hasmudin Sp,B
NIP : 19650510 199703 1 008
Pangkat/GOL : Pembina, IV/a
Jabatan : Direktur BLUD RSUD Kota Baubau
Unit kerja : BLUD RSUD Kota Baubau

Menyatakan bahwa :
Nama : Hasyim, AMK
Tempat & Tanggal lahir : Balikpapan, 25 Maret 1985
Pangkat/ gol : Pengatur Tk.I, II/d
NIP : 19850325 200904 1 001
Jabatan : Perawat pelaksana
Unit Kerja : BLUD RSUD Kota Baubau

Adalah benar :
1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja.
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya yang disebabkan oleh
Kelalaiannya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahan.
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan.
5. Rencana penugasan kembali dan bahwa bidang studi/peminatan yang akan
diambil relevan dengan rencana penugasan kembali.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
Mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Baubau, 12 Februari 2015

Plt. Direktur BLUD RSUD Kota Baubau,

dr. H. Hasmudin, Sp.B

NIP. 19650510 199703 1 008
 LAMPIRAN 4

SURAT IZIN SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nuni Wally
Tempat, Tanggal lahir : Ambon, 10 Juni 1985
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Pahlawan, Kel. Kadolokatapi, Kec. Wolio, Kota Baubau

Dengan ini memberikan izin kepada suami/istri saya :

Nama : Hasyim, AMK
Tempat & Tanggal lahir : Balikpapan, 25 Maret 1985
Pangkat/ gol : Pengatur Tk.I, II/d
NIP : 19850325 200904 1 001
Jabatan : Perawat pelaksana
Provinsi/ Unit Utama Asal : Sulawesi Tenggara/ BLUD RSUD Kota Baubau
Alamat : Jl. Drs. H. La Ode Manarfa, Palagimata

Untuk mengikuti tugas belajar Tahun 2015 di Universitas Hasanuddin, Makassar

Peminatan S1 Ilmu Keperawatan (Ners)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
Mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Baubau, 12 Februari 2015

Yang Membuat

( Nuni Wally )