ACTA DE INSPECCION AMBIENTAL (FORMATO DE ACTA PARA NORMAS DE EMISION Y PLANES DE PREVENCION ¥ strona psn goof? workl_aeZ [0 DESCONTAMINACION AMBIENTAL) 114 Identificacién de la actividad, proyecto o fuente fiscalizeda: FaRino Gimow YI 15 Ubicacin de la actividad, proyecto o fuente fiscalizada: rrhiers 22 S66 | Temuce Coordenada Norte (WGS84): 5. FOY,SFL | Coordenads Este (ws): JOB,.27O Huso: 19 1.6 Titular de beat ‘proyecto o fuente fiscalizada: le Edido Simo UI jo Titular (para attieacion por coreocerfiaco This W® S06 | Temvce RUTORUN: ES. 060.5703] Telelonong faust? Coneo elearonico: Lal hurt Ogre] ca 1.7 Encargado o responsable de la actividad, proyecto o fuente. Castine fiscallzada durante la Inspeccion: jJIve-~ i RUTORUNM, BOL. LEN F) telefono: BITS IH Correo electrénico: [Dy [tore @ omney oo 2.3. Instrumento(s) de Gestién 2.2__Noprogramada | Denuncia: oft otro: Plan de Prewgpeén y/o Descontaminaion Norma de Emision Plan de rewpai Ds.w__/_ ose 1 |ps.w @ j20t8 Ambiental fisealizado(s): (tras nstrumentos(n" de Resolucién / Ato /Organisno} EEE fee fee] Meatay ff 2.4 Otro{s) Instrumento(s): Organismo emisor Organismo emisor 25 Objeto de la Ambiental: Inspeccién Gow mews sfwetenee sh 3:1 Existié oposicién al ingreso: ee i 3.2 Se solicité aunilio de la fuerza publica: 3.3 Existié Colaboracién por parte de los fiscalizados (En caso dese negatve se data fundamentar ox hechos en Observaciones) si__wo_X si siX_No. Nombre (Nombre, Apellidos) ‘Organismo (s) oak 15- HB DN [Vetlicie “Becta a. Sif ie Superintendancia det Medio Ambiente - Gobierno de chit) ssma.gob.c)fore Rh - . Ce Fee A H000 bees - Encargado 0 Responsable de ividad, Proyecto o Fuente la acogié copia del Acta: No. /Ausencia del Encargado, ‘Negaci6n de Recepcién, Constancia en caso de Negacién (Detar ls crcnstanias yo aoontecimientor curds: Firma encargado actividad: Lon a dhewe ‘Superintendencia del Medio Ambiente ~ Gobierno da Chile wonw.sma.gob.ct