STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

Ny “ BC ” DENGAN PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI

PENDENGARAN

PERTEMUAN I : JUMAT, 29 OKTOBER 2004

A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi Klien

Klien sering duduk menyendiri, berbicara sendiri, berjalan mondar mandir

masuk ruangan.

2. Diagnosa Keperawatan

Resiko mencederai diri sendiri, orang dan lingkungan berhubungan dengan

halusinasi penglihatan.

3. Tujuan

Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.

4. Tindakan keperawatan

Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi

terapeutik :

a. Mengucapkan salam dan memperkenalkan nama perawat.

b. Menanyakan nama klien dan nama panggilan yang disukai klien.

c. Menyapa klien dengan ramah.

d. Menyelaskan tujuan pertemuan

e. Memberi perhatian kepada klien..

B. STRATEGI KOMUNIKASI

1. Fase Orientasi .

1
 a. Salam terapeutik

“ Selamat pagi bu, perkenalkan nama saya Sukmawati bisa dipanggil

Sukma, saya mahasiswa Politeknik Kesehatan Makassar Prodi

Keperawatan Parepare yang bertugas merawat ibu selama 2 hari

ditemapat ini. Nama ibu siapa ? biasa dipanggil apa ?

b. Kontrak

1). Topik : Bagaimana kalau kita berbincang – bincang tentang

penyebab ibu berada disini ?

2). Waktu : Berapa lama kita bisa bercakap - cakap ? bagaimana

kalau 15 menit ?

3). Tempat : Ibu mau bercakap – cakap dimana ? bagaimana kalau

diluar dikursi itu ?

c. Evaluasi / validasi

Bagaimana perasaan ibu hari ini.

2. Fase Kerja

Kenapa ibu bisa berada disini ? ibu kesini diantar oleh siapa ? kapan masuk

kerumah sakit ?

3. Fase Terminasi

a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan.

1). Evaluasi subjektif

Bagaimana perasaan ibu setelah kitsa berbincang – berbincang ?

2). Evaluasi objektif

Bisakah bapak sebutkan kembali apa yang telah kita bicarakan tadi ?

2
 bagus pak, jadi dirumah ibu lebih dekat dengan ... karena ..... yang

tidak dekat yaitu ..... karena ......

b. Rencana tindak lanjut

“ Apa saja tadi yang kita bicarakan ? “

c. Kontrak yang akan datang

1). Topik : Bu, bagaimana kalau besok kita bertemu untuk

melanjutkan pembicaraan tadi ?

2). Tempat : Bagaimana kalau kita berbincang ditempat ini lagi ?.

3). Waktu : Ibu setuju, kalau kita bertemu jam 09.00 dan kita

berbicara selama 30 menit.

3
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
Ny “ BC ” DENGAN PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI
PENDENGARAN

PERTEMUAN I : JUMAT, 30 OKTOBER 2004

A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi Klien

Klien sering duduk menyendiri, berbicara sendiri, berjalan mondar mandir

masuk ruangan.

2. Diagnosa Keperawatan

Resiko mencederai diri sendiri, orang dan lingkungan berhubungan dengan

halusinasi penglihatan.

3. Tujuan

 Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.

 Klien dapat mengenal halusinasinnya.

4. Tindakan keperawatan

 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi

 Diskusikan dengan klien halusinasi yang dialaminya.

B. STRATEGI KOMUNIKASI

1. Fase Orientasi .

a. Salam terapeutik

“ Selamat pagi bu, bu bagaimana perasaan ibu hari ini ? sudah mandi atau

belum ? masih ingat nama saya ?

4
 b. Evaluasi / validasi

Bagaimana perasaan ibu hari ini ?.

c. Kontrak

1). Topik : Bagaimana kalau kita berbincang – bincang tentang

bayangan yang ibu lihat ?

2). Waktu : Berapa lama kita bisa bercakap - cakap ? bagaimana

kalau 30 menit ?

3). Tempat : Dimana tempat yang kira – kira cocok, bagaimana kalau

di luar / diruang tamu ?

2. Fase Kerja

Membantu klien mengungkapkan perasaannya :

Coba ibu ceritakan apa yang ibu lihat ! ibu bisa menganali apa yang ibu

lihat ? sejak kapan ibu melihat bayangan itu ? berapa kali ibu melihat

bayangan itu dalam sehari ? bagaimana perasaan ibu ketika melihat bayangan

itu ?

3. Fase Terminasi

a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan.

1). Evaluasi subjektif

“ Saya senang sekali, ibu bisa menceritakan apa yang ibu lihat.

Bagaimana perasaan ibu setelah kita berbincang – bincang ?

2). Evaluasi objektif

Seperti ibu katakan tadi, bayangan kita lihat tersebut keluar dari ibu

jari kaki kanan ibu sakit, dan ibu tidak mengenal bayangan tersebut “.

5
b. Rencana tindak lanjut

“ Kalau ibu melihat bayangan itu lagi , tolong bapak langsung temui

perawat, nanti perawat akan membantu ibu “.

c. Kontrak yang akan datang

“ Baiklah bu, waktu kita sudah habis, untuk hari berikutnya ibu bisa

berdiskusi dengan perawat lain.

6
 RESUME KEPERAWATAN
PADA KLIEN Ny “ BC “ DENGAN PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI
HALUSINASI PENGLIHATAN
DI RUANG KETAPANG BPRS DADI MAKASSAR SUL – SEL

I GAMBARANKASUS

Klien Ny “ BC “ umur 64 tahun, jenis kelamin perempuan anak ke 6 dari

6 bersaudara ( 2 kakak perempuan, 3 kakak laki – laki ). Klien telah menikah

mempunyai 5 orang anak perempauan. Bertempat tinggal bersama suami dan

anaknya di Jl. Jambu Tua, kelurahan darma, Polewali Polmas. Agama yang

dianut adalah agama islam. Pendidikan terakhir SD ( TT ). Klien datang ke BPRS

Dadi Makassar diantar oleh Basri ( suami ) pada tanggal 14 – 05 – 2004 sehingga

klien terdaftar dengan nomor 02.51.45 sebagai salah satu klien di bangsal

ketapang BPRS Dadi Makassar.

Klien di bawah ke Rumah Sakit dengan alasan sering bicara dan tertawa

sendiri, sebelum sakit klien adalah orang yang pendiam dan tertutup jika ada

masalah. Akibatnya. Klien sendiri menyendiri dan melamun. Klien Ny “ BC “

telah mengalami gangguan jiwa ± 24 tahun, dimulai setelah melahirkan anaknya

yang terakhir pada tahun 1979. klien tidak mau mengurus bayinya, klien

mengaku melihat seseorang yang menyuruhnya pergi dari rumah sehingga kien

lari dari rumah dan tidak kembali bilatidak dicari. Klien pernah berobat di

Poliklinik BPRS Dadi Makassar ( waktunya klien tidak ingat )dengan keluhan

yang sama, tetapi klien tidak teratur minum obat. Selama dirawat di BPRS Dadi

Makassar klien tidak pernah dijenguk oleh keluarganya.

7
 Dari hasil observasi didapat data bahwa rambut klien kotor dan bau,

wajah lusuh, tatapan mata kosong, gigi kotor, kulit kotor banyak daki, kuku

panjang dan kotor, klien tidak memakai alas kaki. Selama di Rumah Sakit, klien

sering menyendiri, kadang - kadang mondar mandir keluar masuk ruangan tanpa

sebab. Saat pengkajian, klien mengaku melihat bayangan keluar dari kaki

kanannya yang sakit.

II MASALAH KEPERAWATAN

A Resiko mencederai diri sendiri, orang dan lingkungan.

B Perubahan persepsi sensori : halusinasi penglihatan.

C Gangguan interaksi sosial : menarik diri.

D Intoleransi aktifitas

E Sindrom defisit perawatan diri

III POHON SAMALAH

Resiko mencederai diri sendiri,

Sidrom defisit perawatan diri
orang lain dan lingkungan

Perubahan persepsi sensori :

Intolerasi aktivitas
Halusinasi penglihatan

Gangguan interaksi sosial

menarik diri

IV RENCANA TINDAKAN

TUM : Klien tidak mencederai diri sendiri, orang dan lingkungan

8
TUK

A Klien dapat membina hubungan saling percaya

Tindakan keperawatan :

1 Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik.

2 Ciptakan lingkungan yang hangat dan bersahabat.

3 Dorong dan beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan

perasaanya.

4 Ajak klien untuk membicarakan hal – hal nyata yang ada dilingkungan.

B Klien dapat mengenal halusinasinya

Tindakan keperawatan :

1 Adakan kontak sering dan singkat

2 Observasi perilaku verbal dan non verbal yang berhubungan dengan

halusinasi.

3 Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien dan tidak nyata bagi

perawat.

4 Identifikasi bersama klien tentang waktunya munculnya halusinasi, isi

halusinasi, dan frekuensi timbulnya halusinasi.

5 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya ketika halusinasi.

6 Diskusikan dengan klien mengenai perasaanya.

C Klien dapat mengendalikan halusinasinya

Tindakan keperawatan :

1 Identifikasi bersama klien tindakan yang biasa dilakukan bila bayangan

tersebut datang.

9
 2 Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan klien yang positif

3 Bersama klien merencanakan kegiatan untuk mencegah terjadinya

halusinasi.

4 Diskusikan cara mencegah timbulnya halusinasi dan mengendalikan

halusinasi.

5 Dorong klien untuk memilih cara yang akan digunakan dalam

mengahadapi halusinasi.

6 Beri penguatan dan pujian terhadap pilihan klien yang benar.

7 Dorong klien untuk melakukan tindakan yang sosial dengan cara yang

telah dipilih dalam menhadapi halusinasi.

8 Diskusikan dengan klien hasil upaya yang telah dilakukan.

9 Beri penguatan atas upaya yang behasil dan beri jalan keluar atas upaya

yang belum berhasil.

D Klien mendapat dukungan keluarga untuk mengendalikan halusinasinya.

Tindakan keperawatan :

1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga.

2 Kaji pengetahuan keluarga tentang halusinasi dan tindakan yang

dilakukan dalam merawat klien.

3 Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan yang positif.

4 Diskuskan dengan keluarga tentang halusinasi, tanda dan cara merawat

klien dirumah.

5 Beri perawatan dan pujian terhadap tindakan yang tepat.

10
 E Klien dapat mengunakan obat untuk mengendalikan halusinasinya

Tindakan keperawatan :

1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat untuk mengendalikan

halusinasi.

2 Bantu klien untuk pastikan bahwa klien minum obat sesuai dengan

program dokter.

3 Observasi tanda – tanda dan gejala terkait efek dan efek samping obat.

4 Diskusikan dengan dokter tentang efek dan efek samping obat.

V KRITERIA HASIL

A Ekspresi wajah bersahabat dan ada kontak mata.

B Klien menjawab salam mau berjabat tangan dan menyebutkan nama.

C Klien mau duduk berdampingan dengan perawat dan mau mengutarakan

masalah yang dihadapi.

D Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi

E Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasi.

F Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk

mengendalikan halusinasi.

RASIONAL : Hubungan saling percaya adalah dasar utama untuk menggali

kebutuhan klien.

11
VI IMPLEMENTASI

HARI /
NO JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL
1. Jumat 09.00 Tuk I : S : selamat pagi.
29/10/04 Membina hubungan saling percaya Nama saya
dengan prinsip komunikasi terapeutik “ BC “ dan
 Selamat pagi Bu ! dipanggil
Perkenalkan nama saya “ S “ L“ BC “.
biasa dipanggil “ S “ saya O : Kontak mata
mahasiswa Akper Parepare yang singkat.
akan membantu menyelesaikan Duduk
masalah ibu disini. dihadapan
 Nama ibu siapa ? dan senang perawat.
dipanggil siapa ?. Klien
 Menyelaskan pada klien tujuan ke menerima
RS ini untuk praktek selama 2 hari kehadiran
di bangsal ketapang dan akan perawat.
senangtiasa membantu ibu, jadi A : Hubungan
kalau ibu punya masalah tolong saling percaya
diceritakan. sudah mulai
 Menanyakan pada klien alasan terbina.
masuk RS dan siapa yang P : Intervensi
mengantarnya ? dilanjutkan.
 Bagaimana kalau besok kita
berbincang – bincang di tempat ini
selama 30 menit ?
2. Sabtu 09.00 Melanjutkan hubungan saling percaya S : Klien
30/10/04  Selamat pagi Bu !, ibu masih ingat menjawab
dengan saya / kemarin kita sudah salam.
berkenalan, coba ibu sebut nama Menyebut
saya. nama

12
 Mengingat kontrak topik, waktu perawat.
dan tempat O : KLien
Apakah ibu masih ingat menerima
pertemuan kemarin ?apakah yang kehadiran
akan dibahas pada pertemuan ini? perawat.
 Membantu klien mengenal Kontak mata
halusinasinya. baik.
Coba ibu ceritakan apa yang ibu A : Hubungan
lihat ibu bisa mengenali apa yang saling percaya
ibu lihat berapa kali ibu melihat sudah terbina.
bayangan itu ? P : Intervensi
dilanjutkan ke
Tuk
berikutnya.

13