KLINIK PRATAMA Dr.

KHAIRANI SALEH
JL. GARUDA SAKTI KM. 2 NO 87 RT 01, RW 01
KELURAHAN AIR PUTIH, KECAMATAN TAMPAN
PEKANBARU-RIAU

Perihal : Permohonan pembuatan SIP kepada Yth

Ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI)

Cabang IDI Pekanbaru

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Dr. IRWAN ABDURACHMAN

Tempat/Tanggal Lahir : MAJALENGKA 2 OKTOBER 1987

Alamat : JL. GARUDA SAKTI KM2 NO 85 RT 01/08, KELURAHAN SIMPANG

BARU, KECAMATAN TAMPAN, PEKANBARU

Nomor STR : 3111100114151790

Tahun Lulus : 2014

Nomor Telepon : 085222555035

Dengan ini menyatakan benar bekerja di Klinik Pratama Dr. KHAIRANI SALEH sebagai :

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 17 Januari 2018

Penanggung Jawab Klinik

Dr. IRWAN ABDURACHMAN