ACTUALIZACIÓN

Cáncer de vejiga
E. Ríos Gonzáleza,* y A.M. Jiménez Gordob
a
Servicios de Urología y bOncología Médica. Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Cáncer de vejiga Introducción. El cáncer de vejiga es un tumor de histología predominantemente urotelial. El consumo de
- Quimioterapia tabaco es el factor etiológico que más impacto tiene en el desarrollo del mismo.
- Cistectomía Diagnóstico. Aproximadamente el 70% de los tumores se diagnostican en estadios iniciales sin afectar al
músculo detrusor, por lo que se asocian a altas tasas de supervivencia, aunque pueden recidivar con re-
- Inmunoterapia
lativa frecuencia.
Tratamiento. En los tumores no músculo infiltrante y en función de los factores pronósticos se establecen
grupos de riesgo (bajo, medio y alto) que determinan el mejor tratamiento posible. En los casos de bajo
riesgo es suficiente la administración de una dosis posoperatoria de quimioterapia intravesical. En los ca-
sos de riesgo intermedio el paciente debe recibir quimioterapia o inmunoterapia intravesical adyuvante.
En los casos de alto riesgo se recomienda la inmunoterapia intravesical durante un periodo de uno a tres
años. La afectación del músculo detrusor tiene implicaciones pronósticas y de tratamiento. En el caso de
los tumores musculoinfiltrantes, la cirugía con quimioterapia neoadyuvante es el tratamiento estándar. En
los tumores metastásicos la quimioterapia basada en cisplatino es el tratamiento de elección.

Keywords: Abstract
- Bladder cancer Bladder cancer
- Chemotherapy Introduction. Bladder cancer is a tumour of predominantly urothelial histology. Tobacco use is the major
aetiological factor for the development of bladder cancer.
- Cystectomy
- Immunotherapy Diagnosis. Approximately 70% of tumours are diagnosed in the initial stages without affecting the
detrusor muscle, and therefore it is associated with high survival rates, although recurrence can be
relatively common.
Treatment. Risk groups (low, medium and high) are established depending on prognostic factors which
determine the best treatment possible. In low- risk cases administration of a postoperative dose of
intravesical chemotherapy or adjuvant intravesical immunotherapy is sufficient. Intravesical
immunotherapy over a period of one to three years is recommended for high-risk cases. Involvement of
the detrusor muscle has implications with regard to prognosis and treatment. Surgery with neoadjuvant
chemotherapy is the standard treatment for muscle-infiltrating tumours. Cisplatin-based chemotherapy is
the treatment of choice for metastatic tumours.

Epidemiología malignos más frecuentes en el varón. La edad media en el

El cáncer de vejiga es el tumor maligno más frecuente del
aparato urinario y el undécimo tumor maligno en frecuencia
en el mundo, ocupando el séptimo lugar entre los tumores
*Correspondencia
Correo electrónico: erios00@hotmail.com
momento del diagnóstico es de 69 años en varones y 71 años
en mujeres. La tasa de incidencia mundial estandarizada por
edad (100.000 personas/año) es de 9,0 para los varones y de
2,2 para las mujeres1.
La mayoría de los pacientes diagnosticados de cáncer de
vejiga no fallecen de su enfermedad, pero presentan múlti-
ples recidivas. En consecuencia, nos encontramos con un

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ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (III)
gran número de pacientes vivos con historia de cáncer de
vejiga, por lo que en varones ancianos y de mediana edad es
el segundo tumor en prevalencia tras el cáncer de próstata2.
Etiopatogenia
Tabaco
El consumo de tabaco es el factor de riesgo mejor definido
para el desarrollo del cáncer de vejiga, siendo responsable del
50-65% de los casos en el varón y el 20-30% de los casos en
la mujer. Debido al incremento del consumo de tabaco en la
mujer este porcentaje se ha incrementado en los últimos
años igualándose al del varón.
La incidencia del tumor vesical está directamente rela-
cionada con el número de cigarrillos por día y con el periodo
de consumo. De hecho, se ha apreciado una disminución del
riesgo de desarrollar cáncer de vejiga al cesar el consumo de
tabaco. Esta reducción del riesgo es de aproximadamente el
40% entre el primer y el cuarto año tras abandonar el con-
sumo y del 60% a los 25 años3,4.
Agentes químicos
La exposición ocupacional a agentes químicos es el segundo
factor de riesgo en el desarrollo del cáncer de vejiga, siendo
responsable del 20-25% de todos los casos. Las sustancias
químicas implicadas incluyen el benceno y las aminas aromá-
ticas que se utilizan principalmente en la industria textil, de
colorantes y tintes de pelo, gomas, pinturas y pieles5. El efec-
to de estas sustancias en la carcinogénesis es significativamen-
te más importante a partir de los 10 años de exposición y el
tiempo medio de latencia habitualmente supera los 30 años6.
Radioterapia
Se ha descrito un incremento en la frecuencia del diagnósti-
co de cáncer de vejiga tras radioterapia externa de tumores
ginecológicos, así como en pacientes tratados de cáncer de
próstata, ya sea mediante braquiterapia o radioterapia exter-
na.
Hoy en día, con las modernas técnicas de radioterapia, es
esperable que la frecuencia de tumores vesicales secundarios
disminuya7.
Esquistosomiasis e infecciones urinarias
crónicas
La esquistosomiasis vesical es la segunda infección parasita-
ria en frecuencia tras la malaria. Existe una clara relación
entre la presencia de dicha infección y el desarrollo de tumo-
res vesicales, principalmente carcinoma de células escamosas.
La presencia de infecciones urinarias crónicas se ha asociado
también al desarrollo de tumor de células escamosas8.
1956 Medicine. 2017;12(33):1955-65
Sexo
Aunque la incidencia de tumor vesical es mayor en el hom-
bre que en la mujer, parecen existir otros factores aparte del
tabaco y los factores ambientales/ocupacionales que justifi-
quen esta diferencia. Las mujeres se diagnostican más tarde
y en estadios más avanzados que los varones, en parte porque
la sintomatología inicial en la mujer suele atribuirse a pato-
logías benignas7.
Otros factores
Dietéticos
Se ha observado una relación inversa entre la incidencia de
cáncer de vejiga y el consumo de fitoestrógenos (flavonoides
y lignanos)7.
Genéticos
Cada vez existe mayor evidencia de la influencia en el desa-
rrollo del cáncer vesical de factores de susceptibilidad gené-
tica. La presencia de antecedentes de cáncer vesical en fami-
liares de primer grado se asocia con un incremento del riesgo
de tumores vesicales, sobre todo en pacientes jóvenes7.
Histología
Más del 90% de los tumores de la vía urinaria se originan en
la vejiga, el 8% en la pelvis renal y el 2% restante en la uretra
y el uréter.
El carcinoma urotelial (de células transicionales) es el
subtipo histológico más común y puede desarrollarse allí
donde exista epitelio transicional: pelvis renal, uréter, vejiga
y los dos tercios distales de la uretra. Algunas variantes uro-
teliales como la escamosa, adenocarcinomas, en nidos, mi-
cropapilar o sarcomatoide comportan peor pronóstico9.
De las variantes histológicas no uroteliales, el carcinoma
escamoso (3%), los adenocarcinomas (1,4%) y los tumores
de célula pequeña (1%) son los más frecuentes. En la tabla 1
se recogen las diferentes variedades histológicas no urotelia-
les10.
Clasificación
El sistema de estadificación más aceptado es el propuesto
por la AJCC (American Joint Committee on Cancer), la TNM
(tabla 2)11. La categoría T hace referencia a la estadificación
local del tumor. La afectación del músculo detrusor (>T1),
marca una diferencia en tratamiento y pronóstico. La cate-
goría N evalúa la afectación ganglionar y la categoría M la
presencia de metástasis a distancia.
El carcinoma in situ es una lesión plana, no invasiva pero
de alto grado. Puede pasar desapercibida en la cistoscopia o
confundirse con una lesión inflamatoria; con frecuencia es
multifocal y puede aparecer en la vejiga, el tracto urinario
superior y la uretra prostática12.
 CÁNCER DE VEJIGA

TABLA 1 TABLA 3
Tumores vesicales no uroteliales Estratificación de los tumores de vejiga de acuerdo con el grado en las
clasificaciones de la Organización Mundial de la Salud de 1973 y 2004
Epiteliales
Carcinoma de células escamosas Grados de la OMS 1973

Adenocarcinoma Papiloma urotelial

Uracal (remanente embrionario del uraco) Grado 1: bien diferenciado
No uracal Grado 2: moderadamente diferenciado
Asociado a esquistosomiasis Grado 3: pobremente diferenciado
De células escamosas (49%) Grados de la OMS 2004
De células transicionales (36%)
Papiloma urotelial (lesión completamente benigna)
Adenocarcinomas (10%)
Neoplasia papilar urotelial de bajo potencial maligno (NPUBPM)
Mixtos (15%)
Carcinoma papilar urotelial de bajo grado
No epiteliales
Carcinoma papilar urotelial de alto grado
Sarcoma
OMS: Organización Mundial de la Salud.
Carcinosarcoma
Paraganglioma
Melanoma
Linfoma dial de la Salud (OMS) en 1973. Diferenciaron entre papiloma
Tumores metastásicos vesical (benigno) y carcinoma grados 1 (G1), grado 2 (G2) y
grado 3 (G3). En 2004 los miembros de la OMS y de la Inter-
nacional Society of Urological Pathology publicaron un consenso y
una nueva clasificación de las neoplasias vesicales. Definieron
El grado de diferenciación tumoral se ha identificado
la neoplasia papilar urotelial de bajo potencial maligno como
como uno de los factores pronósticos más importantes de
aquella lesión que presenta un mayor número de capas celula-
recurrencia y progresión de la enfermedad, sobre todo en los
res comparado con el papiloma pero sin cambios citológicos
tumores no musculoinfiltrantes, ya que los tumores muscu-
de malignidad. Según esta clasificación, algunas lesiones grado
loinfiltrantes (T2-T4) siempre son de alto grado.
2 se clasificarían como de bajo grado y otras como alto grado.
La clasificación más utilizada para definir el grado de dife-
Actualmente coexisten las dos clasificaciones (tabla 3)13.
renciación tumoral fue establecida por la Organización Mun-

TABLA 2 Manifestaciones clínicas

Clasificación TNM del cáncer de vejiga
Hematuria
T Tumor primario
Tx El tumor primario no puede ser investigado La hematuria macroscópica indolora es el síntoma más fre-
T0 No existe evidencia de tumor primario cuente. Entre un 10-20% de los pacientes que presentan he-
Ta Carcinoma pailar no invasivo maturia macroscópica son diagnosticados de cáncer de veji-
Tis Carcinoma in situ (Cis) ga, mientras que solo un 2-5% de los pacientes que presentan
T1 El tumor invade el tejido conectivo subepitelial
microhematuria lo tienen. También se puede presentar en
T2 El tumor invade el músculo detrusor
procesos benignos (infecciones urinarias, hiperplasia benigna
T2a Músculo superficial
de próstata, litiasis, etc.)14.
T2b Músculo profundo
T3 El tumor invade el tejido perivesical (grasa)
T3a Microscópicamente
T3b Macroscópicamente (masa extravesical)
Dolor
T4 El tumor invade: estroma prostático, vesículas seminales, útero,
vagina, pared abdominal o pelviana Se presenta en tumores localmente avanzados o metastási-
T4a Invasión de estroma prostático, vesículas seminales, útero o vagina cos. En este caso puede producirse:
T4b Invasión de la pared abdominal o pelviana 1. Dolor lumbar en caso de obstrucción ureteral unilate-
N Ganglios linfáticos regionales ral o bilateral.
Nx Ganglios linfáticos regionales no investigados 2. Dolor suprapúbico, hipogástrico o perineal por afecta-
N0 No afectación ganglionar ción de estructuras vecinas perivesicales.
N1 Metástasis de un sólo ganglio linfático en la pelvis menor (territorio 3. Dolor óseo por metástasis óseas.
ilíaco externo, interno, presacro y obtiratriz)
Metástasis en múltiples ganglios de la pelvis menor
N2
N3
Metástasis en ganglios de la arteria ilíaca común Síntomas miccionales
M Metástasis a distancia Síntomas de llenado
M0 Ausencia de metástasis a distancia Son la urgencia y frecuencia miccional, la disuria o la incon-
M1 Metástasis a distancia tinencia de urgencia. Los presenta aproximadamente un ter-
Tomada de Edge S, et al11. cio de los pacientes. Característicos del carcinoma in situ.

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ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (III)
Síntomas de vaciado
Por obstrucción tumoral a la evacuación del contenido de
la vejiga. Se presentan con menos frecuencia que los de lle-
nado.
Síntomas constitucionales
En el contexto de enfermedad metastásica.
Historia natural
Aproximadamente un 70% de los nuevos diagnósticos de
cáncer de vejiga no afectan al músculo detrusor, es decir, co-
rresponden a tumores papilares confinados a la mucosa
(Ta, 70-75%) o menos frecuentemente a la submucosa (T1,
20-25%), o bien se presentan como lesiones planas de alto
grado (CIS, 5-10%)15.
Habitualmente estos tumores tienden a recidivar en la
misma o en otras partes de la vejiga, pudiendo permanecer
con la misma categoría T (recurrencia no músculo invasiva)
o progresar a tumor musculoinvasivo (T2-T4).
Se estima que un 31-78% de los pacientes con tumor
confinado a la mucosa o la submucosa recidivarán en los si-
guientes 5 años, dependiendo de la categoría T inicial, el
grado tumoral, el tamaño y la multiplicidad16.
El 54 % de los casos de CIS progresarán a tumor muscu-
loinfiltrante, siendo la respuesta al tratamiento un importan-
te factor pronóstico.
Aproximadamente la mitad de los pacientes diagnostica-
dos de tumor musculoinfiltrante recidivarán tras la cirugía,
un 30% serán recidivas locales y la mayoría desarrollarán
metástasis.
La diseminación a distancia suele ser ganglionar o hema-
tógena, siendo hueso y pulmón los sitios más frecuentes. En-
tre un 10 y un 15% de los nuevos diagnósticos serán metas-
tásicos de inicio, siendo la afectación visceral el factor que
más impacto tiene en la supervivencia.
Las tasas de supervivencia a 5 años son del 46 % en el
caso de tumores localmente avanzados, y del 16% en el caso
de tumores con afectación ganglionar o metastásica.
Estrategias diagnósticas
La presencia de hematuria sin causa aparente en pacientes de
más de 40 años nos obliga a descartar la existencia de un
tumor urotelial. El objetivo del diagnóstico es determinar la
localización, extensión y la presencia o no de afectación del
músculo detrusor.
Citología de orina
Consiste en el examen microscópico de la orina, espontánea
o por lavado, con el fin de localizar células tumorales exfolia-
das (grado de recomendación C). Presenta una alta especifi-
cidad (98%) y escasos falsos positivos.
1958 Medicine. 2017;12(33):1955-65
La citología de orina tiene una alta sensibilidad en el
diagnóstico de tumores G3 o de alto grado (84%), pero dicha
sensibilidad es del 16% para tumores G1 o de bajo grado.
Para la detección del CIS, la sensibilidad es del 28-100%17.
El hallazgo de una citología de orina positiva puede indi-
car la presencia de un tumor en cualquier parte del aparato
urinario, mientas que una citología negativa no excluye la
presencia de cáncer.
Pruebas de imagen
Ecografía
La ecografía transabdominal puede permitir la localización
de lesiones intravesicales, pero no es capaz de establecer la
profundidad de la afectación de la pared o la existencia de
afectación extravesical (grado de recomendación C). Puede
ser de utilidad para evaluar la presencia de hidronefrosis se-
cundaria18.
Urografía intravenosa
La urografía intravenosa (UIV) consiste en la realización de
una serie de radiografías antes y después de la administración
de contraste intravenoso, incluyendo un estudio posmiccio-
nal. Permite la valoración de lesiones vesicales y del tracto
urinario superior, así como la presencia de obstrucción de la
vía urinaria secundaria a estos tumores.
Tomografía computadorizada
La TC-urografía consiste en la realización de una tomogra-
fía computadorizada (TC) convencional con fase de excre-
ción para valorar el tracto urinario superior (grado de reco-
mendación B). Hoy en día ha sustituido a la UIV en el
estudio diagnóstico de los tumores vesicales. Además de
aportar información del tracto urinario superior, en caso de
tumores musculoinfiltrantes nos permite estudiar la presen-
cia de afectación ganglionar o de órganos vecinos. La reali-
zación rutinaria de TC-urografía o UIV en pacientes con
tumores vesicales es controvertida, ya que la presencia sin-
crónica de tumores de tracto urinario superior es baja (1,8%),
aunque aumenta en caso de afectación del trígono vesical
(7,5%). La probabilidad de desarrollar tumores del tracto
urinario superior durante la evolución aumenta igualmente
en el caso de lesiones vesicales múltiples o de alto riesgo19.
Para realizar una correcta estadificación, en caso de tu-
mores musculoinfiltrantes, se recomienda la realización de
una TC toracoabdominopélvica (grado de recomendación
B). La TC puede ser de utilidad para determinar la afecta-
ción de la grasa perivesical (T3b) y de órganos vecinos, con
una sensibilidad del 55 al 92%. Igualmente, en el caso de
detección de afectación ganglionar, la sensibilidad es baja
(48-87%) y también la especificidad debido a que múltiples
procesos benignos pueden aumentar el tamaño de las adeno-
patías pélvicas y retroperitoneales.
La realización de una TC de tórax se recomienda en el
caso de tumores musculoinfiltrantes con afectación ganglio-
nar o en el caso de sospecha de afectación pulmonar en la
radiografía de tórax7.
 CÁNCER DE VEJIGA

Resonancia magnética Marcadores y factores pronósticos

La resonancia aporta mayor resolución que la TC en la esta-
dificación local, si bien ambas técnicas no son capaces de
apreciar la invasión microscópica de la grasa perivesical (gra-
do de recomendación B). La sensibilidad de la resonancia
magnética para la estadificación local es del 73-96%7.
Gammagrafía ósea
Recomendada para descartar metástasis óseas solo en el caso
de pacientes con cáncer vesical musculoinfiltrante que pre-
senten dolor óseo o elevación de fosfatasa alcalina.
Tomografía por emisión de positrones
Puede ser de utilidad en el diagnóstico de enfermedad me-
tastásica, si bien no se considera una prueba diagnóstica es-
tándar. Hoy en día no se ha establecido su papel en la enfer-
medad localizada.
Cistoscopia
La cistoscopia es la prueba diagnóstica definitiva de la pre-
sencia de un tumor vesical (grado de recomendación A). Pue-
de realizarse de forma ambulatoria y se recomienda emplear
un cistoscopio flexible. Si las pruebas de imagen y la citología
son concluyentes, se puede proceder directamente a la resec-
ción transuretral (RTU) para establecer el diagnóstico histo-
lógico.
En el caso del CIS, la cistoscopia puede ser normal; el
diagnóstico se confirma tras la realización de biopsias vesica-
les cuando la clínica y la citología o la presencia de lesiones
sospechosas en la cistoscopia así lo aconsejan19.
y predictores de respuesta
Seis factores clínicos y patológicos han demostrado tener
impacto tanto en la recurrencia (recidiva del tumor en igual
o menor estadio) como en la progresión (recidiva tumoral en
estadio superior al inicial) (tabla 4).
En base a estos factores, la European Organisation for Re-
search and Treatment of Cancer (EORTC) ha elaborado unas
tablas que permiten estratificar a los pacientes diagnosticados
de tumor no musculoinfiltrante en grupos de riesgo (tabla 5).
Asimismo, ha diseñado unas tablas de riesgo (http://www.
eortc.be/tools/bladdercalculator) para calcular la probabili-
dad de recidiva y progresión a 1 y 5 años y establecer el tra-
tamiento más adecuado. Así encontramos que el riesgo de
recidiva a un año varía del 15 al 61% y a 5 años del 31 al 78%
en función de estos factores. Igualmente, el riego de progre-
sión a un año varía del 0,2 al 17% y a 5 años del 0,8 al 45%16,19.
En la enfermedad diseminada, la presencia de metástasis
viscerales y el estado general del paciente son factores pro-
nósticos de supervivencia.
TABLA 4
Factores de riesgo de recidiva y progresión del cáncer vesical
no musculoinfiltrante
Factores de riesgo
Número de tumores Único
2-7
>7
Diámetro del tumor < 3 cm
> 3 cm
Tasa de recurrencia previa Tumor primario
Recurrencia antes del año

Resección transuretral vesical Recurrencia después del año

Categoría Ta
T1
El objetivo de la RTU es obtener un diagnóstico histológico
CIS concomitante No
y determinar si la lesión vesical afecta o no al músculo detru-
Sí
sor.
Se realiza mediante el acceso transuretral a la vejiga con Grado G1

un endoscopio provisto de un elemento de corte y coagula- G2

ción. Deben ser resecadas, si es posible, todas las lesiones G3

visibles. Es recomendable remitir muestras de la base del tu- Adaptada de Sylvester RJ, et al16.

mor para determinar la profundidad de afectación de la pa-

TABLA 5
red vesical.
Estratificación por grupos de riesgo de los tumores vesicales
En pacientes con lesiones planas eritematosas o en no musculoinfiltrantes
aquellos con citología positiva se recomienda realizar ade-
más biopsias vesicales y de uretra prostática aleatorias o Grupos de riesgo Características
dirigidas para descartar la presencia de CIS (grado de reco- Bajo riesgo (50%) Tumor primario, solitario, TaG1 (bajo riesgo o
NPUBPM), < de 3 cm y sin CIS asociado
mendación B).
En pacientes con diagnóstico histopatológico de tumor Riesgo intermedio (35%) Todos los tumores no incluidos en alto y bajo riesgo

urotelial T1G3 o alto grado y, sobre todo, en aquellos en los Alto riesgo (15%) Cualquiera de los siguientes
que no se ha observado la presencia de músculo detrusor en T1
el estudio histológico, se recomienda realizar una segunda G3 (alto grado)
resección (grado de recomendación A). Con ello conseguire- CIS

mos evitar la infraestadificación del tumor o la presencia de
tumor residual que se ha descrito en un 33-53% de los pa-
cientes19,20.
Ta múltiple, recurrente, > 3 cm, G1-G2 (deben
cumplirse todas las condiciones)
NPUBPM: neoplasia papilar urotelial de bajo potencial maligno.
Adaptada de Witjes JA, et al7.

Medicine. 2017;12(33):1955-65 1959

ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (III)
Indicaciones por estadios de la
enfermedad o características biológicas
A la hora de determinar el tratamiento de estos tumores, he-
mos de distinguir entre tumores no musculoinfiltrantes, tu-
mores musculoinfiltrantes y tumores metastásicos. En cada
caso, el tratamiento seguimiento y pronóstico son radical-
mente distintos. En todos los casos, la RTU suele ser el pri-
mer paso, así podremos realizar el estudio histológico y con-
firmar o descartar la afectación del músculo detrusor.
Tumores vesicales no musculoinfiltrantes
Quimioterapia intravesical
Aunque la RTU puede erradicar completamente los tumores
Ta-T1, estos pueden recurrir o progresar en función del ries-
go. Por ello, debe considerarse la utilización de quimiotera-
pia intravesical. Se recomienda su uso especialmente en pa-
cientes con tumores vesicales no musculoinfiltrantes
(TVNMI) de riesgo bajo e intermedio. El objetivo del trata-
miento es destruir las células tumorales que permanezcan
tras la RTU y evitar su implantación y crecimiento.
Fármacos. Mitomicina C. La mitomicina C (MMC) es un
agente alquilante y el quimioterápico intravesical más usado.
La dosis habitualmente utilizada es de 40 mg disueltos en
50 cc de agua destilada. La alcalinización de la orina puede
aumentar su eficacia. Dada su escasa absorción, es infrecuen-
te la aparición de mielosupresión secundaria. Sus efectos se-
cundarios más frecuentes son la cistitis química (40%) y la
reacción de hipersensibilidad, caracterizada por eritema pal-
mar, plantar y genital que suele obligar a la suspensión del
tratamiento21.
Otros agentes. Epirrubicina y gemcitabina también han de-
mostrado eficacia en aquellos pacientes en los que no puede
administrarse o ya han recibido MMC.
Instilación intravesical única de quimioterapia en el po-
soperatorio inmediato. El objetivo de esta instilación única
es destruir las células tumorales en la zona de resección en la
vejiga tras la RTU y ejercer un efecto ablativo sobre peque-
ños tumores que pueden haber pasado desapercibidos en la
cirugía. Debe realizarse en las primeras horas tras la cirugía
y reduce significativamente en un 14% la tasa de recurren-
cias a 5 años cuando se compara con la RTU solo (grado de
recomendación A). MMC o epirrubicina son los fármacos
que habitualmente se utilizan sin haber encontrado diferen-
cias entre ellos22. En pacientes de bajo riesgo, este debe ser
considerado el tratamiento estándar (nivel de evidencia 1a)19.
Su administración está contraindicada en caso de perfora-
ción vesical o hematuria por los efectos secundarios de la
extravasación o absorción del agente quimioterápico.
Quimioterapia intravesical adyuvante. La necesidad de
prolongar el tratamiento intravesical depende del pronósti-
co. En pacientes de bajo riesgo y en aquellos de riesgo inter-
1960 Medicine. 2017;12(33):1955-65
medio con bajo riesgo de recidiva y progresión según las
tablas de la EORTC, una instilación intraoperatoria es sufi-
ciente. En el resto de los pacientes de riesgo intermedio
debe considerarse la posibilidad de continuar con quimiote-
rapia intravesical (nivel de evidencia 2a). La administración
de quimioterapia intravesical adyuvante ha supuesto una
reducción del riesgo de recidiva del 13-14%. En estos casos,
la administración de inmunoterapia (BCG) ha demostrado
ser superior pero presenta significativamente más efectos
secundarios. El esquema y duración óptimos están por de-
terminar, ya que no hay evidencia de superioridad de los
distintos esquemas empleados, si bien la duración no debe
ser superior a un año. Suelen utilizarse ciclos de inducción
semanales durante cuatro a seis semanas y ciclos de mante-
nimiento consistentes en una instilación mensual durante
6-12 meses19.
Inmunoterapia con bacilo de Calmette Guerin intravesical
El bacilo de Calmette Guerin (BCG) es una forma viva ate-
nuada de Mycobacterium bovis que ha demostrado eficacia en
la reducción de la tasa de recidiva y progresión de los tumo-
res vesicales de riesgo intermedio y alto mediante la estimu-
lación del sistema inmunitario del paciente. Se han desarro-
llado diversas cepas de BCG, con una eficacia y efectos
secundarios similares en los diferentes estudios comparativos
realizados.
Eficacia. En los diferentes metaanálisis realizados, el BCG
ha demostrado ser superior a la RTU y a la RTU seguida de
quimioterapia intravesical en la prevención de recurrencia
(nivel de evidencia 1a). La reducción del riesgo con BCG
observada ha sido del 34% comparada con MMC si tras el
ciclo de inducción se acompaña de un programa de manteni-
miento de al menos 1 año de duración.
Igualmente, el BCG ha demostrado una reducción o al
menos un retraso en la progresión de la enfermedad (nivel de
evidencia 1a). Comparado con la RTU sola o con la RTU y
la quimioterapia intravesical, con el uso de BCG (inducción
y mantenimiento) se ha observado una reducción del 27%
del riesgo de progresión19.
Toxicidad. BCG presenta más efectos secundarios que la
quimioterapia intravesical que en ocasiones obliga a la supre-
sión del tratamiento o la reducción de la dosis. Sin embargo,
los efectos adversos graves afectan a menos del 5% de los
pacientes y suelen estar relacionados con la absorción sisté-
mica del fármaco.
En la tabla 6 se recogen los efectos secundarios más fre-
cuentes descritos tras la administración de BCG.
Esquema óptimo. Para que el paciente se beneficie del tra-
tamiento con BCG debe recibir un ciclo de inducción de
6 instilaciones semanales seguidas de un programa de man-
tenimiento de entre 1 y 3 años de duración de 3 instilaciones
semanales cada 3 meses (nivel de evidencia 1b)19.
Se han descrito múltiples esquemas de mantenimiento.
Actualmente parece que los pacientes de riesgo intermedio
podrían beneficiarse de 1 año de mantenimiento, pero en
aquellos de alto riesgo se recomienda completar 3 años de
 CÁNCER DE VEJIGA

TABLA 6 miento quirúrgico debemos sopesar el beneficio del mismo,

Bacilo de Calmette Guerin (BCG): efectos secundarios
el riesgo, la morbilidad y el impacto sobre la calidad de vida.
Efectos secundarios producidos por BCG intravesical La cistectomía radical (CR) debe considerarse en pacien-
Locales Síntomas miccionales sugestivos de cistitis
tes de alto riesgo y principalmente en pacientes refractarios
Hematuria
al tratamiento con BCG (grado de recomendación B) o que
Prostatitis
recurren al mismo (grado de recomendación C)19.
Orquitis o epididimitis En la tabla 7 se resumen las indicaciones de tratamiento
de los TVNMI según grupos de riesgo.
Sistémicos Fiebre
Malestar general
Artralgia y/o artritis
Fiebre alta mantenida Tumores vesicales musculoinfiltrantes
Sepsis
Reacciones alérgicas Cistectomía radical
BCG: bacilo de Calmette Guerin.
La CR es el tratamiento estándar de los tumores vesicales
musculoinfiltrantes (TVMI) localizados (T2-4aN0M0). En
casos de tumores localmente avanzados, la cistectomía se
tratamiento23. Sin embargo, al prolongar el tratamiento, la considera un procedimiento paliativo con una elevada mor-
toxicidad es mayor a largo plazo y hasta un tercio de los pa- bimortalidad, recomendada solo en caso hematuria persis-
cientes no completa los 3 años24. tente o dolor local.
Tanto la edad como el estado basal del paciente y la co-
Dosis óptima. La dosis de BCG depende de la cepa utiliza- morbilidad influyen a la hora de realizar la cirugía y elegir la
da y de las unidades formadoras de colonias de cada vial. Con derivación urinaria correspondiente. De hecho, se ha descri-
el fin de disminuir la toxicidad, se han propuesto esquemas to un incremento en la morbimortalidad cuando se realiza el
de reducción de dosis. De hecho, en tumores de riesgo inter- procedimiento en pacientes mayores de 80 años.
medio no se apreciaron diferencias en eficacia entre una ter-
cera parte de la dosis y la dosis completa, pero sí una signifi- Técnica. En el varón la técnica estándar incluye la extirpa-
cativa reducción de la toxicidad (nivel de evidencia 1b). En ción de la vejiga, la próstata con las vesículas seminales, los
tumores de alto riesgo se recomienda la administración de segmentos distales de ambos uréteres y los ganglios regiona-
dosis completa25. les. En la mujer la cirugía incluye la exéresis de la vejiga, la
uretra, la cara anterior vaginal, el útero, los segmentos dista-
Indicaciones. El BCG es eficaz y superior a la quimioterapia les de ambos uréteres y los ganglios regionales7.
intravesical en la prevención de recurrencia y progresión de La linfadenectomía estándar, recomendada en la mayoría
los tumores vesicales de riesgo alto e intermedio. A pesar de las guías clínicas, incluye los territorios ganglionares de la
de ser un tratamiento muy efectivo,
no todos los pacientes con TVNMI
TABLA 7
deben ser tratados con BCG debido
Tratamiento por grupos de riesgo de los tumores vesicales no musculoinfiltrantes
al riesgo de toxicidad.
En el caso de CIS, el BCG com- Grupos de riesgo Características Tratamiento
parado con la quimioterapia intra- Bajo riesgo Tumor primario, solitario, TaG1 (bajo riesgo Instilación inmediata intravesical de
vesical es el tratamiento de elección. o NPUBPM), < de 3 cm y sin CIS asociado quimioterapia
Incrementa el porcentaje de pacien- Riesgo intermedio Todos los tumores no incluidos en alto y bajo En pacientes con bajo riesgo de recurrencia en
riesgo las tablas de la EORTC puede ser suficiente con
tes que presentan respuesta com- instilación única posoperatoria
pleta (72-93% frente al 48%), el En caso contrario, dos opciones
porcentaje de pacientes que perma- BCG en dosis completas 1 año: inducción + 3
necen libres de enfermedad y redu- instilaciones semanales a 3, 6, 12 meses

ce el riesgo de progresión. Quimioterapia intravesical 1 año (esquema

óptimo no conocido)
Alto riesgo Cualquiera de los siguientes Dosis completas de BCG intravesical durante
Contraindicaciones. No debe ad- 1-3 años o cistectomía
T1
ministrase BCG durante las dos se- G3 (alto grado)
manas siguientes a la RTU, si el CIS
paciente presenta hematuria, si el Ta múltiple, recurrente, > 3 cm, G1-G2 (deben
cateterismo para la instilación ha cumplirse todas las condiciones)
sido traumático y en caso de infec- Subgrupo de tumores de muy alto riesgo
ción urinaria sintomática19. T1G3/alto grado + CIS Considerar cistectomía sobre todo en aquellos
que no puedan recibir BCG en dosis completas
TIG3/alto grado múltiple y/o grandes y/O durante 1-3 años
Cistectomía radical recurrentes
La cirugía radical es una opción de T1G3/alto grado + CIS en uretra prostática

tratamiento para pacientes con EORTC: European Organisation for Research and Treatment of Cancer; NPUBPM: neoplasia papilar urotelial de bajo potencial
maligno.
TVNMI. Antes de plantear el trata- Adaptada de Witjes JA, et al7.

Medicine. 2017;12(33):1955-65 1961

ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (III)
fosa obturatriz, vasos ilíacos externos e internos, ganglios
presacros y de la arteria ilíaca común distal al cruce ureteral.
La linfadenectomía extendida incluye los ganglios ilíacos
comunes hasta la bifurcación aórtica y en la linfadenectomía
superextendida la disección ganglionar alcanza la arteria me-
sentérica inferior. Existe una relación directa entre el tejido
ganglionar extirpado y el número de ganglios positivos, de
modo que a mayor tejido mayor número de ganglios afectos,
habiéndose observado un incremento en la supervivencia y
una disminución en las tasas de recidiva local9.
La implantación de la cirugía laparoscópica y robótica en
urología y en concreto en la realización de la CR ha aportado
una menor estancia hospitalaria y una menor pérdida sanguí-
nea a costa de un mayor coste por procedimiento y mayor
tiempo quirúrgico7.
Derivación urinaria
Una vez realizada la cistectomía, es preciso realizar la re-
construcción de la vía urinaria con el fin de preservar la fun-
ción excretora del aparato urinario. Dentro de las diferentes
derivaciones urinarias, podemos dividirlas entre continentes
o no continentes. En el primer caso, la orina se almacena y
evacua a voluntad y en el segundo caso se evacua de forma
espontánea y continua.
La elección de una u otra técnica depende de la edad, la
comorbilidad, la función renal y la situación cognitiva del
paciente7.
Derivación urinaria no continente. Ureterostomía cutá-
nea. Consiste en la exteriorización directa del uréter a la piel.
Puede ser bilateral, creando dos estomas, o unilateral, anasto-
mosando un uréter a otro y este a la piel. Es la derivación
más sencilla. Los principales problemas son la estenosis del
estoma por isquemia del uréter distal y las infecciones urina-
rias repetidas7.
Ureteroileostomía cutánea. Se realiza mediante la interposi-
ción de un segmento de íleon terminal, previamente asilado
preservando su vascularización, entre la piel y ambos uréteres.
Es de las derivaciones más usadas. En el 48% de los casos
presentan complicaciones precoces como fístulas urinarias o
intestinales, infecciones urinarias y estenosis ureterointestinal.
Los principales problemas a largo plazo son las complicacio-
nes del estoma (24%) y las alteraciones morfológicas o funcio-
nales del tracto urinario superior (30%). Una variación de esta
técnica es la sustitución del íleon terminal por colon7.
Derivaciones urinarias continentes. Ureterosigmoidosto-
mía. Se realiza mediante la anastomosis ureteral al sigma, de
modo que la orina se evacua a través del ano. Es la derivación
más antigua. Como complicaciones se han descrito pielone-
fritis de repetición e insuficiencia renal, urgencia e inconti-
nencia fecal por incompetencia del esfínter anal. Además se
asocia con un aumento del riesgo de desarrollar adenocarci-
noma de colon. Hoy en día apenas se utiliza7.
Derivación urinaria continente cutánea. Consiste en la
creación de un reservorio o bolsa intestinal de baja presión
que el paciente vacía a través de un estoma cutáneo median-
1962 Medicine. 2017;12(33):1955-65
te autocateterismos. Para la continencia se utilizan diversas
técnicas antirreflujo y los segmentos intestinales más usados
son el segmento ileocecal o el sigma. Se han descrito esteno-
sis del estoma en el 15-23,5% de los pacientes7.
Neovejiga ortotópica. Junto con la ureteroileostomía cutá-
nea, son las derivaciones más comúnmente utilizadas. Con-
siste en la creación de un reservorio intestinal que se anasto-
mosa a la uretra. El segmento intestinal más utilizado es el
íleon terminal. La morbilidad precoz es de alrededor del
22% y las complicaciones descritas con más frecuencia son la
incontinencia diurna (8-10%) y nocturna (20-30%), la este-
nosis ureteointestinal (3-18%), la acidosis metabólica y el
déficit de vitamina B127.
Preservación vesical
Cistectomía parcial. Está indicada en pacientes con tumor
único de pequeño tamaño, sin CIS asociado, localizado en
zonas de la vejiga (habitualmente el fondo y la cúpula) que
permitan la resección del mismo con 2 cm de margen de
seguridad sin comprometer la capacidad de la vejiga. Debe
realizarse linfadenectomía regional igualmente. De esta op-
ción de tratamiento se benefician menos del 5% de los pa-
cientes7.
Resección transuretral. Existe la posibilidad de tratar a pa-
cientes con TVMI mediante RTU en monoterapia en aque-
llos casos con afectación solo de la muscular superficial (T2a)
sin CIS asociado y con re-RTU sin evidencia de tumor resi-
dual. En este caso, en la literatura se han descrito un 30% de
recidivas de TVNMI, un 30% de progresiones y una super-
vivencia cáncer específica a 15 años del 57,8%26.
Radioterapia externa
A pesar de que las modernas técnicas de radioterapia permiten
disminuir los efectos secundarios derivados de la misma, en la
actualidad solo se recomienda radioterapia en monoterapia en
aquellos pacientes no candidatos a cistectomía o como parte
de un tratamiento multimodal (nivel de evidencia 3)7. Con este
tratamiento, se han descrito un 55% de respuestas completas
pero una supervivencia global a 10 años del 19%7.
Quimioterapia
La administración de esquemas de quimioterapia basados en
cisplatino ha demostrado respuestas completas del 12 al
50%, pero hoy en día no se recomienda su uso en monotera-
pia para el tratamiento de los TVMI localizados.
Tratamiento multimodal
El tratamiento multimodal consiste en la asociación de RTU,
quimioterapia y radioterapia.
El uso de radioterapia con quimioterapia basada en pla-
tino como sensibilizador es el esquema más estudiado. El
primer paso es realizar una RTU completa del tumor, ya que
el hecho de no poder resecar completamente el tumor es un
factor de mal pronóstico. Posteriormente se administran 40
Gy de radioterapia asociada a dos dosis de cisplatino en la
semana 1 y 4. Seguidamente, se realiza una nueva RTU y
 CÁNCER DE VEJIGA

biopsias y, si no se aprecia tumor, se completa el tratamiento Tumores metastásicos

con 25 Gy de radioterapia y una dosis más de cisplatino9.
La supervivencia cáncer especifica y global a 5 años co-
municada es del 50-82% y del 36-74%, respectivamente.
Solo el 10-30% de los pacientes son sometidos a cistectomía
de rescate y la mayoría de las recurrencias son TVMNI que
pueden manejarse con tratamiento conservador.
Esta modalidad de tratamiento debe considerarse una
alternativa en pacientes seleccionados y bien informados, es-
pecialmente en los que la cistectomía no es una opción (gra-
do de recomendación B)7.
Quimioterapia neoadyuvante
Las series históricas de cistectomía nos muestran una super-
vivencia global a 5 años del 50%, con el fin de mejorar los
mismos se ha utilizado la quimioterapia.
La quimioterapia neoadyuvante implica la administra-
ción intravenosa de agentes citotóxicos a pacientes con cán-
cer vesical antes de la cistectomía.
El objetivo, por tanto, es mejorar la supervivencia al tra-
tar posibles micrometástasis. Además permite testar in vivo la
quimiosensibilidad del tumor al poder evaluar la repuesta en
la pieza quirúrgica y el paciente podrá recibir el tratamiento
en mejores condiciones que si lo hiciera tras la cirugía. Por
contra, en aquellos pacientes no respondedores a la quimio-
terapia, retrasaremos la cirugía.
De los distintos estudios y metaanálisis recogidos en la
Factores pronósticos
La presencia de metástasis viscerales, así como el estado ge-
neral del paciente son factores pronósticos independientes
de supervivencia. El estado general se evalúa bien con la es-
cala de Karnofsky, bien con la escala ECOG. Así un valor de
ECOG mayor de 1 o un Karnofsky menor del 80% son pre-
dictores de supervivencia7 (tabla 8).
Tratamiento de primera línea
En la tabla 9 se recogen los principales esquemas utilizados,
la respuesta de los mismos y sus efectos secundarios
A la hora de evaluar el inicio de la quimioterapia es preci-
so determinar si el paciente podrá recibir cisplatino. Actual-
mente se considera que un paciente que presente un ECOG
mayor de 1, un filtrado glomerular menor de 60 ml/minuto,
una patología cardíaca moderada-grave o riesgo cardiovascu-
lar alto no debe recibir cisplatino.
El tratamiento estándar del cáncer vesical metastásico es
la quimioterapia basada en cisplatino (grado de recomenda-
ción A). Los esquemas MVAC y CG han demostrado una
TABLA 8
Escala de estado general del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)
Escala ECOG Definición

literatura se desprende que la quimioterapia neoadyuvante 0 Activo

mejora la supervivencia un 5-8% a 5 años, con una reducción
del riesgo de mortalidad del 16% a 8 años27. En este sentido,
se han utilizado los esquemas CMV (cisplatino, metotrexate
y vinblastina), MVAC (metotrexate, vinblastina, adriamicina
y cisplatino) y CG (cisplatino, gemcitabina). Todos estos es-
tudios se han realizado con esquemas que incluyen cisplati-
no, de manera que si el paciente no puede recibir este fárma-
co no se recomienda el tratamiento neoadyuvante.
Por tanto, se recomienda la quimioterapia neoadyuvante
a pacientes con cáncer vesical T2-T4aN0M0 (grado de reco-
mendación A).
1 Síntomas que le impiden realizar trabajos arduos
Indepenciente para las actividades cotidianas y en trabajos ligeros
2 El paciente no es capaz de desempeñar ningún trabajo
Permanece en la cama < 50% del día
Satisface la mayoría de sus necesidades personales
3 Encamado más de la mitad del día
Necesita ayuda para la mayoría de las actividades de la vida diaria
4 Vida cama-sillón
Necesita ayuda para todas las actividades de la vida diaria
5 Fallecido

TABLA 9
Quimioterapia adyuvante
Principales esquemas de quimioterapia en el cáncer de vejiga
La quimioterapia adyuvante consiste en la administración de
tratamiento citotóxico intravenoso a pacientes con cáncer Esquemas Fármacos Respuestas Supervivencia Toxicidad
vesical tras la cistectomía. De esta forma, seleccionamos a los MVAC Metotrexate 46% 14,8 meses Mielotoxicidad
pacientes tras la estadificación definitiva evitando sobretrata- Vinblastina Neuropatía
mientos, y no se demora el tratamiento quirúrgico. Por el Adriamicina Mucositis
contrario, tras la cirugía muchos pacientes no podrán recibir Cisplatino Cardiotoxicidad
el tratamiento debido a la morbilidad posoperatoria. Insuficiencia renal
Aunque la evidencia no es tan contundente como para el GC Gemcitabina 48% 13,8 meses Mielotoxocidad
tratamiento adyuvante, datos recientes sugieren que la tera- Cispaltino Neuropatía
pia adyuvante puede retrasar la recurrencia, sobre todo en Toxicidad pulmonar
aquellos paciente con alto riesgo de recidiva, pT3-T4 y N + Insuficiencia renal
(grado de recomendación C)28,29. Hepatotoxicidad
Recientes estudios demuestran que el tratamiento precoz Micronagiopatía
trombótica
tiene escaso impacto en la supervivencia, pero prolonga el
intervalo libre de enfermedad30. PCG Paclitaxel 56% 15,8 meses Mielotoxicidad
Cispaltino Neuropatía
Con respecto a los fármacos a utilizar, se recomienda
Gemcitabina Insuficiencia renal
la administración de al menos tres ciclos de un esquema con
Trombocitopenia
cisplatino, MVAC o más comúnmente en la actualidad CG.

Medicine. 2017;12(33):1955-65 1963

ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (III)
supervivencia de 14,8 y 13,8 meses, respectivamente, y unas
tasas de respuesta del 46 y 48%, respectivamente. CG parece
tener un mejor perfil de toxicidad31.
Otro esquema que ha sido testado es PCG (paclitaxel,
cisplatino, gemcitabina), habiendo demostrado un incremen-
to en la tasa de respuestas frente a CG con un aumento de la
toxicidad pero sin impacto en la supervivencia global32.
Para aquellos pacientes no candidatos a recibir cisplatino
se puede utilizar carboplatino. Aunque se ha demostrado su
efectividad frente a este tumor, las tasas de respuestas y la
supervivencia son inferiores7.
Tratamiento de segunda línea
Hoy en día, el único tratamiento que tiene aprobada su uti-
lización en segunda línea es vinflunina (grado de recomenda-
ción A). Es un alcaloide de la vinca que ha demostrado efica-
cia tanto en respuestas objetivas como en supervivencia tras
el fracaso de la primera línea33. Sin embargo, la elección del
tratamiento depende del estado general del paciente y de la
primera línea utilizada. También es válida la utilización de
paclitaxel34, docetaxel35 o gemcitabina en monoterapia, aun-
que la opción preferible es la inclusión en un ensayo clínico
siempre que sea posible.
Inmunoterapia
Recientes avances en inmunoterapia han desarrollado fárma-
cos contra la proteína de muerte programada 1 (PD-1) o su
ligando (PD-L1). En concreto, atezolizumab es un inhibidor
de PLD-1 que ha sido testado en pacientes con cáncer vesi-
cal metastásico en primera y segunda línea. Se ha observado
un 15 % de respuestas en segunda línea y un 24% en prime-
ra línea, incluyendo un 7% de respuestas completas36,37.
Otros inhibidores de PD-L1 en desarrollo son pembro-
lizumab y nivolumab.
Recomendaciones de seguimiento
Tumores no musculoinfiltrantes
En los de bajo riesgo: cistoscopia a los 3 y 9 meses y anual
hasta los 5 años (grado de recomendación C).
En los de alto riesgo: cistoscopia cada 3 meses durante
dos años y semestral los 3 años siguientes (grado de reco-
mendación C).
Tumores musculoinfiltrantes
Seguimiento tras la cirugía:
1. Citología de orina, función hepática, creatinina y elec-
trolitos cada 6-12 meses y posteriormente si está indicado
clínicamente.
3. Prueba de imagen de tórax, abdomen y pelvis, inclu-
yendo tracto urinario superior cada 3-6 meses durante 2 años
y posteriormente si está indicado clínicamente.
4. Determinación anual de vitamina B12 si se realizó de-
rivación urinaria intestinal.
1964 Medicine. 2017;12(33):1955-65
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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