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I. DATOS GENERALES
❖ Nombre completo del paciente: Britany Juleth Martinez Alvarez
❖ Sexo: Femenino
❖ Edad: 11 meses
❖ Ocupación: Ninguna
❖ Religión: Católico
❖ Raza: Mestizo
❖ Escolaridad: Ninguna
❖ Noticiero impreso, radial o televisivo de donde obtiene las noticias: HCH Radio.
❖ Informante y parentesco con el paciente: Gladis Ondina Alvarez (madre del paciente)
❖ Confiabilidad: Confiable
3. CONTROL DE EMBARAZO
Lugar: Centro de salud en Amarateca.
B. ANTECEDENTES NATALES
E. CRECIMIENTO Y DESARROLLO
HITOS EDAD DE HITOS EDAD DE
CONSECUCIÓN CONSECUCIÓN
MOTOR GRUESO MOTOR FINO
Control Cefálico 2 meses Agarra el sonajero 6 meses
Junta las manos en línea 4 meses Extiende la mano para 6 meses
media tomar objetos
Sigue objetos con la mirada 3 meses Transfiere objetos de una 5 meses
mano a otra
Se sienta sin apoyo 7 meses Presión pulgar otro dedo
Rueda de prono a supino 5 meses Pasa páginas de un libro N /A
Se sienta sin apoyo 6 meses Garabatea N /A
Se para solo 10 meses Construye torres de 2 N /A
cubos
Camina con ayuda 8 meses Construye torres de 6 N /A
cubos
Camina solo 11 meses COMUNICACIÓN Y LENGUAJE
Corre N /A Sonríe en respuesta a cara, 2 meses
voz
Se alimenta solo N /A Balbuceo 3 meses
Sube gradas con apoyo N /A Inhibe en respuesta a “no” 10 meses
Sube gradas alternando N /A Pronuncia primera palabra 8 meses
pies
Monta triciclo N /A Pronuncia de 4 a 6 palabras N /A
Lanza pelota por encima de N /A Pronuncia de 10 a 15 N /A
la cabeza palabras
Control de la micción N /A Pronuncia frases de 2 N /A
palabras
Control de la defecación N /A Pronuncia frases de 3 N /A
palabras
Salta en un pie N /A Conoce su nombre N /A
Utiliza tijeras N /A Sabe su edad/sexo N /A
Se viste solo N /A Narra una historia N /A
Grado que cursa
F. VACUNACIÓN
Vacuna RN 2 meses 4 meses 6 meses 12 18 4 11
meses meses años años
BCG 18/01/2017
Hepatitis B 18/01/2017
Poliovirus 17/03/2017
inactivada
SABIN 17/05/2017 24/07/2017
Rotavirus 17/03/2017 17/05/2017 24/07/2017
Pentavalente 17/03/2017 17/05/2017 24/07/2017
Neumococo 17/03/2017 17/05/2017 24/07/2017
SRP
DPT
Td
VPH
Numero de hermanos: 1. Lugar que ocupa el paciente: 2. Están matriculados en la escuela: Si.
A. AMBIENTE FÍSICO
1- Casa, piso de cemento, techo de zinc, pared de ladrillo, calle pavimentada/tierra/peatonal, cocina de
estufa de eléctrica.
2- Con 2 habitaciones, habitándola 4 personas; la basura la botan.
3- Suministro de agua potable.
4- Depósito de excretas en inodoro.
❖ Enfermedades de transmisión Vertical: Afirma abuela materna afirma hipertensión arterial y abuelo
paterno murió por secuela de diabetes mellitus tipo 2.
❖ Violencia domestica: Madre del paciente niega antecedentes actuales o pasados de violencia
doméstica.
XI. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
❖ Personas con problemas infectocontagiosos actuales: Niega tener contacto con personas con
enfermedades infectocontagiosas.
XII. EXAMEN FÍSICO
Apariencia general: Se trata de paciente lactante menor cuya edad aparente concuerda con la
edad real, orientado en tiempo, espacio y persona, puntuación de 15/15 en la escala de Glasgow
pediátrica (Respuesta motora 6/6, obedece ordenes; respuesta verbal 5/5, orientada; respuesta
ocular 4/4, espontánea), normolineo, se encuentra en decúbito supino, hidratado, viste ropa
extrahospitalaria.
Antropometría
o Peso: 9 kg
o Talla: 74 cm
o PC: 44 cm
o PT: 42 cm
o PA: 55 cm
Signos vitales
o FC: 157 lpm
o FR: 24 x’
o Temperatura: 37 ºC
o SatO2: 96%
Cráneo: cráneo simétrico (normocéfalo) cabello abundante de buena implantación, de color
negro, de textura fina, corto, de buena higiene, no hay endo ni exocitosis, no hay cicatrices,
zonas de sensibilidad o dolor, no hay ectoparásitos. Cara simétrica.
Ojos: Cejas abundantes y simétricas.
o Ojo izquierdo con sus parpados normales sin alteración de los vasos sanguíneos, sin
alteración de la glándula lacrimal, esclerótica sin alteraciones en el color, sin presencia
de pinguecula, pterigion, epifora u otro tipo de secreciones, iris color café oscuro,
pupilas isocóricas.
o Ojo Derecho con sus parpados normales, conjuntiva sin alteración de los vasos
sanguíneos, sin alteración de la glándula lacrimal, esclerótica sin alteraciones en el color,
sin presencia de pinguecula, pterigion, epifora, ni otro tipo de secreciones, iris color café
oscuro, pupilas isocóricas.
o En ambos ojos: Reflejo fotomotor, consensual y de acomodación presentes, paciente
muestra visión adecuada de lejos y para la visión cercana. Campos visuales no alterados.
o Fondo de ojo retina integra el color naranja homogéneo; disco óptico: forma redonda
bordes regulares color naranja. vasos retinianos: íntegros las arterias aparecen de un
color rojo brillante las venas de color levemente violáceo con relación arteria vena 2/3;
mácula: bordes ven limitados forma circular color naranja homogéneo se observa la
fóvea de color más intenso (normal en ambos ojos).
Nariz: simétrica, sin desviaciones ni deformidades, vibrisas abundantes, mucosa sonrosadas,
fosa izquierda y derecha permeables, sin secreciones, senos frontales y maxilares sin dolor a la
palpación ni alteración a la transiluminación.
Boca y Garganta: A la inspección se observan los labios con una buena hidratación, simetría en
las comisuras labiales, sin queilitis o queilosis, sin piezas faltantes, mucosas de apariencia
normal sin cambio en la coloración, sin inflamación de las encías, lengua saburral y sin presencia
de purpuras en el área dorsal, cercana a la punta, movimientos conservados, úvula asciende de
forma simétrica.
Cuello: Cuello corto, simétrico, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión ni extensión,
ni lateralización, sin presencia de adenopatías, pulso carotideo no visible pero palpable, sin
ingurgitación yugular, glándula tiroides de tamaño normal, sin inflamación de los ganglios
linfáticos, ni dolor a la palpación. Glándula tiroides no palpable. Vías traqueales despejadas.
Tórax: Simétrico, respiración toracoabdominal, expansibilidad simétrica en los ápices y en las
bases, vibraciones vocales presentes, a la percusión se encuentra sonoridad en ambos campos
pulmonares, murmullo vesicular presente, no hay pectoriloquia ni ruidos patológicos.
Corazón: Choque de punta no visible ni palpable, matidez cardiaca dentro de los parámetros
normales. R1 y R2 rítmicos de buen tono e intensidad, si ruidos patológicos no presenta R3, R4,
soplos, arritmias ni chasquidos.
Abdomen: Globoso a expensas de visceromegalia, hepatomegalia ± 3-4 cm por debajo del
reborde costal y esplenomegalia ± 6-7 cm, blando, depresible, no doloroso, ruidos intestinales
positivos y timpánico a la percusión.
Genitales: Tanner 2 simetrico.
Extremidades: Extremidades simétricas, sin alteraciones de la marcha, disminución de fuerza de
miembros superiores y tono conservado en las articulaciones, las articulaciones no presentan
dolor, movilidad activa y pasiva disminuidas, no hay dolor ni crepitaciones.
Piel y Faneras: Sin presencia de manchas u otras alteraciones en la coloración de la piel, sin
heridas ni tatuajes, llenado capilar <2 segundos.
++ ++
5/5 5/5
5/5 ++ ++
5/5
Reflejos
Marcha: No evaluada.
Sensibilidad: Sin déficit al tacto, temperatura, dolor y vibración.
Signos meníngeos: Ausentes. No presenta rigidez de nuca, signos de Kernig o de Brudzinski.
Signos cerebelosos: Ausentes.
XIV. DIAGNÓSTICOS
1. DIAGNÓSTICO ETARIO: Lactante menor.
2. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:
a. P/E: Z (0-1). Normal
b. T/E:
c. P/T z
3. DIAGNÓSTICO INMUNOBIOLÓGICO: Adecuado para la edad según PAI.
4. DIAGNÓSTICO SOCIOECONÓMICO: No pobre
5. DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO: Sindrome febril prolongado vs síndrome convulsivo febril.