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(SEGUNDO BORRADOR)
Resumen
Indice
1. Fundamentos para la incorporación del enfoque SMART en el p. 3
diseño de objetivos terapéuticos
2. Investigación del logro de metas p. 7
3. Enfoque SMART en el diseño de objetivos terapéuticos p. 10
4. Fases y estrategias sugeridas para la co-construcción de p. 11
objetivos terapéuticos SMART
5. Ejemplos de estrategias para la co-construcción de objetivos p. 18
terapéuticos SMART
6. Referencias bibliográficas p. 32
Apéndice: “Plan de Cambio” en el enfoque de la Entrevista p. 36
Motivacional
3
1
Por ejemplo, según los criterios ASAM PPC-2R (American Society of Addiction Medicine Patient Placement Criteria-
Second Edition Revised Levels of Care) (Arizona Department of Health Services, 2012; Utah Division of Substance Abuse
and Mental Health, 2009).
4
2
National Clinical Guidelines Centre (2010); Pettinati et al. (2004); Pettinati y Mattson (2010).
3
WHO (2009)
4
Center for Substance Abuse Treatment (2009); CONACE (2004); Oficina contra la Droga y el Delito (2005); Substance
Abuse and Mental Health Services Administration (2013)
5
Esos autores definieron del siguiente modo a las fases del cambio de
comportamientos (Prochaska, 1999; Prochaska y DiClemente, 1982):
5
De acuerdo a la investigación empírica acerca del logro de metas (Locke y Lathman, 2002), el diseño de objetivos
SMART requiere comprometer a la persona en el logro de los objetivos (Day y Tosey, 2011).
6
Procesos emocionales, cognitivos y conductuales que pueden dase sin la participación de un profesional (cambio auto-
iniciado), o ser activados por las intervenciones de los profesionales.
6
El discurso de cambio preparatorio típico son enunciados del usuario cuyo tiempo
verbal es condicional simple, y reflejaría la ambivalencia del usuario acerca de
esos probables cambios (“Me convendría…”; “Quiero dejar de consumir…”, “Tengo
que…”). Miller y Rollnick (2013) denominan a este discurso como preparatorio,
porque no indica que ocurrirá el cambio.
7
En las cuales se requiere una medición pre-post intervención para evaluar el avance de los usuarios. Por ejemplo, el
Tratamiento de Bajo Umbral en el programa de tratamiento del Convenio SENDA-Gendarmería con infractores de ley
adultos (Pacheco y Lara, 2009).
8
Los hallazgos principales de la investigación del logro de metas son los siguientes
(Locke y Lathman, 2002):
Según Vromm (1964, en Locke y Lathman, 2002) la fuerza para actuar es una
combinación multiplicativa de la valencia (satisfacción anticipada), la
instrumentación (la creencia que el desempeño llevará a la recompensa), y la
expectativa (la creencia que el esfuerzo guiará el desempeño necesario para
alcanzar la recompensa). Se ha indicado que la expectativa está relacionada en
forma lineal y positivamente con el desempeño. Sin embargo, como cuesta más
alcanzar las metas difíciles que las fáciles, la expectativa de éxito de la meta
estaría relacionada negativamente con el desempeño.
Este enfoque fue introducido en el año 1981 por Doran, Miller y Cunningham
(Bennet et al., 2011; Day y Tosey, 2011; Haughey, 2014) en el área de la
Administración o de la Gestión, con relación al diseño de metas y objetivos de la
Gestión. Posteriormente, este enfoque se introdujo en otros campos, como los
tratamientos de trastornos de salud mental, el tratamiento del consumo
problemático de sustancias, tratamientos de salud física, y la educación.
SMART es un acrónimo que significa lo siguiente (Bennet et al., 2011: NHS, 2006;
Scottish Mental Health Collaborative, 2010):
Sólo podemos co-construir objetivos terapéuticos con los usuarios que tienen
claras sus Metas de lo que quieren lograr con el tratamiento, ya que hemos
definido a los objetivos terapéuticos como los pasos o las acciones que realizará el
usuario (con la ayuda del equipo terapéutico) para alcanzar sus Metas.
8
Estas fases son una proposición del autor de este documento, basada en el análisis de extractos de entrevistas dispersas
en la literatura.
15
Esta Fase permitirá tener una descripción de los verificadores del logro de la meta;
y como son cuantificables, el usuario y los profesionales pueden saber cuándo se
ha alcanzado la meta.
9
En el tratamiento del dolor se usa una escala visual análoga similar (de “1 a “100”) para medir la intensidad del dolor
percibido por el paciente (o el sufrimiento ocasionado por el dolor); en donde 1 = ausencia de dolor; y 100 = el peor
dolor. El tratamiento del dolor tiene un objetivo primario reducir el dolor; y se consideran exitosas las intervenciones
farmacológicas o de otro tipo que reducen el dolor, por lo tanto se espera que el paciente vaya reduciendo el número
que representa el dolor percibido.
En general, los tratamientos psicoterapéuticos o psicosociales no buscan solamente reducir los síntomas, sino que se
proponen fomentar el desarrollo de habilidades para hacer menos probable la recaída del usuario en el comportamiento
problema; por lo tanto, al usar escalas visuales análogas se busca que éstas representen la adquisición de esas
habilidades, y se espera que haya un aumento en el número asignado por el usuario.
16
1 10
Escenario 1
El usuario podría ubicarse en “1”; es decir, no ha experimentado cambios
Escenario 2
Si el usuario se ubica en un número mayor que “1”, el profesional podría
preguntar, “¿qué ha hecho o le ha ocurrido que le hace decir “X” en lugar de “1”?10
(DeJong y Berg, 1998; Miller y Rollnick, 2013)
Escenario 2A
10
El sentido común nos indicaría que debiéramos preguntar “¿qué ha pasado que no está en ‘10’?”… Pero esa pregunta
centra al usuario en lo que no ha podido hacer, y le transmite en forma implícita que ha fallado o que no puede cambiar
lo suficiente… y por lo tanto no fomenta la auto-eficacia del usuario.
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Si el usuario indica que no sabe qué ha hecho para estar en “X” (por ejemplo, un
hecho fortuito, impredecible; o cambios en el comportamiento de otros
significativos), el profesional podría preguntar:
Con un usuario que ha respondido del modo descrito, el profesional puede pasar a
continuación a la Fase 3 de la co-construcción de objetivos SMART.
Escenario 2B
Sin embargo, el usuario podría informar acerca de las cosas que ha hecho
intencionalmente para estar en “X”. Aquí se sugiere que el profesional indague con
detalle la experiencia del usuario, especialmente acerca de cómo supo que esas
acciones podrían ayudarlo (White y Epston, 1996). También el profesional podría
indagar acerca de las reacciones de sus otros significativos al comportamiento
novedoso del usuario.
Fase 3: Indagación de los pasos o las acciones que el usuario realizará para
alcanzar la Meta (objetivos terapéuticos)
En esta fase se indaga qué imagina el usuario que podría comenzar a hacer
(acciones, pasos) para alcanzar la Meta. El profesional actuará en forma distinta
según los escenarios observados en la Fase 2:
Escenarios 1 y 2A
Recuérdese, en el Escenario 1, el usuario no ha experimentado cambios; y en el
Escenario 2A los cambios experimentados son el producto de acontecimientos que
no han estado bajo el control del usuario.
Con estos usuarios, el profesional podría preguntar: “¿Qué se imagina que puede
comenzar a realizar hoy día mismo, que lo ayudará a acercarse a “X” [el número
elegido por el usuario como logro de la Meta]?
Respuesta de tipo 1
“No sé… nunca lo he intentado… dígame usted lo que tengo que hacer”
Respuesta de tipo 2
“Creo que podría hacer ______________”
Escenario 2B
Recuérdese que en este escenario, el usuario ha realizado acciones para
estar en “X” (el número que representa su avance hacia la meta deseada.
Es probable que esta fase requiera de una negociación entre profesional y del
usuario, especialmente cuando el período de tiempo establecido por el usuario es
muy breve o muy extenso.
Respecto al tiempo que tomará alcanzar una Meta, éste dependerá de la Meta y
del punto de inicio del usuario. De todos modos, una vez logrado lo deseado, se
requiere de un período de consolidación de los cambios alcanzados, y
20
11
Recuérdese el dicho, “Una golondrina no hace Verano”.
12
La que en el modelo MRI toma la forma de “preparar una recaída”, y que consiste en revisar detalladamente las
acciones del usuario que lo llevarán inevitablemente a recaer.
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Fase 4: Establecimiento de un
tiempo razonable para
alcanzar la Meta (y monitorear
Negociación de un plazo razonable para
el progreso de los cambios
monitorear los progresos del usuario.
terapéuticos)
Caso 1
Fase 1
Profesional (P): Dígame don Luis, ¿Qué será distinto para usted y su familia si
usted aprende y aplica estrategias para disminuir su consumo de alcohol?13
Luis (L): Todo va a ser distinto, todo va a estar mejor…. [La respuesta es muy
general, no describe comportamientos que puedan ser observados]
P: Las cosas cambiarán, estarán mejor. ¿Qué estará haciendo en una forma
diferente cuando aprenda y aplique estrategias para disminuir su consumo de
alcohol?
L: Habrá días en la semana en los cuales no beberé, y llegaré temprano a la casa.
P: Entonces, habrá días en la semana en los cuales usted llegará temprano a la
casa, y estará sobrio.
L: Sí… porque usted sabe que yo vine para acá porque mi señora me dijo que si
yo no cambiaba me iba a tener que ir de la casa… Y yo no quiero perder a mi
familia…
13
Adviértase, el profesional ha redefinido la meta: “Aprendizaje y aplicación de estrategias para disminuir el consumo de
alcohol”.
23
P: Y como para usted su familia es muy importante, usted realizará cambios para
que las cosas estén mejor. Una pregunta, cuando su esposa le dijo que usted
tenía que cambiar, específicamente, ¿cuáles fueron las condiciones que le
colocó ella?...14
L: Mi esposa me dijo que no quería que yo tomara tanto, porque soy un mal
ejemplo para los niños, y gasto mucha plata en las juntas con mis amigos.
P: Específicamente, cuando su esposa le dice que no tome tanto, ¿qué le está
pidiendo ella?
L: Que puedo tomarme unos tragos algunos días al mes con mis amigos, pero que
no se me pase la mano y que no llegue pasado… usted me entiende…
P: Entonces su señora le dijo que podía beber algunos días al mes con sus
amigos, y llegar sobrio a la casa esos días… y gastar menos dinero…
L: Sí… Aunque sé que eso me va a costar, porque mis amigos son muy
insistentes… y a mí se me pasa la mano sin darme cuenta… usted sabe… una
chela llama a la otra…
P: Si entiendo bien, esos días en que usted se juntará con sus amigos beberá
cerveza y cuidara que no se le pase la mano… así podrá llegar sobrio a la casa
y tendrá más dinero.
L: Sí…
P: Don Luis, cuando me dice que habrá días en la semana en que llegará
temprano y sobrio a la casa, ¿cuántos días al mes ocurrirá eso?
L: Me imagino que hartos días… lo único que le pido a mi señora es que respete
mi libertad para juntarme con mis amigos en las quincenas… usted sabe, a
mitad de mes y a fines de mes…
P: Y en esa junta con los amigos a mitad y a fines de mes usted beberá unas
cervezas, y cuidará que no se le pase la mano… Y el resto de los días del mes
llegará temprano a la casa… es decir, si un mes tiene 30 días, usted llegará
temprano 28 días… y 2 días llegará más tarde porque se juntará con sus
amigos.
14
El profesional realiza esta pregunta, porque el usuario ha indicado que ha acudido a tratamiento por una exigencia de
la esposa, por lo tanto el profesional está incluyendo la perspectiva de ella en los comportamientos observables que
indicarán el logro de la meta.
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L: Sí… pero como le digo, sé que me va a costar, pero pondré todo mi empeño…
P: Le voy a hacer una pregunta que le puede parecer rara… Mire esta hoja, aquí
hay una línea de 1 a 10, que representa lo que usted quiere lograr, “Llegar
temprano a la casa 28 días del mes, y juntarse 2 veces al mes con los amigos y
llegar sobrio a la casa”… donde “1” representa las cosas como estaban antes
que usted pidiera ayuda en este Centro, y “10” representa el que usted logre en
un 100% lo que se propone… ¿Qué número tendría que alcanzar usted para
que esté satisfecho con su esfuerzo?
L: Si fuera mi señora, diría que tendría que estar en “10”… usted sabe, ella es
exigente como todas las mujeres… Pero para serle sincero, yo me pondría un
“8”… porque uno nunca sabe… hasta los aviones a veces se caen…
P: Entiendo, elige el número “8” porque puede haber imprevistos y no está seguro
que siempre va a poder cumplir lo que se ha propuesto…
L: Sí…
P: ¿Y cómo sabrá cuánto dinero gastará en esos 2 días?
L: No había pensado en eso… puchas, tendré que pensarlo… Quizá debiera llegar
a un acuerdo con mi señora…
P: Pensar con ella cuánto dinero es la cantidad conveniente para gastar con sus
amigos sin afectar el presupuesto de la familia…
L: Sí… aunque eso no va a ser fácil…
Fase 2
P: Otra pregunta don Luis, usando la misma línea de 1 a 10… usted ha venido
desde hace 3 semanas a este Centro a entrevistas con los profesionales; si
piensa en el primer día cuando acudió a pedir ayuda en compañía de su
señora, y hoy día, en qué número diría que se encuentra hoy en el camino para
lograr lo que usted quiere…
L: Para serle sincero… en un “2”… es que me ha costado… usted se propone
algo… pero…
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Fase 3
P: Don Luis, ¿qué se imagina que puede comenzar a hacer a partir de hoy día
para acerarse a “8”?
L: Bueno, como usted dice, tendré que conversar con mi señora para llegar a un
acuerdo de cuánto podré gastar con mis amigos… Pero ya me imagino la
peleíta que me espera…
P: No va a ser fácil llegar a un acuerdo con su señora…
L: Es que usted la conoció aquí, pero no en la casa… cuando se le mete una idea,
nadie la puede hacer cambiar…
P: Además de conversar con su señora, ¿qué otras cosas imagina que comenzará
a hacer?
L: Para serle sincero, sólo se me ocurre que tengo que mentalizarme para llegar
temprano a la casa… ¿Ustedes me pueden enseñar otras cosas?… porque me
conozco y sé que las tentaciones me la pueden ganar…
P: Hay muchas cosas que usted puede aprender en este Centro, para lo cual será
necesario que venga 3 días a la semana, después del trabajo, para participar en
reuniones de grupo y en reuniones individuales…
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L: No había pensado en eso, yo creía que tenía que venir a reuniones a conversar
con los profesionales una vez a la semana… Pero… ¡qué se le va a hacer!... no
quiero perder a mi familia…
P: Su familia es muy importante para usted, y está dispuesto a esforzarse para
que las cosas mejoren…
L: Sí… ¿qué me pueden enseñar aquí?...
P: Como le decía, usted puede aprender varias cosas… En primer lugar, aprender
a manejar las tentaciones…
L: Sí, eso me serviría…
P: Además, puede aprender a beber cerveza sin que se le pase la mano… es
decir, aprender a beber y estar sobrio…
L: Sí, también necesito eso… yo no quiero ser un abstemio… tengo un amigo que
cuando va a las fiestas toma pura bebida… y sé que lo pasa mal… Quiero
poder beber unas cervezas, pero sin que se me pase la mano…
P: Por lo que me ha contado, me parece que usted y su señora necesitan
aprender a comunicarse de un modo distinto a como lo han hecho hasta
ahora… y también podemos ayudarlos en eso…
L: Si, nos hace falta… nos queremos harto… pero somos bien duros de cabeza…
y no nos gusta perder…
Fase 4
1
8
1
8
15
Tomado y modificado de Doyle (2010)
30
Caso 2
Los hijos mayores viven con la abuela materna; y las hijas menores viven con la
abuela paterna, a quien el Tribunal de Familia le entregó el cuidado de las niñas,
debido al consumo problemático de drogas de Luisa y de su pareja.
encerraba en una pieza a consumir, hasta que él llegaba con más drogas. Si mis
hijas andaban cerca yo les pasaba plata para dulces, y así nos dejaban solos”…
Fase 1
Psicóloga (P): Luisa, ¿cómo sabrás que estás preparada para recuperar el
cuidado personal de tus hijas menores?
Luisa (L): Dejar de consumir… usted ya vio, me propuse dejar de consumir, y no
he consumido nada desde que estuve detenida…
P: Me doy cuenta Luisa que para ti es muy importante dejar de consumir, ya que
has hecho esfuerzos para no consumir pasta base desde que estuviste
detenida y te derivaron a este programa… y según me has contado, tenías que
consumir pasta base varias veces al día…
L: Sí, me he aguantado y no he consumido… y aunque mi pareja me ha ofrecido,
le he dicho que no quiero… me ha costado… pero tengo que salir adelante…
P: Es importante para ti recuperar tu salud y tu vida…
L: Y quiero recuperar a mi hijas… sé que les he hecho mucho daño… y quiero
cambiar eso…
P: Te duele darte cuenta que tu consumo de pasta base ha afectado a tus hijas…
L: Sí, y no quiero que ellas crean que su mamá no tiene remedio… como yo que
me aburrí esperando que mis papás cambiaran… por eso me fui de la casa y
me puse a trabajar en la calle…
P: Y quieres que tus hijas puedan recuperar a su mamá… es decir, tú…
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Se ha elegido esta Meta, porque el alcance de la misma implica un trabajo en red. La conversación con la usuaria es
hipotética, y está construida en base al reporte resumido del tratamiento en el cual participó durante un período de 8
meses, más un seguimiento de 3 meses, que culminó con su graduación del programa TTD.
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L: Gracias…
P: Si pensamos en una línea de 1 a 10, como ésta que tengo aquí, que representa
esas cosas que te indican que estarás preparada para recuperar el cuidado
personal de tu hijas, donde “1” representa las cosas como estaban antes que
aceptaras participar en este tratamiento, y “10” representa el máximo de esas
cosas que indican que estás preparada para recuperar los cuidados de tus
hijas… ¿qué número tendrías que alcanzar para que estés satisfecha con tu
esfuerzo?...
L: Un “10”… porque yo quiero que mis hijas vuelvan a vivir conmigo… y colocaré
todo mi esfuerzo…. aunque mi suegra no crea que soy capaz…
Fase 2
P: Luisa, otra pregunta, usando la misma línea de 1 a 10… desde que decidiste
aceptar participar en este tratamiento, en qué número dirías que te encuentras
hoy en el camino para lograr lo que quieres…
L: Me pondría un “2”… porque aunque no he consumido nada desde que estuve
detenida, no he ido a ver a mis hijas… es que nunca me habían detenido… y mi
suegra puso el grito en el cielo… “drogadicta y más encima delincuente”… y
tengo vergüenza de aparecerme por allá…
P: Te sientes muy mal por lo que ocurrió… y no sabes cómo acercarte a tus hijas
nuevamente…
L: Sí…
Fase 3
P: Y cuando decidas acercarte nuevamente a tus hijas, ¿qué imaginas que puedes
comenzar a hacer para lograr lo que te has propuesto?...
L: Sé que tengo que ir a verlas… pero no sé qué decirles… ¿Me podrían ayudar
ustedes? ¿Qué tendría qué hacer?
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P: Hay varias cosas que podemos hacer para ayudarte, pero tú tienes que elegir lo
que creas que puede ayudarte…
L: ¿Cómo qué cosas?...
P: En primer lugar, podría ir la Trabajadora Social —si tú la autorizas— a la casa
de la abuela de las niñas e informar a tu suegra que has ingresado a este
tratamiento…
L: Sí, me parece bien… pero seguro que ella va a decir que va a ser igual que las
otras veces, una pura pérdida de tiempo…
P: Quizá diga eso… pero eso no es muy importante… La Trabajadora Social
puede decirle a la abuela de las niñas que no es conveniente que dejes de
verlas niñas de un día para otro, y que en este Centro de Tratamiento las
ayudaremos para que tú y tus hijas puedan iniciar una relación saludable para
ellas…
L: Me parece bien, pero la Trabajadora Social no debe decirle que quiero
recuperar a mis hijas y que quiero llevarlas a vivir conmigo…
P: No te preocupes, la Trabajadora Social hablará con la abuela de las niñas lo
que tú creas que es lo más conveniente…
L: Bueno… ¿en qué otra cosa me ayudarán?...
P: Una segunda cosa que podemos hacer, y que creo que es muy importante, es
que puedas recuperar la confianza de tus hijas…
L: Sí, eso es importante…
P: Para lo cual es conveniente que pidamos autorización a la abuela de las niñas
para que tramitemos una hora con una psicóloga infantil, aquí mismo en el
Hospital, para que ella converse con tus hijas, y pueda averiguar qué necesitan
ellas de ti… para que posteriormente tú y la abuela de las niñas, por turnos,
puedan asistir a algunas sesiones a solas con la psicóloga, y posteriormente
puedas asistir tú a la psicóloga con tus hijas, para que aprendan a conocerse…
porque ellas sólo han conocido a una mamá dependiente a la pasta base, y no
a una mamá sin drogas…
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L: Usted tiene razón… ni yo misma me conozco sin drogas… hace tanto tiempo
que consumo… Y cuando estuve internada, ¿le cuento la verdad?, siempre
pensé que cuando saliera iba a volver a consumir…
P: Y para que posteriormente, puedan asistir a sesiones con la psicóloga tú y la
abuela de las niñas, porque tú seguirás siendo su madre y ella la abuela… y es
conveniente que ustedes dos puedan colocarse de acuerdo…
L: Sí, creo que eso me ayudará… Pero, esa señora me tiene mucha mala, y me
tengo que aguantar mucho para no decirle en su cara unas cuantas cosas…
P: Y la tercera cosa que podemos hacer es ayudarte a aprender estrategias para
que puedas controlarte y comunicarte en un forma distinta con la abuela de tus
hijas…
L: Harto que lo necesito… es que ella es muy pilla y conoce dónde más me
duele…
Fase 4
contigo y con la abuela de las niñas, para que ustedes puedan llegar a
acuerdos en beneficio de las niñas; y
4) Participarás en actividades individuales y grupales para aprender estrategias
para comunicarte de una forma distinta con la abuela de las niñas, y para
que aprendas a controlarte cuando te relaciones con ella.
La Psicóloga
Infantil del
Hospital
informa en
forma regular
el resultado de
las entrevistas.
Luisa se
interesa en el
desempeño
escolar de la
hija mayor.
Luisa
mantiene una
relación cordial
con la abuela
en las
entrevistas
conjuntas,
evitando los
conflictos.
Para Luisa fue importante que la abuela de las hijas conociera los informes
mensuales que evacuaba el Centro de Tratamiento al Tribunal de Garantía, ya que
la usuaria fue capaz de mantener la abstinencia del consumo de pasta base
durante el tratamiento y el seguimiento (11 meses).
Luisa se percató que sus hijas estaban bien cuidadas por la abuela paterna, que
tenían una buena vida, y renunció a su deseo que sus hijas volvieran a vivir todo el
tiempo con ella.
44
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APENDICE:
“PLAN DE CAMBIO” EN EL ENFOQUE DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Por otro lado, si son los profesionales quienes proponen la meta al usuario, ¿es
importante esa meta para el usuario?
Profesional (P): Me doy cuenta que está consciente de los problemas que puede
ocasionarle un elevado nivel de azúcar en la sangre; y parece que está
impaciente en controlar sus niveles de glucosa. ¿Cierto? [Confirmación de la
meta]
Usuario (U): Sí. Quiero estar lo más saludable que pueda. [Una meta a largo
plazo]
P: Bien, que bien por usted. Está deseando hacer algunos cambios para mantener
su salud. [Comprobando la disposición para realizar cambios en el
comportamiento]
U: Sí.
P: Bien, permítame preguntarle primero, ¿qué ha pensado que podría hacer para
manejar sus niveles de glucosa? [Extrayendo las propias ideas del usuario]
U: Realmente no he pensado mucho en eso. Esto es muy nuevo para mí. Sólo
tengo 46 años.
P: Por cierto, usted no esperaba que le diagnosticaran diabetes a su edad.
[Reflejo]
U: No, ¡no lo esperaba! Sé que probablemente necesito cambiar la forma en que
me alimento. [Discurso de cambio]
P: ¿Qué tipo de cambio? [Solicitando elaborar]
U: Bien, bebo muchas gaseosas, principalmente bebidas cola. Me tomo varias al
día, y sé que tienen un montón de azúcar.
18
Los comentarios entre corchetes son de los autores.
54
P: Sí, tienen mucha azúcar —un montón de azúcar. Entonces esa es una forma en
la que usted podría disminuir su consumo de azúcar ahora mismo. [“Una
forma”, invitando a más elaboración]
U: Realmente no me gusta el sabor de las bebidas sin azúcar [Discurso de status
quo], pero podría beberlas. [Discurso de cambio]
P: ¿Algo más?
U: ¿Dulces? Quiero decir, me imagino que el asunto es no comer azúcar, ¿cierto?
[Otorgando permiso para intercambio de información]
P: Y más comúnmente, disminuir la ingesta de carbohidratos. ¿Qué sabe de eso?
U: Como el pan, las papas fritas, la pasta.
P: Exactamente. El cuerpo los trasforma muy rápidamente en azúcar. Ahora,
cambiar su alimentación es una buena estrategia. ¿Qué otra cosa cree que le
ayudaría?
U: Quizá dormir lo suficiente. ¿Por qué no me dice usted, ya que usted es el
experto?
P: Por cierto que le hablaré de algunas cosas que hacen las personas con
diabetes para manejar su azúcar, pero es usted quien tiene que decidir si esas
cosas funcionan para usted. [Dando énfasis al control personal] ¿Puedo darle
una lista pequeña? [Solicitando permiso]
U: Sí.
P: Cambiando su alimentación, especialmente los carbohidratos, es un buen paso.
El ejercicio también es importante, y podríamos conversar de eso; ayuda a
reducir la resistencia a la insulina. Es una buena idea comprobar su nivel de
azúcar en la sangre para ver cuando sube y cuando baja, y usted puede hacerlo
en su casa con un aparato sencillo. Además, dormir bien puede ayudarlo a
disminuir el estrés en su vida. Y hay medicamentos que ayudan, y podemos
conversar acerca de ellos. Esas son cinco posibilidades: comer, ejercicio,
monitoreo del azúcar, manejo del estrés y medicamentos. [Un menú de
opciones] ¿Cuál de esas cosas cree que podría hacer?
U: Respecto a los medicamentos —eso parece fácil. ¿Cuáles son los efectos
colaterales?
55
19
El autor de este documento ha insertado entre corchetes comentarios de las intervenciones de Miller.
57
J: Quiero estar con un hombre que me ame. Parece que me atraen los hombres a
los cuales no les interesa cómo me siento. Necesito un hombre con el cual
pueda hablar. [Más discurso de cambio preparatorio —Deseo, Necesidad]
WM: ¿Cuán importante es para usted tener una relación como esa? [Pregunta
evocadora centrada en la Necesidad]
J: Muy importante. No quiero estar sola. Necesito ser amada. [Discurso de cambio
preparatorio —Necesidad]
WM: Lo necesita. [Reflejo simple]
J: ¡Sí! No quiero destruir mis relaciones. No sé por qué lo hago. [Discurso de
cambio preparatorio —Deseo]
WM: Hábleme un poco más de por qué quiere sentirse mejor. [Pregunta
evocadora centrada en Razones]
J: Me siento como si estuviera cargando un peso todo el tiempo. Me gustaría ser
divertida, pero realmente siento que cargo un peso. Incluso siento que mis
amigos me evitan. [Discurso de cambio preparatorio —Razones]
WM: Le gustaría sentirse liviana, disfrutar la vida y estar con sus amigos.
[Parafraseo]
J: Sí, me gustaría. ¿Cree que eso es posible para mí? [Discurso de cambio]
WM: Eso es justamente lo que le preguntaré. ¿Cuáles son algunas de sus
fortalezas personales? ¿Qué podrían decir sus amigos que usted está haciendo
para usted misma? [Pregunta evocadora centrada en Habilidad]
J: No sé. Ellos probablemente dirían que soy obstinada.
WM: Que cuando usted tiene algo en mente, eso tiene que suceder. [Conjetura
empática]
J: Algo como eso. No me siento en esa forma ahora, pero he sido muy persistente
en el pasado. Imagino que es parte de mí.
WM: Deme un ejemplo. Cuando tiene que hacer algo o hacer un cambio en su
vida que realmente toma algún esfuerzo, ¿quizá algo que usted al principio no
está segura que pueda hacer? [Solicitando elaboración]
J: Mudarme aquí. Siempre viví en Irlanda, cerca de mi padre y mis hermanas, y
me trasladé para acá por mis propios medios.
58
20
Comentario de W. Miller: “No fue difícil evocar discurso de cambio en Julia. Parecía estar llena de motivaciones para
hacer un cambio en su vida. El paso siguiente, entonces, era probar la disposición para avanzar con un plan [de cambio]
por medio de una recapitulación y una pregunta clave.”
59
persona obstinada y persistente. Una vez que usted tiene algo en su mente,
probablemente ocurrirá. A usted le gustaría comprender qué es lo que está
mal en sus relaciones, porque a usted le gustaría casarse, y también ha
mencionado encontrar un trabajo mejor como una meta a largo plazo. Ha
experimentado mucho dolor emocional, y quiere una vida más calmada y
feliz. Entonces, ¿qué le gustaría hacer? [Reconocimiento; Recapitulación; el
texto en negrita recapitula el discurso de cambio de Julia; Pregunta clave:
orientación/transición a la planificación]
J: No estoy segura de qué hacer, pero no quiero continuar como he estado. Algo
tiene que cambiar. [Discurso de cambio preparatorio]21
WM: Parece que está preparada para hacer algo que la haga sentirse mejor y
comenzar con una nueva vida. [Reflejo, probando el terreno]
J: Sí. No quiero continuar viviendo como lo he hecho hasta ahora. [Discurso de
cambio —Deseo]
WM: Bien, ¿entonces hablaremos de algunas posibilidades? [Pregunta clave —
pidiendo permiso]
J: Sí, por favor. [Indica una disposición para continuar con la planificación.]
WM: Lo primero, Julia, es que me gustaría conocer sus ideas acerca de cómo
usted podría sentirse mejor. Usted es quien mejor sabe lo que es mejor para
usted, y estoy seguro que usted ha intentado algunas cosas en el pasado para
aliviar un poco su ánimo. Hábleme de aquello.
J: A veces voy a ver una película divertida, romántica, que me hace sonreír, pero
también me recuerda que no tengo una relación.
WM: Um-hmm. Una película placentera es una cosa que a veces puede alivianar
su espíritu. ¿Algo más? [Parafraseo; invita a elaborar]
J: Salgo de mi departamento. No es bueno para mí estar mirando televisión con
las cortinas cerradas.
WM: Usted sabe qué es lo que la ayuda. ¿Y qué hace cuando sale de su
departamento? [Reflejo; invita a elaborar]
21
Comentario de M. Pacheco: Obsérvese que Julia sabe lo que quiere lograr, pero no sabe qué pasos tendría que actuar
para lograr lo que desea.
60
J: Puedo salir a caminar, o a juntarme con mis amigos. Pero como le dije, parece
que a ellos no les gusta estar conmigo porque los deprimo. ¿Qué cree usted
que yo debiera hacer? ¿Tiene algunas sugerencias? [Solicita dirección]
WM: Sí, las tengo. Ya he pensado en algunas cosas que usted podría hacer. No sé
mucho acerca de usted, pero usted sí, y creo que juntos podemos encontrar lo
que funciona para usted. [Apoyo la esperanza, dando énfasis a la colaboración
y a la competencia de Julia acerca de si misma.]
J: ¿Qué cree que yo debiera hacer?22
WM: Bien, consideremos algunas opciones. Usted ya conoce las cosas que la han
ayudado con su ánimo en el pasado, como salir a caminar, ver a sus amigos, o
ver una película placentera. Estoy interesado en sus propias ideas acerca de lo
que usted necesita y de lo que la ayudaría, entonces conversemos acerca de
algunas posibilidades y después veamos por dónde comenzar, lo que podría ser
lo mejor como un inicio. [Orientando hacia una lluvia de ideas, respetando la
sabiduría y la capacidad de elegir de ella.]
J: Está bien.
WM: Una cosa que me parece clara es que usted está luchando ahora con la
depresión. Dígame Julia, ¿qué sabe acerca del tratamiento de la depresión?
[Comienzo de una secuencia extraer—suministrar—extraer]
J: No mucho. He visto que ayudan las pastillas.
WM: Usted lo ha mencionado varias veces, y es una buena opción. ¿Qué otras
posibilidades piensa que existen? [Continuando con la evocación como una
parte del proceso de planificación]
J: No sé —¿quizá hablar de eso? ¿Lo que causa la depresión?
WM: La buena noticia es que hay diferentes enfoques terapéuticos que funcionan
bien. Si usted quiere, puedo describírselos brevemente y usted puede hablarme
de sus ideas respecto a cómo ellos se acomodarían a usted. [Orientando hacia
un menú de opciones]
J: Está bien.
22
Comentario de M. Pacheco: Julia le está solicitando a Miller que éste le sugiera acciones. Sin embargo, en el enfoque
de la Entrevista Motivacional, en general los terapeutas no dan consejos a los usuarios, sino que suministran un “menú
de opciones” para que el usuario elija aquello que más se acomoda a su experiencia y a sus expectativas.
61
WM: Parece que hay diversas cosas que pueden contribuir a la depresión, una
variedad de formas en las que las personas pueden deprimirse. Una de ellas
tiene que ver con patrones de pensamiento. Algunas personas son muy críticas
de si mismas; otras están constantemente pensando en cosas negativas. Un
enfoque ayuda a las personas a examinar y cambiar sus patrones de
pensamiento. ¿Le hace sentido? [Suministrando algo de información —una
posibilidad; Extrayendo su reacción]
J: Uh-huh. Yo hago eso.
WM: Usted piensa cosas negativas. Correcto. Bien, permítame continuar, porque
también hay otras posibilidades. Algunas personas entran en una situación o
llevan un estilo de vida que es muy poco probable que sea positivo. No hay
mucho que disfrutar en su vida. Pasan mucho tiempo haciendo cosas que no
disfrutan u obteniendo una retroalimentación negativa de parte de otras
personas? ¿Cómo encaja eso con usted? [Suministrando (otra hipótesis);
Extrayendo]
J: No sé, no me parezco a eso. Disfruto caminando o viendo a mis amigos, y
cuando tengo una buena relación con un hombre, es realmente bueno para mí.
Mi trabajo no es lo máximo, pero está bien.
WM: Entonces eso no encaja con su situación. [Reflejo]
J: Correcto. Quiero decir, usted es el experto, usted sabe lo que sería mejor.
WM: Realmente creo que debemos saberlo juntos, y confío en su juicio.
¿Preparada para otra idea? [Respetando la autonomía de la usuaria]
J: Seguro.
WM: Algunas personas sienten que no pueden expresar muy bien sus propias
necesidades o sus sentimientos. Dejan que las personas las pasen a llevar, o
pasan mucho tiempo intentando satisfacer las necesidades de otras personas, y
no las de ellas mismas. Por dentro se sienten frustradas o enojadas, pero no se
expresan en forma abierta. [Suministrando algo más de información, otro factor
posible en la depresión]
J: Oh, yo me expresó muy bien. No creo que ese sea mi problema. [No se
necesita extraer esta vez —ella respondió sin un estímulo]
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WM: Permítame comprobar una cosa más. Algunas personas se guardan sus
propios sentimientos y frustraciones, y después explotan. Como que crece la
presión hasta que hay una explosión. ¿Qué dice respecto a esto? [Extrayendo]
J: Como le dije, he tenido algunas explosiones en mis relaciones, pero no creo que
haya sido porque no expreso mis necesidades. Sé pedir lo que quiero, y a
veces eso me mete en problemas.
WM: Bien —una idea más. A veces la depresión parece venir de ninguna parte. La
vida está yendo bien, y entonces gradualmente la persona comienza a tener
problemas con el sueño, llora, se siente fatigada, y se siente triste y que no vale
nada sin una razón aparente. Si usted intenta pensar en las razones para
explicarla, es probable que encuentre algo, pero la depresión parece tener vida
propia. [Otra hipótesis]
J: Quizá algo de eso tenga que ver conmigo. ¿Es cuando las personas toman
medicamentos?
WM: Esa es una razón, sí, pero también puede haber otras razones para los
medicamentos.
J: Parece que tengo más de una razón para sentirme mal. Pero me pregunto si los
medicamentos podrían ayudarme. [Discurso de cambio]
WM: Eso es muy útil, gracias. Hay diferentes tratamientos para intentar,
dependiendo de las razones que parecen estar contribuyendo a la depresión, y
parece que su idea más sólida parece ser cómo usted le da vueltas a las cosas
en su mente —cosas que se dice a si misma que la hacen sentirse peor acerca
de usted misma. Un tratamiento que ayuda se llama terapia cognitiva.
[Comenzando el resumen de un plan de cambio]
J: Definitivamente haré eso. [Discurso de cambio movilizador]
WM: Y también usted se ha preguntado si los medicamentos antidepresivos
podrían ayudar. Esas son las dos cosas que usted ha mencionado que parecer
ser las más prometedoras. [Continuando el resumen del plan]
J: ¿Qué cree usted que yo debiera hacer?
WM: No es un asunto de elegir entre una de ellas, porque es posible que ambas
sirvan. La investigación en esto indica que la terapia cognitiva y los
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En este ejemplo, Miller ayuda a Julia a clarificar su Meta; indaga acerca de los
comportamientos de Julia que en otras situaciones la han ayudado a superar su
estado de ánimo; responde a la teoría del cambio de ella 24 hablando y
comprobando con la experiencia de ella diversas hipótesis acerca de los factores
de la depresión; e informa acerca de la terapia cognitiva, opción que Julia elige
para su tratamiento (Plan A).
24
“No sé —¿quizá hablar de eso? ¿Lo que causa la depresión?” (Véase Duncan et al., 2003, para revisar la literatura
acerca de la teoría del cambio de los usuarios.
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Sin embargo, el autor no indagó el paso (5) (verificadores del logro de la Meta);
por lo tanto, ¿cómo se darán cuenta él y Julia que han alcanzado la Meta en el
plazo acordado de 2 meses, o si tienen que ocupar el Plan B?