BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Identitas penderita :

Nama penderita : An. Muhammad Erfandi

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat & tanggal lahir : Banjarbaru, 3 Juni 2007

Umur : 7 tahun 8 bulan

Tanggal MRS : 1 Februari 2015

Identitas Orang tua/wali

AYAH : Nama : Tn. A

Pendidikan : STM

Pekerjaan : Polisi

Alamat : Desa Bawahan Selan RT 03 Kecamatan

Mataraman

IBU : Nama : Ny. H

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Desa Bawahan Selan RT 03 Kecamatan

Mataraman

II. ANAMNESIS

Kiriman dari : RS Ratu Zaleha

17
 Dengan Diagnosa : Observasi Pansitopenia dd Anemia Aplastik

Aloanamnesis dengan : Ibu Pasien

Tanggal/jam : 1 Februari 2015/19.15

1. Keluhan Utama : Mata Bengkak

2. Riwayat penyakit sekarang :

Enam bulan sebelum masuk rumah sakit ibu pasien mengeluhkan mimisan

di hidung anak setelah olah raga di sekolah. Beberapa hari kemudian

pasien kembali mimisan setelah bersepeda. Sebelum masuk rumah sakit

Ratu Zaleha ibu pasien mengeluhkan demam, Setalah itu MRS Ratu

Zaleha dan didiagnosa demam berdarah. Dirawat selama 8 hari dan

mendapatkan tranfusi darah 2 kantong. Pada hari ke 8 demam belum turun,

namun ibu pasien meminta pulang atas permintaan sendiri. Lima hari

setelah pulang pasien mengalami demam tinggi 38,5 derajat celcius

diberikan obat Sanmol. Besoknya pasien mengeluhkan munculnya bintik

merah di bagian putih mata sebelah kiri. Keesokan harinya setelah bangun

tidur ibu menemukan mata anak merah di seluruh bagian mata kiri.

Kemudian di bawa orang tua ke rumah sakit Ratu Zaleha. Kemudian di

rujuk ke RS Ulin. Setelah satu hari di RS ibu pasien mengeluhkan mata

bengkak dan lebam. Bengkak tersebut membesar seukuran telur ayam

kampung disertai pembesaran kelenjar getah bening di leher sebelah kiri.

Ibu pasien juga mengeluhkan bintik-bintik merah di seluruh tubuh dan

lidah pasien sejak masuk rumah sakit sampai 4 hari setelah masuk rumah

18
 sakit. Ibu pasien juga mengeluhkan bab berwarna hitam disertai muntah di

hari pertama masuk RS.

3. Riwayat Penyakit dahulu

 Pasien pernah mengalami mimisan setengah bulan sebelum MRS,

mimisan terjadi dua kali, setelah pasien berolahraga dan main sepeda.

 Tidak pernah mempunyai keluhan serupa.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

 Dalam keluarga, tidak pernah ada yang memiliki gejala serupa

5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat Antenatal :

Ibu penderita mengaku selama kehamilan dirinya sering

memeriksakan kandungan ke Dokter. Ibu tidak mengeluhkan mual

muntah saat hamil. Ibu sehat selama masa kehamilan.

Riwayat Natal :

Pasien merupakan anak ke-2 dari 3 bersaudara. Lahir di Rumah

Sakit Mutia dengan pertolongan dokter, lahir spontan, berat lahir: 3500

gram, langsung menangis, warna bayi kemerahan, bergerak aktif, lahir

cukup bulan, tidak ada riwayat ketuban pecah dini. Panjang badan saat

lahir 50cm. Ibu lupa lingkar kepala saat lahir.

Riwayat Neonatal:

Pasien tidak ada keluhan dan kelainan selama masa neonatal.

19
6. Riwayat Perkembangan

Sesuai dengan perkembangan normal. Sekarang pasien bersekolah kelas 2

SD, bermain dan belajar bersama teman sebayanya sesuai usia

perkembangan normal.

7. Riwayat Imunisasi :

Nama Dasar Ulangan

(umur dalam hari/bulan) (Umur dalam bulan)
BCG 0 bulan -
Polio 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan -
Hepatitis B 2 bulan 3 bulan 4 bulan -
DPT 2 bulan 3 bulan 4 bulan -
Campak 9 bulan -

Pasien mendapatkan imunisasi lengkap.

8. Makanan

ASI eksklusif diberikan sampai usia 6 bulan. Makanan

pendamping asi dan bubur diberikan bersama asi sampai umur 2 tahun.

9. Riwayat Keluarga

Ikhtisar keturunan

Ket : Laki-laki

20
 Perempuan

Sakit

Susunan keluarga :

No Nama Umur L/P Keterangan

1 Tn. A 34 thn L Sehat
2 Ny. E 35 thn P Sehat
3 An. E 10 thn P Sehat
4 An. M 8 thn L Sakit
5 An. H 40 hari P Sehat

10. Riwayat Sosial Lingkungan

Penderita tinggal bersama ayah, ibu, dan 1 orang kakaknya dan 1

orang adik di rumah yang terbuat dari kayu berukuran 10x6 m2satu lantai,

dengan pintu, jendela, ventilasi cukup. Dalam satu rumah tinggal 5 orang,

dengan 3 kamar tidur. MCK air sumur dan PAM, WC didalam rumah.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Letargi

2. Pengukuran :

Tanda vital : Tensi : 100/70 mmHg

Nadi : 102x/menit kuat angkat

Respirasi : 23 x/menit

Suhu : 38,3o C

Berat badan : 17kg

Panjang badan : cm

Kulit : Warna : coklat

21
 Sianosis : (-)

Pucat : (-)

Hemangiom : tidak ada

Turgor : cepat kembali

Kelembaban : normal

Ikterik : tidak ada

Petekie : (+)

Rambut : Warna : hitam

Tebal/tipis : tebal

Jarang/tidak (distribusi) : distribusi merata

Alopesia : tidak ada

Wajah: Edem : ada di mata kiri

Mata : Palpebra : edema (+/+), hematom (-/+)

Alis & bulu mata : tidak mudah dicabut

Konjungtiva :anemis (+/+), bleeding (-/+)

Sklera : tidak ikterik

Produksi air mata : (+)

Pupil : Diameter : 3 mm/3 mm

Simetris : isokor, normal

Reflek cahaya : +/+

Telinga : Bentuk : simetris

Sekret : tidak ada

Nyeri : tidak ada

22
 Hidung : Bentuk : simetris

Pernafasan cuping hidung : tidak ada

Epistaksis : tidak ada

Sekret : tidak ada

Mulut : Bentuk : simetris

Bibir : lembab, pucat(-), sianosis(-)

Gusi : - tidak mudah berdarah

- pembengkakan tidak ada

Gigi-geligi :karies (+), terkikis (-)

Lidah : Bentuk : simetris

Tremor/tidak : tidak tremor

Kotor/tidak : tidak kotor

Warna : merah muda dengan petekie

Faring : Hiperemis : tidak ada

Membran/pseudomembran : tidak ada

Tonsil : hiperemis : tidak ada

Membran/pseudomembran : tidak ada

Pembesaran : tidak ada

3. Leher :

Vena Jugularis : Pulsasi : tidak terlihat

Tekanan : tidak ada peninggian

Pembesaran kelenjar leher : (+) sinistra

Masa : tidak ada

23
 Tortikolis : tidak ada

4. Thorak :

a. Dinding dada/paru :

Inspeksi : Bentuk : simetris

Retraksi : tidak ada

Dispnea : tidak ada

Pernafasan : thorakoabdominal

Palpasi : Fremitus vokal simetris

Auskultasi : Suara Napas Dasar : Suara napas bronkovesikuler

Suara Napas Tambahan : Rhonki (-/-)

Wheezing (-/-), stridor inspiratoar (-)

b. Jantung :

Inspeksi : Iktus : tidak terlihat

Palpasi : Apeks : teraba ICS 5 Linea Mid Klavikula Kiri

Thrill : tidak ada

Perkusi : batas jantung : sulit dievaluasi

Auskultasi :

Frekuensi : 110 x/menit, irama : reguler

Suara dasar : S1 > S2

Suara tambahan : (-)

5. Abdomen

Inspeksi : Bentuk : cembung distensi (-), petekie (+)

Palpasi : Hati : (-)

24
 Lien : (-)

Ginjal : nyeri ketok (-)

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

6. Ekstremitas :

Umum : akral hangatedem

+ +

+ +

Tabel Pemeriksaan neurologis

Lengan Tungkai
Tanda
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Gerakan Gerakan Gerakan bebas Gerakan bebas
bebas bebas
Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Klonus (-) (-) (-) (-)
Refleks BPR (+) N BPR (+) N KPR (+) N KPR (+) N
Fisiologis TPR (+) N TPR (+) N APR (+) N APR (+) N
Refleks Hoffman (-) Hoffman (-) Babinsky (-), Babinsky (-),
patologis Tromner (-) Tromner (-) Chaddock (-), Chaddock (-),
Oppenheim (-) Oppenheim (-)
Sensibilitas Sde Sde Sde Sde
Tanda
Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), kernig (-)
meningeal

9. Susunan sarafkranial :

N. I (olfaktorius) : dalam batas normal

N. II (opticus) : dalam batas normal

N. III (occulomotorius) : Gerakan bola matanormal

Refleks cahaya (+)

25
 N. IV (trochlearis) : dalam batas normal

N. V (trigeminus) : Sensoris normal

Refleks kornea (+)

N. VI (abduscen) : dalam batas normal

N. VII. (fasialis) : Meringis (+)

Membuka dan menutup mata (+)

Uji pengecapan Sulit dievaluasi

N. VIII (vestibulopharingeus) : dalam batas normal

N. IX (glossopharingeus) : Uvula di sentral

N. X (vagus) : Suara penderita pelan (-)

Sulit menelan makanan (-)

N. XI (accessorius) : dalam batas normal

N. XII (hipoglossus) : dalam batas normal

10. Genitalia : laki-laki, dalam batas normal

11. Anus : Ada, dalam batas normal

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah :

26
 23- 01- 02- 04- 06- 12-
01- 02- 02- 02- 02- 02- Rujukan Satuan
Hasil
2015 2015 2015 2015 2015 2015

HEMATOLOGI
Hemoglobin 8.7 8.6 9.9 14.8 12.9 6.8 11.0-14.0 g/dl
Leukosit 3.19 3.3 2.6 2.0 1.4 0.8 4.0-10.5 Ribu/µl
Eritrosit 3.6 2.94 3.66 4.97 4.32 2.49 4.5-6.00 Juta/µl
Hematokrit 23.9 23.6 28.8 35.8 31.4 20.4 40-50 Vol%
Trombosit 20 14 29 34 22 11 150-450 Ribu/µl
RDW-CV - 14.3 14.6 12.9 12.6 14.7 11.5-14.7 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 75 78.8 72.1 72.8 82 80-97 Fl
MCH 27.3 27.0 29.8 29.9 27.3 27-32 Pg
MCHC 36.4 34.3 41.3 41.1 33.3 32-38 %
HITUNG JENIS
- Basofil % - - - 0.4 0.4 - 0.0-1.0 %
- Eosinofil % - - - 2.4 0.3 - 1.0-3.0 %
- Gran % - - - 0.3 8.0 - 3.0-9.0 %
- Limfosit % - - - 95.0 90.0 - 50-70 %
- Monosit % - - - 1.9 1.3 - 25-40 %
- Basofil # - - - 0.01 0.01 - 4-11 %
- Eosinofil #MID% - - - 0.05 0.00 - <1 ribu/µl
- Gran # - - - 0.00 0.11 - <3 ribu/µl
- Limfosit # - - - 1.9 1.2 - 0.3-1.0 ribu/ul
- Monosit # - - - 0.04 0.02 - 2.50-7.00 ribu/µl
GINJAL
Ureum - 32 - - - 57 10-50 mg/dl
Creatinin - 0.5 - - - 1.8 0.7-1.4 mg/dl
Asam Urat - - - - - 3.4-7.0 mg/dl
Hati - - - - - - - -
SGOT - - - - - - - -
SGPT - - - - - - - -
Imunoserologi - - - - - - - -
CRP - - - - - 12.8 <1.35 mg/l

Hasil MDT 2/02/2015 :

Hapusan Darah Tepi: - Eritrosit : normokrom hipokromik, anisositosis

- Leukosit : kesan jumlah menurun, netropenia, sel

muda (+)

27
 - Trombosit : kesan jumlah menurun, morfologi dbn

Kesan : Pansitopenia (DD: Myelodysplastc syndrom, akut limfoblastik leukimia,

anemia aplastik)

Saran : BMA

Sediaan sipulas : wright

Partikel : ada

Kepadatan sel : menurun

Sel lemak : ada, banyak

Sistem eritropoiesis : aktivitas menurun

Sistem granulopoiesis : aktivitas menurun

Sistem trombopoiesis : aktivitas menurun

Hitung Jenis Total (%) Nilai normal (%)

Myeloblas 0,0 2,0 0,0-1,2

Promielosit 0,0 0,6-3,5

Mielosit 0,0 0,0-3,7

Metamielosit 0,0 0,0-4,8

Batang 0,5 4,0-31,0

Segmen 1,5 9,6-66,9

Basofil 0,0 0,0-1,8

Eosinofil 0,0 0,0-4,6

Rubriblast 0,0 2,5 0,2-0,6

Prorubrisit 0,0 0,2-2,5

Rubrisit 1,5 19,0-29,0

Metarubrisit 1,0 1,0-3,0

28
Limfosit 86,5 11,0-29,0

Monosit 0,5 2,0-12,0

Plasmosit 8,5 0,0-0,4

Histiosit

Sel tidak dikenal Tidak ditemukan

Rasio M : E 1 : 1,25 2,5 : 1

V. FOLLOW UP

Tanggal S, O, A P
1 Februari 2015 S: Mata bengkak (-/+)& IVFD D5 ½ NS 80
merah, BAB hitam (+),
demam (+)
O: E4V5M6
N: 122x/menit
RR: 28x/menit
T: 38,30C
TD: 100/80 mmHg
Sklera merah (-/+),
palpebra hematom (-
/+), bibir berdarah (+),
A : Observasi pan-
sitopenia dd ITP dd
anemia aplastik
2 Februari 2015 S: Nyeri perut (+), BAB IVFD D5 ½ NS 20 tpm
hitam (-), mata bengkak Inj. Ampicilin 3x 100 mg
(+), demam (+) Inj. Paracetamol 3 x 200 mg
O: E4V5M6 Apusan darah tepi
N: 122x/menit
RR: 34x/menit
T: 380C
TD: 100/80 mmHg
sklera merah (-/+),
palpebra hematom (+),
bibir berdarah(-)
A : Observasi pan-
sitopenia dd ITP dd
anemia aplastik
3 Februari 2015 S: Nyeri perut (+), BAB IVFD D5 ½ NS 20 tpm
hitam (-), mata bengkak Inj. Ampicilin 3x 100 mg
(+), demam (+) Inj. Paracetamol 3 x 200 mg
O: E4V5M6 Pro transfusi PRC 1 kolf

29
 N: 108x/menit Post transfuse TC 4 kolf
RR: 28x/menit
T: 38,40C
TD: 110/70 mmHg
Konjungtiva anemis
+/sde, sklera merah (-
/+), palpebra hematom
(-/+)
A : Observasi pan-
sitopenia dd ITP dd
anemia aplastik
4 Februari S: Nyeri perut (-), mata IVFD D5 ½ NS 20 tpm
bengkak (+), gusi Inj. Ampicilin 3x 100 mg
berdarah (+), muntah Inj. Paracetamol 3 x 200 mg
darah (+), Pro transfusi PRC 2 kolf
O: E3V5M6 Post transfuse TC 4 kolf
N: 116x/menit
RR: 32x/menit
T: 37,60C
TD: 100/80 mmHg
Konjungtiva anemis -
/sde, sklera merah (-
/+), palpebra hematom
(-/+)
A : Observasi pan-
sitopenia dd ITP dd
anemia aplastik
5 Februari 2015 S: perdarahan hidung Inj. Ceftriaxon 50 mg/kgBB
(+/+), nyeri perut (+), /jam(H1)
mata bengkak (+), nyeri Inj. Paracetamol 3x200mg
kencing (+), Post transfuse 4 kolf TC
O: E4V5M6
N: 100x/menit
RR: 32x/menit
T: 38,70C
TD: 130/100 mmHg
Konjuntiva anemis
(+/sde), sclera merah
(-/+), palpebra
hematom
A : Observasi pansito-
penia dd ITP dd anemia
aplastik
6 Februari 2015 S: perdarahan hidung Inj. Ceftriaxon 80mg/kgBB 2x450
(+/+), nyeri perut (+), mg (H2)
mata bengkak (+), nyeri Paracetamol 3x200mg
kencing (+), Post transfuse PRC 1 kolf
O: E4V5M6
N: 104x/menit
RR: 32x/menit

30
 T: 37,30C
TD: 110/60 mmHg
Konjuntiva anemis (-
/sde), sclera merah (-
/+), palpebra hematom
Hidung: Epistaksis (+)
Abdomen: Nyeri tekan
(+)
A : Observasi pansito-
penia dd ITP dd anemia
aplastik
7 Februari 2015 S: perdarahan hidung IVFD RL 20 tpm
(+/+), nyeri perut (+), Inj. Ceftriaxon 80mg/kgBB 2x450
mata bengkak (+), nyeri mg (H3)
kencing (+), Paracetamol 3x200mg
O: E4V5M6 Post transfuse TC 3 kolf
N: 96x/menit Rencana BMP
RR: 32x/menit Ambroxol 3x1 cth
T: 37,90C
TD: 120/70 mmHg
Konjuntiva anemis (-
/sde), sclera merah (-
/+), palpebra hematom
Hidung: Epistaksis (+)
Abdomen: Nyeri tekan
(+)
A : Observasi pansito-
penia dd ITP dd anemia
aplastik
8 Februari 2015 S: perdarahan hidung IVFD RL 20 tpm
(+/+), nyeri perut (+), Inj. Ceftriaxon 80mg/kgBB 2x450
mata bengkak (+), nyeri mg (H4)
kencing (+), Paracetamol 3x200mg
O: E4V5M6 Ambroxol 3x1 cth
N: 98x/menit
RR: 30x/menit
T: 37,90C
TD: 120/70 mmHg
Konjuntiva anemis (-
/sde), sclera merah (-
/+), palpebra hematom
Hidung: Epistaksis (+)
Abdomen: Nyeri tekan
(+)
A : Observasi pansito-
penia dd ITP dd anemia
aplastik
9 Februari 2015 S: perdarahan hidung Metilprednisolon 1x 35 mg (H1)
(+/+), nyeri perut (+), IVFD RL 20 tpm
mata bengkak (+), nyeri Inj. Ceftriaxon 80mg/kgBB 2x450

31
 kencing (+), mg (H5)
O: E4V5M6 Paracetamol 3x200mg
N: 98x/menit Ambroxol 3x1 cth
RR: 30x/menit
T: 37,90C
TD: 120/70 mmHg
Konjuntiva anemis (-
/sde), sclera merah (-
/+), palpebra hematom
Hidung: Epistaksis (+)
Abdomen: Nyeri tekan
(+)
A : Anemia Aplastik
10 Februari 2015 S: perdarahan hidung (-), Metilprednisolon 1x 35 mg (H2)
Gusi berdarah(+) nyeri IVFD RL 20 tpm
perut (+), mata bengkak Inj. Ceftriaxon 80mg/kgBB 2x450
(+), nyeri kencing (-), mg (H6)
O: E4V5M6 Paracetamol 3x200mg
N: 98x/menit Ambroxol 3x1 cth
RR: 30x/menit
T: 37,90C
TD: 120/70 mmHg
Konjuntiva anemis (-
/sde), sclera merah (-
/+), palpebra hematom
Hidung: Epistaksis (+)
Abdomen: Nyeri tekan
(+)
A : Anemia Aplastik
11 Februari 2015 S: perdarahan hidung (-), Metilprednisolon 1x 35 mg(H3)
Gusi berdarah(+) nyeri IVFD RL 20 tpm
perut (+), mata bengkak Inj. Ceftriaxon 80mg/kgBB 2x450
(+), nyeri kencing (-), mg (H7)
O: E4V5M6 Paracetamol 3x200mg
N: 97x/menit Ambroxol 3x1 cth
RR: 32x/menit
T: 37,60C
TD: 120/80 mmHg
Konjuntiva anemis (-
/sde), sclera merah (-
/+), palpebra hematom
Hidung: Epistaksis (-)
Abdomen: Nyeri tekan
(+)
A : Anemia Aplastik
12 Februari 2015 S: perdarahan hidung (-), Metilprednisolon 1x 35 mg (H4)
Gusi berdarah(+) nyeri IVFD RL 20 tpm
perut (+), mata bengkak Inj. Ceftriaxon 80mg/kgBB 2x450
(+), nyeri kencing (-), mg (H8)
O: E4V5M6 Paracetamol 3x200mg

32
 N: 98x/menit Ambroxol 3x1 cth
RR: 30x/menit O2 Sungkup
T: 37,90C
TD: 120/70 mmHg
Konjuntiva anemis (-
/sde), sclera merah (-
/+), palpebra hematom
Hidung: Epistaksis (+)
Abdomen: Nyeri tekan
(+)
A : Anemia Aplastik

02.00 pasien melena 30cc

02.10 pasien apneu
bagging
02.15 Pupil midriasis,
Nadi tidak teraba. Pasien
dinyatakan meninggal.

33