INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS HARYONO NIMPUNO
SELUAS NIP.19680406 198801 1 002
Pengertian Informed consent adalah pemberian informasi kepada pasien
dan persetujuan pasien sebelum dilakukan tindakan medis
dengan tujuan memberi perlindungan terhadap tindakan yang
akan dilakukan oleh petugas.
Tujuan Sebagai pedoman petugas didalam penyampaian informasi
kepada pasien dan pelaksanaan persetujuan pasien sebelum
melakukan tindakan medis
Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas tentang
Pemberian Layanan Klinis
2. SK Kepala Puskesmas tentang
Hak dan Kewajiban Pasien Di Puskesmas Seluas.
Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran pasal 45 ayat (1) sampai dengan
(6).
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 pasal 68
tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1419/Menkes/Per/X/2005 tentang Penyelenggaraan Praktik
Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
Prosedur Alat & Bahan

Langkah-langkah 1. Petugas menyiapkan formulir informed consent.

2. Petugas menjelaskan tentang diagnosa penyakit dan indikasi

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas SELUAS
 tindakan.
3. Petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan.
4. Petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan.
5. Petugas menjelaskan tentang resiko/kemungkinan
komplikasi tindakan.
6. Petugas menjelaskan akibat jika tidak dilakukan tindakan.
7. Petugas menjelaskan informasi lainnya yang mungkin masih
diperlukan.
8. Petugas mengecek pemahaman pasien/keluarga.
9. Setelah pasien dan atau keluarga paham tentang tindakan
yang akan dilakukan dan setuju untuk dilakukan tindakan,
petugas mengisi formulir informed consent.
10. Petugas meminta pasien dan keluarganya untuk
menandatangani formulir informed consent dengan disertai
saksi.
11. Petugas menandatangani informed consent yang sudah
ditanda tangani pasien atau keluarga dan saksi.
12. Jika pasien atau keluarganya tidak setuju untuk dilakukan
tindakan, petugas meminta pasien atau keluarganya untuk
menandatangai formulir penolakan tindakan.
Bagan alir

Hal-hal yang perlu di

perhatikan

Unit terkait 1. Unit Gawat Darurat

2. Unit BP Umum
3. Unit BP Gigi
4. Unit KIA-KB
Dokumen terkait

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas SELUAS
Rekaman historis Tanggal Mulai
No. Yang Diubah Isi Perubahan
perubahan Diberlakukan

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas SELUAS