SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Program studi :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi peraturan dan ketentuan yang ditetapkan
oleh Pengelola PPG Pasca SM-3T di Universitas Pendidikan Indonesia. Apabila dilain waktu saya
melanggar peraturan yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima sanksi yang berlaku
oleh Pengelola PPG Pasca SM-3T Universitas Pendidikan Indonesia.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dengan kesadaran penuh tanpa
paksaan, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Terima kasih.

Bandung, ……………… 2018

Hormat saya,

Materai 6.000

(………………………)