9 Massa pélvica
(massas uterinas e anexiais benignas)
Ana Rosa Costa
Quando no exame ginecológico encontra-
mos uma massa pélvica é importante fazer
a distinção entre a origem uterina – leio-
miomas – ou anexial e, neste caso, fazer o
diagnóstico de provável benignidade e da
origem ovárica ou tubária. A orientação te-
rapêutica depende do diagnóstico, da sin-
tomatologia e da idade da mulher e do seu
desejo de preservar a fertilidade.
1. MASSAS UTERINAS BENIGNAS
1.1. LEIOMIOMAS
Os leiomiomas, também designados por
«fibromas» ou «miomas», são os tumores be-
nignos mais frequentes do aparelho genital
feminino, podendo estar presentes em 20 a
25% das mulheres em idade fértil, sendo três
vezes mais frequentes na raça negra1,4.
A incidência varia com a idade, sendo que
a probabilidade de ser diagnosticado um
leiomioma aumenta até aos 50 anos e de-
pois diminui1,7.
São neoplasias benignas desenvolvidas a
partir de uma única célula muscular lisa (ori-
gem monoclonal), contendo também tecido
conjuntivo, estando bem circunscrito no
miométrio apesar de não possuírem cápsula
(pseudocápsula).
Em geral são múltiplos, cada um com origem
monoclonal independente, e as suas dimen-
sões variam de poucos milímetros a grandes
massas, provocando distorção da superfície
ou da cavidade uterina.
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
1.1.1 CLASSIFICAÇÃO
Os leiomiomas podem localizar-se a qual-
quer nível do músculo uterino e são habitu-
almente classificados segundo a sua locali-
zação anatómica (Fig. 1):
— Submucosos: localizados por baixo do en-
dométrio, crescem para o lúmen uterino,
podendo exteriorizar-se pelo canal cervi-
cal ou pela vagina (abortamento de mio-
ma), associados a subsequente ulceração
e infecção e, em situações raras, podem
provocar inversão uterina (Fig. 2).
— Intramurais ou intersticiais: situados na
espessura do miométrio.
— Subserosos: localizados por baixo da se-
rosa podendo tornar-se pediculados e
confundir-se com tumor do ovário (Fig.
3). Quando este adquire irrigação de ou-
tros órgãos intra-abdominais, mais fre-
quentemente do omento ou mesentério,
perdendo a irrigação sanguínea prove-
niente do útero, ocorre atrofia e reabsor-
ção do pedículo e passa a designar-se
por mioma parasita1.
Os miomas subserosos laterais que se de-
senvolvem entre os folhetos anterior e pos-
terior do ligamento largo são designados
miomas intraligamentares1. Estes podem
comprimir o uréter ou comprometer a irri-
gação sanguínea pélvica.
1.1.2. PATOGENIA
Os leiomiomas são tumores hormonodepen-
dentes, sendo os estrogénios o maior estímulo
147
 Mioma subseroso
Mioma submucoso
Figura 1. Classificação anatómica.
ao seu crescimento, facto este demonstrado
pelo seu aparecimento após a puberdade,
crescimento durante a gravidez (a gonado-
tropina coriónica humana [HCG] pode ser
responsável pelo rápido crescimento na gra-
videz) e regredirem na pós-menopausa. Fac-
tores de risco como a obesidade e menarca
precoce também suportam o papel dos estro-
génios no desenvolvimento dos miomas1,4,7.
Os estrogénios actuam directamente estimu-
lando a proliferação celular e indirectamente
promovendo a acção da progesterona, pro-
vavelmente pelo aumento da expressão de
citocinas mitogénicas e factores de cresci-
mento nos leiomiomas2,3.
Os hábitos tabágicos parecem diminuir o ris-
co de aparecimento de miomas pela associa-
ção com baixos níveis de estrogénios4.
Não foi demonstrada associação com o
consumo de cafeína, mas verificou-se um
148
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
Mioma intramural
ligeiro aumento de risco com o consumo
de bebidas alcoólicas. A dieta rica em vege-
tais verdes parece protectora e a dieta com
grande quantidade de carne foi associada
a aumento de incidência de miomas. Dado
que a dieta é um componente essencial do
estilo de vida, pode haver contudo outros
factores implicados.
A maior incidência que se verifica na raça
negra sugere um componente genético na
patogénese dos miomas4.
Estudos em gémeos também sugerem uma
predisposição genética para os leiomiomas,
sendo duas vezes maior a correlação no gé-
meos monozigóticos do que nos dizigóticos5.
Foi demonstrada uma associação entre a
tensão arterial diastólica e a incidência de
miomas. O aumento da tensão arterial dias-
tólica pode provocar alterações ou aumen-
to de citocinas no músculo liso promovendo
Capítulo 9

Figura 2. Inversão uterina.
o crescimento dos miomas, sendo tanto
maior o risco quanto mais elevada a tensão
arterial6.
Antecedentes de doença inflamatória pél-
vica aumentam o risco de miomas, sendo
este tanto maior quanto maior o número de
episódios infecciosos. A irritação intra-ute-
rina parece contribuir para o aparecimen-
to e crescimento dos miomas. Doenças de
transmissão sexual que afectam sobretudo
os genitais externos (condilomas vulvares e
herpes) não mostraram qualquer associação
com os leiomiomas7.
1.1.3. CLÍNICA
A maioria dos miomas é assintomática, cerca
de 62% de mulheres com miomas sintomáti-
cos têm múltiplos sintomas que usualmente
se correlacionam com a localização, número,
Massa pélvica (massas uterinas e anexiais benignas)
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
Área de degenerescência quística
Figura 3. Leiomioma subseroso pediculado.
tamanho ou alterações degenerativas con-
comitantes1,8 (Quadro 1).
Sintomatologia
Os sintomas mais frequentes são as altera-
ções menstruais. A hemorragia menstrual
excessiva é frequentemente o único sinto-
ma, apresentando-se como menorragia ou
hipermenorreia. A metrorragia não é carac-
terística dos miomas e deve fazer-nos pensar
em patologia do endométrio. A hemorragia
excessiva pode eventualmente causar ane-
mia por deficiência em ferro. As mulheres
com hemorragia anormal têm mais provavel-
mente miomas intramurais ou submucosos.
A causa da hemorragia excessiva foi relacio-
nada com alterações vasculares do endomé-
trio por efeito obstrutivo da vascularização
uterina com ectasia das vénulas no caso dos
miomas intramurais. Outro factor implica-
149
 Quadro 1. Sintomatologia consequente de leiomiomas

Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
Assintomáticos

Hemorragia uterina anormal

Menorragia/hipermenorreia

Anemia

Massa pélvica

Pressão pélvica

Polaquiúria

Incontinência urinária

Dificuldade na micção

Hidronefrose

Obstipação

Tenesmo

Pressão rectal

Algias pélvicas

Disfunção reprodutiva

Infertilidade

Alterações relacionadas com a gravidez

Crescimento dos miomas

Degenerescência vermelha e dor

Abortamento

Associações raras

Ascite

Policitemia

Síndrome familiar com ca. renal

Metastização benigna

Leiomiomatose endovenosa

do parece ser o aumento do tamanho da
cavidade uterina e da área do endométrio.
A hipermenorreia pode ser agravada pela
presença de endometrite que é um achado
histológico frequente no endométrio subja-
cente aos miomas submucosos. Apesar de
ser uma ocorrência rara, um mioma submu-
coso pediculado pode parir através do colo
resultando em hemorragia e necrose.
O tamanho do útero miomatoso é descrito
em semanas como no útero gravídico, por
exemplo mais de 12 semanas. Útero maior
que 12 semanas pode ser palpado no exame
abdominal, exercendo um efeito de massa,

150 Capítulo 9
com pressão sobre os órgãos adjacentes, es-
pecialmente o aparelho urinário e rectossig-
móide. As manifestações associadas incluem
aumento da frequência miccional, obstrução
ureteral com hidronefrose, dificuldade na
micção, obstipação ou tenesmo no caso de
miomas da parede posterior e pressão rectal
por encarceramento do útero miomatoso no
fundo de saco ou pela presença de volumo-
so mioma da face posterior.
A dismenorreia pode estar presente quando o
fluxo menstrual aumenta, mas a dor não é um
sintoma frequente. A dor pode associar-se à
torção no caso de miomas pediculados (Fig. 4),
dilatação cervical provocada por mioma sub-
mucoso, degenerescência vermelha (maioria
associada a gravidez). Nestas situações, a dor
é usualmente aguda sendo necessário o diag-
nóstico diferencial com outras situações como
por exemplo gravidez ectópica, apendicite,
torção ovárica ou doença inflamatória pélvica
aguda. Miomas do ligamento largo podem
provocar dor pélvica unilateral ou ciatalgia.
Actualmente nos países industrializados, a
idade de planeamento da primeira gravidez
está a aumentar para idades entre os 30 e os
40 anos, pelo que a existência de miomas é
provável nestas mulheres que pretendem
engravidar e o papel dos miomas como cau-
sa de infertilidade é ainda matéria de debate.
Os potenciais mecanismos envolvidos são:
— Alterações endometriais interferindo com
a implantação.
— Alterações do fluxo sanguíneo subendo-
metrial provocada pelos miomas afec-
tando negativamente a receptividade do
endométrio.
— Deformidade e aumento da cavidade
uterina interferindo com o transporte do
esperma.
— Contractilidade uterina disfuncional e al-
terada interferindo com o transporte dos
gâmetas e implantação embrionária.
— Obstrução dos óstia tubares por efeito
de massa.
A presença de miomas submucosos ou a dis-
torção da cavidade endometrial induzida por
Massa pélvica (massas uterinas e anexiais benignas)
volumosos miomas intramurais, pode inter-
ferir com o transporte de esperma e implan-
tação embrionária. Os miomas intramurais
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
podem também obstruir os óstia tubares ou
o segmento intramural das trompas9,10.
Efeito da gravidez nos miomas: quando se
observa um aumento no tamanho, o cresci-
mento ocorre na gravidez precoce e depois
permanecem estáveis ou diminuem. O maior
aumento ocorre antes da 10.a semana de
gestação. Numa série de 113 grávidas mio-
mas menores que 5 cm mostraram aumento
de tamanho e os maiores diminuição, duran-
te o segundo trimestre, e todos diminuíram
no terceiro trimestre11. A maioria dos mio-
mas maiores que 5 cm tende a permanecer
estável ou a diminuir durante a gravidez12.
Degenerescência vermelha e dor: a ne-
crobiose pode provocar dor, que também
pode resultar da torção ou impactação do
mioma (Figs. 4 e 5).
Complicações obstétricas: a localização dos
miomas pode ser importante pelo seu efeito
na gravidez. Aqueles localizados adjacen-
tes à placenta associam-se a maior risco de
metrorragia do primeiro trimestre, desco-
lamento precoce da placenta normalmen-
te inserida (DPPNI) e rotura prematura de
membranas (RPM)13. Apresentação pélvica,
trabalho de parto prolongado e aumento da
taxa de cesarianas estão também associados
à presença de miomas.
A transformação maligna é extremamente
rara, deverá ser considerada esta hipótese
na mulher pós menopausa com massa pélvi-
ca, metrorragia e algias pélvicas, sendo mui-
to importante a realização de RM.
Ligação ao omento: mioma parasita, com
possibilidade de torção e obstrução dos va-
sos do omento, transudação de fluido e de-
senvolvimento de ascite.
Policitemia secundária relacionada com ní-
veis elevados de eritropoietina e que resolve
com a histerectomia.
Metastização benigna dos miomas com leio-
miomatose endovenosa que se pode esten-
der até ao coração.
151
 Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
Face posterior do útero,
histerorrafia de cesariana

Mioma pediculado do
corno uterino direito

Figura 4. Torção uterina na gravidez provocada por mioma.

Histerorrafia pós
miomectomia

Histerorrafia de cesariana, Anexo

Anexo parede posterior direito
esquerdo

Figura 5. Cicatriz de cesariana e miomectomia.

152 Capítulo 9
1.1.4. DIAGNÓSTICO
A anamnese é sugestiva da existência de
mioma, mas o exame ginecológico com o
toque bimanual permite identificar o au-
mento do volume uterino ou a existência
de tumefacção no hipogastro de consis-
tência dura, geralmente indolor, muitas
vezes de contornos irregulares, e a mobili-
zação do colo uterino transmite-se a toda
a massa (o que nem sempre sucede nos
quistos do ovário).
A ecografia transvaginal14 é o gold standard
para avaliação da cavidade pélvica. A eficá-
cia depende do operador e é imprecisa no
diagnóstico diferencial entre leiomiomas,
leiomiossarcomas e adenomiose. A histe-
rossonografia melhora a sensibilidade na
detecção dos miomas submucosos15 e a
ecografia abdominal pode ser útil nas situ-
ações de úteros volumosos. A histerosco-
pia é uma técnica diagnóstica e terapêutica
particularmente útil nos casos de miomas
submucosos.
A RM tornou-se um meio complementar da
ecografia superando algumas limitações
técnicas desta, dando informação precisa
dos subtipos, sendo a modalidade mais
precisa no diagnóstico, mapeamento e ca-
racterização dos leiomiomas usando as se-
quências T2 (Fig. 6).
Figura 6. RM: volumoso mioma intramural.
Massa pélvica (massas uterinas e anexiais benignas)
1.1.5. TRATAMENTO
O tratamento depende do número, tamanho
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
e localização dos leiomiomas, bem como da
idade da mulher, do seu estado de saúde,
desejo de preservar a fertilidade e dos sinto-
mas associados. A atitude poderá ser expec-
tante no caso de pequenos miomas assinto-
máticos, com vigilância periódica.
Tratamento médico
Existem várias opções de tratamento médi-
co cujo principal objectivo é a redução tem-
porária do volume uterino e tamanho dos
miomas, já que é frequentemente ineficaz
na eliminação dos miomas e na prevenção
das recorrências. O tratamento médico ba-
seia-se no facto de a concentração de recep-
tores de estrogénios e progestagénios ser
maior nos miomas do que no miométrio, e
também no facto de a actividade prolifera-
tiva e mitótica nos miomas ser superior na
fase secretora16.
Tratamento com estrogénios
e progestativo
Estroprogestativos em combinação ou os
progestativos isoladamente, são frequen-
temente a primeira linha de tratamento de
mulheres com miomas e hemorragia uteri-
na anormal, pela atrofia e estabilização do
endométrio. Esta é uma medida temporária
que não reduz o tamanho dos miomas. Os
anticoncepcionais orais melhoram a menor-
ragia e não provocando crescimento dos
miomas. Estudos com progestativos mostra-
ram resultados variáveis com amenorreia, re-
solução ou melhoria da hemorragia, aumen-
to dos níveis de hemoglobina e diminuição
do volume dos miomas17.
Agonistas GnRH
(Gonadotropin-releasing hormone)
Provocam um estado de hipoestimulação
resultando em amenorreia e diminuição do
tamanho do útero e miomas, mais pronun-
ciado ao fim de três meses1,18. A desconti-
153
nuidade na administração frequentemente
resulta no crescimento dos miomas para o
seu volume original. Após terminar o trata-
mento com agonistas GnRH a menstruação
recomeça em 4 a 10 semanas e o tamanho
do útero aumenta para níveis pré trata-
mento em três a quatro semanas. O rápido
crescimento é consistente com o facto de a
diminuição do tamanho não ser por efeito
citotóxico. Também suprimem a expressão
da aromatase P450 nas células dos miomas,
diminuindo a produção de estrogénios in
situ, contribuindo assim para a diminuição
do volume dos miomas.
Os sintomas provocados pelos miomas,
como hemorragia, pressão e dor pélvica,
melhoram com a terapêutica com agonistas
GnRH, contudo os efeitos secundários re-
sultantes do hipoestrogenismo (sintomato-
logia vasomotora, cefaleias, secura vaginal,
depressão e desmineralização óssea) tor-
nam esta terapêutica inapropriada para uso
prolongado, sendo um tratamento preferen-
cial para mulheres na perimenopausa ou no
período pré-operatório, no caso de anemia,
para melhorar o hematócrito e diminuição
do volume uterino tornando assim possível
o uso de incisão cutânea transversal, em vez
da incisão vertical, ou permitindo a aborda-
gem por via vaginal e reduzindo a perda he-
mática intra-operatória.
Antagonistas da GnRH
Bloqueiam os receptores hipofisários da
GnRH provocando um declínio imediato da
FSH (Follicle-stimulating hormone) e LH (lu-
teinizing hormone). Foram estudados dois
antagonistas (ganirelix e cetrorelix), mas
são necessários mais estudos para avaliar
o uso pré-operatório e o comportamento
dos miomas após descontinuidade no tra-
tamento. É necessário também, nos mio-
mas, comparar a resposta dos antagonistas
versus agonistas19,20.
Os efeitos secundários mais frequentes são
as cefaleias e afrontamentos, que melhoram
após descontinuidade da medicação.
154
Inibidores da aromatase
É uma terapêutica promissora para mio-
mas pelo seu efeito hipoestrogénico rápi-
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
do, e a possibilidade de iniciar o tratamen-
to em qualquer altura do ciclo menstrual.
Pelo efeito diferenciado na produção de
estrogénios pelo ovário e pelos miomas,
os inibidores da aromatase podem actuar
preferencialmente provocando diminuição
do volume dos miomas sem causar hipo-
estrogenismo e os consequentes efeitos
adversos21.
Moduladores dos receptores
de esteróides
Os moduladores selectivos dos receptores
de estrogénios (SERM) são agentes não-es-
teróides que se ligam aos receptores de es-
trogénio e têm efeito agonista ou antagonis-
ta dependendo do tecido-alvo. O raloxifeno
não tem actividade agonista no endométrio.
Na dose de 60 mg/dia associada a agonistas
da GnRH, mostrou diminuição significativa
no volume do útero e miomas, com melho-
ria de todos os sintomas relacionados com
estes, não havendo alteração na densidade
mineral óssea, parecendo assim um trata-
mento promissor nas mulheres na pré-me-
nopausa. Os sintomas mais frequentes fo-
ram os afrontamentos22.
Moduladores dos receptores
de progesterona
O mifepristone, antiprogestativo (na dose
de 25 a 50 mg/dia), reduz o número de re-
ceptores de progesterona nos miomas e no
miométrio, inibindo o ciclo ovárico, manten-
do um estado hormonal similar ao da fase
folicular precoce e afectando a vascularização
dos miomas. A hiperplasia endometrial pode
limitar o seu uso prolongado23.
Moduladores selectivos
dos receptores de progesterona
Os SPRM exibem actividade agonista e anta-
gonista com uma alta especificidade para os
receptores de progesterona e selectividade
Capítulo 9
tecidual. Asoprisnil é capaz de suprimir a
hemorragia uterina, inibindo o crescimento
dos miomas, sem afectar a produção de es-
teróides ováricos24.
Terapêutica androgénica
Dois medicamentos, danazol e gestrino-
na, foram estudados para o tratamento de
miomas. O danazol é um derivado da 19-
nortestosterona que inibe a secreção hi-
pofisária de gonadotrofinas e a produção
de esteróides ováricos. O seu efeito é pre-
dominantemente androgénico, com mo-
derado efeito progestativo, e propriedades
antiprogestativas e antiestrogénicas. A sua
eficácia no tratamento dos miomas deve-se
ao seu efeito hormonal e vascular, persis-
tindo o efeito após terminar o tratamento.
Os efeitos androgénicos, como aumento
de peso, edemas, diminuição do volume
mamário, acne, oleosidade da pele, cãibras,
afrontamentos e disfunção hepática, são
efeitos secundários que limitam o seu uso
terapêutico25. A gestrinona é um derivado
da etinil-nortestosterona, com proprieda-
des antiestrogénicas e antiprogestagéni-
cas. É empregue por via oral ou vaginal nas
doses de 2,5 a 5 mg duas a três vezes por
semana, durante 4 a 24 meses. O seu uso
associa-se a aumento de peso, seborreia,
acne, mialgias e artralgias.
Sistema intra-uterino com levonorgestrel
é eficaz no tratamento da menorragia com
poucos efeitos colaterais e alta satisfação
das utilizadoras. Os efeitos colaterais do-
cumentados são hemorragia irregular, ce-
faleias, náuseas, mastalgia, acne, quistos
funcionais do ovário, depressão, aumento
de peso e algias pélvicas. Tem indicação se
o útero não tiver um tamanho superior a 12
semanas de gravidez (inferior a 11 cm de
histerometria). O efeito benéfico do levo-
norgestrel (LNG) intra-uterino é inexplicado
contrastando com os estudos que indicam
um efeito promotor de crescimento com os
progestativos26.
Massa pélvica (massas uterinas e anexiais benignas)
Embolização das artérias uterinas
A embolização das artérias uterinas é uma
alternativa terapêutica à cirurgia no trata-
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
mento dos miomas. Os seus resultados a
curto prazo são encorajadores. Deve ser
considerada em mulheres com miomas sin-
tomáticos a quem de outra forma seria acon-
selhada cirurgia mas que não são candidatas
a cirurgia por condições médicas associadas
ou que não aceitam a cirurgia.
É particularmente útil no tratamento de mio-
mas intramurais27. Produz alterações isquémi-
cas nos miomas com consequente redução
do volume uterino do mioma e melhoria sig-
nificativa dos sintomas e qualidade de vida.
A melhoria sintomática pode ser importan-
te sem alterações marcadas no tamanho do
mioma. Pode ser realizada sob analgesia ev.
ou epidural. Através da cateterização de uma
artéria femoral, realiza-se uma arteriografia
pélvica para definir a árvore vascular (Fig. 7).
Alterações anatómicas, espasmo arterial ou
o uso de agonistas GnRH podem dificultar a
cateterização das artérias. Também podem
ocorrer falhas pela perfusão uterina através
da circulação colateral ovárica. Mesmo a em-
bolização incompleta pode produzir enfarte
eficaz dos miomas com menos dor após o
procedimento. O procedimento demora cer-
ca de uma hora, sendo a quantidade de radia-
ção idêntica à de dois enemas com bário.
Figura 7. Angiografia pélvica para embolização das
artérias uterinas.
155
As cólicas uterinas podem ser intensas, mas
habitualmente melhoram com anti-inflama-
tórios não-esteróides (AINE).
A «síndrome pós-embolização» com febre, leu-
cocitose por necrose do mioma, associado a
náuseas, vómitos e anorexia, pode ocorrer em
até 15% das mulheres submetidas à técnica.
A RM é a técnica de imagem de escolha na
avaliação dos miomas antes e após emboli-
zação, para comparação do tamanho pré e
pós-tratamento, podendo identificar a exis-
tência de outras patologias que podem in-
fluenciar ou contra-indicar esta modalidade
terapêutica28,29.
As contra-indicações absolutas para o pro-
cedimento são: gravidez, infecção pélvica e
suspeita de cancro uterino ou ovárico. Como
contra-indicações relativas temos: coagulo-
patias, radioterapia pélvica prévia, desejo de
preservar fertilidade, pelo facto da função
ovárica poder ficar comprometida, e imu-
nossupressão.
Figura 8. Miomectomia.
156
Tratamento cirúrgico
Existe a possibilidade de novo crescimen-
to dos miomas após tratamento médico. A
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
cirurgia permanece como tratamento stan-
dard para os grandes miomas sintomáticos.
Tratamento cirúrgico conservador
A miomectomia é o tratamento cirúrgico de
eleição em mulheres que desejam preservar
a fertilidade ou que desejam conservar o
útero. A miomectomia por via abdominal é
o procedimento de escolha no caso de mio-
mas volumosos (> 10 cm) (Fig. 8), quando é
necessária a remoção de vários miomas ou
quando existe patologia concomitante que
envolva cirurgia major. A incisão transversa é
frequentemente satisfatória, podendo tentar-
se pequenas incisões se o útero miomatoso
não está aderente às estruturas adjacentes
e pode ser facilmente mobilizado e extraído
através da incisão abdominal. A mulher deve
ser informada da possibilidade de conversão
Capítulo 9
do procedimento para histerectomia no caso
de complicações intra-operatórias. Em alguns
casos, a miomectomia pode ser realizada por
via laparoscópica (celioscópica), tendo como
vantagem a recuperação mais rápida. A re-
moção do mioma da cavidade peritoneal é
realizada através da morcelação electromecâ-
nica do mioma. A morbilidade pós-operatória
é menor e a taxa de gravidez e recorrência são
idênticas à da miomectomia por laparotomia.
Se o mioma é predominantemente submu-
coso pode ser abordado por via vaginal e
deverá ser removido por histeroscopia. Mio-
mas muito volumosos (> 4-5 cm) e aqueles
que não têm mais de 50% de protusão para
a cavidade, não são bons candidatos para re-
moção histeroscópica. O risco de recorrência
após miomectomia é substancial, sendo fac-
tores preditivos de recorrência a existência de
miomas múltiplos e a nuliparidade30.
A histerectomia é o tratamento cirúrgico de-
finitivo para miomas uterinos sintomáticos,
indicada nos casos de úteros volumosos com
múltiplos miomas, em que a mulher já não
deseja preservar a fertilidade. A histerectomia
elimina os sintomas e o risco de recorrência.
A indicação para histerectomia abdominal é
primariamente a presença de outra patolo-
gia pélvica. A histerectomia vaginal está in-
dicada no caso de miomas sintomáticos em
úteros móveis que descem facilmente e não
são muito volumosos, depende da experiên-
cia do cirurgião e deve ser tida em atenção
a eventual necessidade de morcelação/enu-
cleação dos miomas mais volumosos.
2. MASSAS OVÁRICAS BENIGNAS
Cerca de 80% das massas anexiais são be-
nignas. A maioria é de causa fisiológica,
por alterações no crescimento e maturação
folicular – quistos funcionais. Outras têm
origem no epitélio da superfície do ovário
(tumores epiteliais), nas células do estroma
ou nas células germinativas. Os endome-
Massa pélvica (massas uterinas e anexiais benignas)
triomas e abcessos tubo-ováricos são tam-
bém massas anexiais benignas de origem
não neoplásica31,32 (Quadro 2).
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
A maioria dos tumores benignos do ovário
é assintomática e consequentemente são
detectados como massa pélvica num exame
ginecológico de rotina ou por ecografia re-
alizada por outros motivos (sendo frequen-
temente achados incidentais). Ocasional-
mente podem causar sintomas pelo efeito
de massa, compressão vesical ou rectal, por
complicações (rotura ou torção) ou, no caso
de tumores funcionais, pela produção hor-
monal, podendo provocar metrorragias pós-
menopausa ou irregularidades menstruais
ou mesmo sinais sistémicos.
Podem confundir-se com tumores malignos,
e apesar de a ecografia ser a primeira técnica
de imagem para investigar massas pélvicas,
a RM é capaz de identificar diferentes tipos
de tecidos existentes, ajudando no diagnós-
tico diferencial entre massa anexial benigna
e maligna com uma sensibilidade de 88 a
93% no diagnóstico de malignidade33,34.
A idade é provavelmente o factor mais impor-
tante para determinar o potencial de malig-
nidade. Na pré-menarca e pós-menopausa,
qualquer massa anexial deve ser considerada
anormal e prontamente investigada.
O doseamento do CA125 para avaliação pré-
operatória e diagnóstico diferencial entre
massas anexiais benignas e malignas é con-
troverso. Depende do valor e da idade da
mulher, sendo que em mulheres jovens (<
50 anos) pode estar aumentado nos casos de
endometriose. Um valor superior a 300 U/ml
está habitualmente associado a malignidade
mesmo em mulheres jovens35.
O conhecimento da causa, apresentação e
história natural ajuda no aconselhamento e
tratamento apropriado destas doentes.
2.1. QUISTOS FUNCIONAIS
Os quistos funcionais são muito frequen-
tes nas mulheres em idade reprodutiva, a
157
 Quadro 2. Massas anexiais benignas

Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
Quistos funcionais

Folicular

Corpo amarelo

Teca-luteínico

Neoplasias benignas

Epiteliais:

Cistadenoma seroso

Cistadenoma mucinoso

Tumor de Brenner (células de transição)

Células germinativas:

Teratoma quístico maduro ou quisto dermóide

Struma ovarii

Células do estroma:

Tecomas

Fibromas

Outras lesões

Endometrioma

Hidrossalpinge

Abcesso tubo-ovárico

Quistos do para-ovário

maioria não é detectada, alguns são diag-
nosticados quando se tornam sintomáticos,
por torção, hemorragia ou num exame físi-
co de rotina.
2.2.1. QUISTOS FOLICULARES
Os quistos foliculares são consequência do
desenvolvimento exagerado de um folículo
e reflexo das alterações na produção e actu-
ação das gonadotrofinas resultando da au-
sência de ovulação e continuação do cresci-
mento folicular. Dependem da estimulação
gonadotrófica e por isso devem regredir es-
pontaneamente após o cataménio. A maio-
ria desaparece em 60 dias sem qualquer
tratamento. Têm diâmetro variável entre 3
e 8 cm, podendo ser múltiplos e aparecer
em ambos os ovários. São mais frequentes
em mulheres portadoras de implante con-
traceptivo com etonogestrel e de sistemas
intra-uterinos com LNG.
Os quistos foliculares aparecem em mulhe-
res em idade fértil, com actividade ovárica.
A maioria é assintomática e são detectados
ocasionalmente num exame de rotina. Os de
maiores dimensões podem manifestar-se por
dor pélvica ou dispareunia profunda, geral-
mente localizada à região anatómica do ová-
rio afectado. Podem sofrer rotura sintomática

158 Capítulo 9
ou torção. O diagnóstico confirma-se com
ecografia ginecológica que permite avaliar
as dimensões, superfície, conteúdo e vascu-
larização. Em casos sintomáticos, sobretudo
quando se tem de fazer o diagnóstico dife-
rencial com gravidez ectópica, endometrio-
ma ou abcesso tubo-ovárico, a laparoscopia
permite o diagnóstico definitivo.
Pelo facto de ocorrer resolução espontânea
na maioria dos casos é de considerar uma ati-
tude expectante com controlo da evolução
cerca de oito semanas após o diagnóstico,
para constatar se houve ou não regressão.
O uso de anticoncepcionais orais é frequen-
temente recomendado mas os estudos mais
recentes não demonstram uma resolução
mais rápida quando comparado com a atitu-
de expectante36.
A aspiração de quistos do ovário tem sido
proposta por investigadores em casos selec-
cionados de quistos simples e persistentes,
com valores de CA125 normal e sem história
familiar de cancro do ovário.
O tratamento cirúrgico está indicado no caso
de dúvida diagnóstica, na persistência do
quisto, na torção ovárica ou se a mulher estiver
sintomática. Os quistos devem ser excisados
preservando o restante ovário com dissecção
cuidadosa. A via laparoscópica pode ser uma
opção com a vantagem cosmética e de rápida
recuperação pós-operatória da cirurgia mini-
mamente invasiva, aspectos muito importan-
tes, principalmente nestas mulheres jovens37.
2.2.2. QUISTO DO CORPO
AMARELO/LUTEOMA GRAVÍDICO
Só aparecem em mulheres que ovulam. For-
mam-se quando a regressão das células luteí-
nicas do corpo amarelo está atrasada. Têm am-
bos o mesmo significado clínico. Pode ocorrer
hemorragia intraquística – corpo amarelo
hemorrágico ou hematoma do corpo amarelo
– (podendo confundir-se com um endome-
trioma) ou rotura para a cavidade pélvica.
Em caso de gravidez (pelo estímulo da go-
nadotrofina coriónica produzida no trofo-
Massa pélvica (massas uterinas e anexiais benignas)
blasto), o corpo amarelo continua a crescer
nas primeiras semanas de gravidez, poden-
do atingir dimensões que variam entre 3 e
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
11 cm. A maioria dos luteomas da gravidez
é um achado incidental durante a realização
de uma cesariana. São provavelmente uma
hiperplasia não-neoplásica dependente da
estimulação da gonadotrofina coriónica e
há, habitualmente, regressão após o parto,
pelo que a excisão cirúrgica durante a cesa-
riana não é necessária35.
Podem associar-se a torção do ovário cau-
sando dor no hipogastro e fossa ilíaca cor-
respondente. A rotura de um quisto hemor-
rágico pode provocar um hemoperitoneu e
irritação peritoneal, mimetizando a rotura
de uma gravidez ectópica. Tal como os quis-
tos foliculares, habitualmente regridem em
cerca de dois meses. No caso de torção ou
rotura com hemoperitoneu, tem indicação
para laparoscopia/laparotomia exploradora.
2.2.3. QUISTOS TECALUTEÍNICOS
Aparecem no caso de níveis elevados de
gonadotrofina coriónica, por exemplo, no
caso de mola hidatiforme e coriocarcinoma,
e em mulheres a fazer tratamento com HCG
ou citrato de clomifeno. Ocorrem raramen-
te no caso de gravidez normal. Usualmente
são bilaterais. Os sintomas abdominais são
mínimos, podendo ser descrita uma sensa-
ção de peso pélvico, e a rotura de um quisto
pode provocar hemorragia intraperitoneal.
Desaparecem espontaneamente com a ter-
minação da gravidez molar, tratamento do
coriocarcinoma ou paragem do tratamen-
to da infertilidade, contudo esta resolução
pode demorar meses.
A cirurgia está indicada no caso de ocorrer
torção ou hemorragia.
2.3. TUMORES EPITELIAIS
São as neoplasias benignas mais frequentes.
Derivam da superfície do ovário que tem
origem no epitélio celómico (mesotélio) da
159
gónada embrionária. Classificam-se em vá-
rios grupos com padrões histológicos especí-
ficos (serosos, mucinosos, tumor de Brenner,
entre outros), de acordo com o tipo celular
predominante, e subclassificam-se quanto à
benignidade de acordo com a sua arquitectu-
ra, grau e carácter de proliferação das células
neoplásicas.
2.3.1. CISTADENOMA SEROSO
São lesões benignas que ocorrem geral-
mente entre os 20 e 30 anos. São bilaterais
em aproximadamente 10 a 15% dos casos.
As dimensões são variáveis, usualmente
são pequenos mas podem atingir grandes
dimensões, ocupando toda a cavidade pél-
vica. Frequentemente são uniloculados con-
tendo um líquido seroso, têm superfície lisa
mas em certas ocasiões apresentam prolife-
rações papilares na sua superfície, externa
ou interna, e não há invasão do estroma. São
habitualmente assintomáticos e achados
acidentalmente durante o exame gineco-
lógico ou ecografia pélvica. O tratamento é
cirúrgico com excisão e dissecção cuidadosa
para preservação do restante ovário.
2.3.2. CISTADENOMA MUCINOSO
São quistos multiloculados, geralmente uni-
laterais e com conteúdo semelhante a mu-
cina, podendo alcançar grandes dimensões,
sendo os maiores tumores encontrados no
corpo humano, pelo que quanto maior o
tumor maior a probabilidade de se tratar de
um quisto mucinoso. São bilaterais em cerca
de 10% dos casos.
Geralmente são assintomáticos, apresentan-
do-se como massa abdominal, podendo as
mulheres referir desconforto. Nas mulheres
pós-menopausa, a luteinização do estroma
pode resultar em produção hormonal (usu-
almente de estrogénios) com consequente
hiperplasia endometrial e metrorragia. O
tratamento é cirúrgico, preferencialmente
por via laparoscópica.
160
2.3.3. TUMOR DAS CÉLULAS DE TRANSIÇÃO
OU TUMOR DE BRENNER
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
São muito raros; a maioria é benigna mas
existe também a possibilidade de serem ma-
lignos. Têm um pico de incidência entre os
40 e 50 anos. O tratamento é cirúrgico, sen-
do frequentemente um achado fortuito em
ovários extirpados por outros motivos.
2.4. TUMORES DAS CÉLULAS
GERMINATIVAS
2.4.1. TERATOMA QUÍSTICO MADURO
Também é designado por quisto dermóide
e é o tipo mais frequente. É quase sempre
benigno, podendo sofrer transformação ma-
ligna em 1 a 2% dos casos. É composto ex-
clusivamente por tecidos bem diferenciados
sem actividade mitótica.
A forma mais frequente de apresentação é a
variedade quística, histologicamente predo-
minando os elementos de origem ectodér-
mica, podendo conter no seu interior mate-
rial sebáceo e pêlos (Fig. 9). Pode também
encontrar-se dentes e fragmentos de osso.
São habitualmente assintomáticos excepto
no caso de complicação como torção ou ro-
tura. A ecografia é muito precisa no diagnós-
tico de quistos dermóides.
Figura 9. Quisto dermóide.
Capítulo 9
O tratamento é cirúrgico, quistectomia com
cuidado para remover a cápsula para evitar a
recorrência, com exploração do ovário con-
tra-lateral pelo facto de serem bilaterais em
15% dos casos. A via preferencial de aborda-
gem é a laparoscópica.
A rotura acidental pode provocar uma peri-
tonite química.
2.4.2.STRUMA OVARII
São tumores de células germinativas com-
postos inteiramente ou na maioria por teci-
do tiroideu. Em cerca de 5% dos casos pro-
duz sintomas de tireotoxicose.
2.5. TUMORES DE CÉLULAS DO ESTROMA
Representam 6% das neoplasias ováricas.
Muitos destes tumores produzem hormonas
excepto o mais frequente, o fibroma, que
não tem actividade hormonal.
2.5.1. TECOMA
Pode ocorrer em qualquer idade mas é mais
frequente na pós-menopausa. São tumores
produtores de estrogénios, pelo que a mani-
festação mais frequente é a metrorragia pós-
menopausa por hiperplasia do endométrio
ou metrorragia disfuncional nas mulheres
em idade reprodutora. Ocasionalmente pode
ocorrer adenocarcinoma do endométrio.
Podem ser de pequenas dimensões mas po-
dem também atingir dimensões superiores
a 20 cm. Raramente são bilaterais.
O tratamento é sempre cirúrgico.
2.5.2. FIBROMA
Não é produtor de hormonas. Pode ocorrer
em qualquer idade mas é mais frequente nos
anos que precedem a menopausa. Podem
ser achados acidentais, de pequenas dimen-
sões, mas também podem atingir grandes
dimensões (Fig. 10), tal como os tecomas.
São multinodulares e podem associar-se à
Massa pélvica (massas uterinas e anexiais benignas)
síndrome de Meigs (massa pélvica, ascite e
derrame pleural).
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
2.6. ENDOMETRIOMA
A endometriose é uma condição na qual
glândula e estroma endometrial são encon-
trados fora da sua localização normal na ca-
vidade uterina. A localização mais frequente
é nos ovários levando à formação de quistos
(endometriomas) com diâmetro variável,
desde poucos milímetros até mais de 10 cm.
Habitualmente estão aderentes às estruturas
adjacentes e no seu interior contêm sangue
com diferente coloração, dependendo do
volume e momento da hemorragia, sendo a
coloração castanha no caso de hemorragia
antiga – «quisto de chocolate». São mais fre-
quentes entre os 35 e 45 anos, em nulíparas
e na raça branca35. Em mais de 50% dos ca-
sos há envolvimento dos dois ovários.
A dor pélvica é o sintoma mais frequente,
quer sob a forma de dismenorreia secundá-
ria ou dispareunia profunda, mas a extensão
da endometriose não parece correlacionar-
se com a intensidade dos sintomas.
A ecografia transvaginal permite o diagnós-
tico (Fig. 11) e em casos seleccionados pode
optar-se pela aspiração dos endometriomas
sob controlo ecográfico (Fig. 12), com exa-
me citológico do líquido aspirado, que pode
levar à resolução em cerca de 84,6% dos
casos38, podendo ser usados agentes escle-
rosantes como o álcool, a tetraciclina ou a in-
jecção de metotrexato39,40. A exérese cirúrgi-
ca, preferencialmente por via laparoscópica,
deve ser o procedimento de escolha.
3. MASSAS TUBARES
A distinção entre massa ovárica ou tubar,
com base apenas no exame físico, é difícil.
Na maioria dos casos trata-se de processos
inflamatórios. As neoplasias com origem nas
trompas são raras e é importante o diagnós-
tico diferencial com gravidez ectópica.
161
162
Figura–11. Endometrioma.
Figura 10. Fibroma do ovário.

Quisto
funcional

Endometrioma

Capítulo 9
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011

Figura–12. Aspiração de endometrioma sob controlo ecográfico.
3.1. HIDROSSALPINGE
É o resultado de salpingites de repetição
com oclusão do óstio tubar ou aderências
da extremidade distal da trompa ao ovário
adjacente, ficando o lúmen da trompa pre-
enchido por um fluido claro que vai disten-
dendo a trompa com aparecimento de uma
massa difícil de distinguir, no exame físico,
de uma massa ovárica.
A fluxometria Doppler ajuda a caracterizar o
tipo de lesão tubar, detectando uma vascu-
larização mais exuberante e de baixa resis-
tência no caso de abcesso tubo-ovárico, em
comparação com a do hidrossalpinge41.
Os sintomas são frustres e o diagnóstico é fre-
quentemente acidental. No caso de dúvida
diagnóstica ou torção, o tratamento de eleição
é a exérese cirúrgica por via laparoscópica42.
Massa pélvica (massas uterinas e anexiais benignas)
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
Aspiração de
endometrioma
3.2. ABCESSO TUBOOVÁRICO
Pode ocorrer a seguir ao primeiro episódio de
uma salpingite, mas é usualmente uma con-
sequência de infecções recorrentes sobre um
tecido anexial com lesões crónicas, favoráveis
à invasão e crescimento de anaeróbios. Pode
ser secundário a gonorreia ou outros organis-
mos, incluindo os anaeróbios, sendo habitu-
almente polimicrobianos. À medida que a sal-
pingite progride, o ovário pode ser envolvido
criando um abcesso tubo-ovárico.
Os sintomas típicos são: dores pélvicas e ab-
dominais, febre, náuseas e vómitos. O exame
ginecológico pode ser extremamente dolo-
roso, podendo palpar-se uma massa anexial.
A rotura do abcesso provoca um abdómen
agudo. Habitualmente existe leucocitose e
aumento da proteína C reactiva.
163
A ecografia é o exame imagiológico de escolha
na avaliação desta situação (sendo útil a fluxo-
metria Doppler)42 e também no seguimento
da evolução (progressão, regressão, rotura).
É importante o diagnóstico diferencial com
torção/rotura de quisto do ovário, gravidez
ectópica, hidrossalpinge, apendicite (no
caso de abcesso tubo-ovárico à direita).
O tratamento de um abcesso tubo-ovári-
co assintomático é igual ao da salpingite
crónica com antibioterapia e vigilância. Se
houver persistência da massa ao fim de 15
dias ou se houver aumento, está indicada
drenagem ou, em casos seleccionados, sal-
pingo-ooforectomia.
No caso de abcesso tubo-ovárico sintomá-
tico é necessária hospitalização, repouso no
leito, antibioterapia, incluindo clindamicina
ou metronidazol, pela actividade específica
contra anaeróbios. No caso de suspeita de
rotura, bem como nos casos que não respon-
dem ao tratamento médico, está indicada a
realização de laparoscopia ou laparotomia
com drenagem43.
4. QUISTOS DO PARAOVÁRIO
O para-ovário é um remanescente de uma
estrutura embriológica (canal de Wolff ) lo-
calizado no ligamento largo, junto à trom-
pa. Os quistos do para-ovário localizam-se
entre as trompas de Falópio e o ovário. São
frequentemente uniloculares, persistindo
na pós-menopausa. Aparecem como uma
estrutura quística na região anexial, detecta-
da na ecografia realizada por outro motivo.
A ecografia transvaginal tem uma boa es-
pecificidade (100%) mas uma sensibilidade
relativamente baixa (47%) no diagnóstico
destes quistos35,42,44. São frequentemente
assintomáticos mas em situações raras a tor-
ção pode provocar um ventre agudo com
necessidade de intervenção cirúrgica.
Em casos seleccionados pode optar-se tam-
bém pela aspiração ecoguiada, com envio
do líquido aspirado para exame citológico45.
164
Bibliografia
1. Drinville JS, Memarzadeh S. Benign disorders of the
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
uterine corpus. Em: DeCherney AH, et al., eds. Current
Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment.
10.a ed. Nova Iorque: McGraw-Hill; 2007. p. 639-53.
2. Lobel MK, Somasundaram P, Morton CC. The genetic
heterogenity of uterine leiomyomata. Obstet Gynecol
Clin N Am. 2006;33:13-39.
3. Rein MS, Barbieri RL, Friedman AJ. Progesterone: a
critical role in pathogenesis of uterine myomas. Am J
Obstet Gynecol. 1995;172:14-8.
4. Faerstein E, Szklo M, Rosenshein N. Risk factors for
uterine leiomyoma: a practice-based case control
study. African-American heritage, reproductive
history, body size and smoking. Am J Epidemiol.
2001;153:1-10.
5. Luoto R, Kaprio J, Rutamen EM, et al. Heritability and
risk factors of uterine fibroids. The finish twin cohort
study. Maturitas. 2000;37:15-26.
6. Boynton-Jarrett R, Rich-Edwards J, Malspeis S, et al. A
prospective study of hypertension and risk of uterine
leiomyomata. Am J Epidemiol. 2005;161:628-38.
7. Payson M, Leppert P, Sergers J. Epidemiology of myo-
mas. Obstet Gynecol Clin N Am. 2006;33:1-11.
8. Bukulmez O, Doody KJ. Clinical features of myomas.
Obstet Gynecol Clin N Am. 2006;33:69-84.
9. Fernandez H, Sefrioni O, Virelizier C, et al. Hysteroscop-
ic ressection of submucosal myomas in patients with
infertility. Hum Reprod. 2001;16(7):1489-92.
10. Pritts EA. Fibroids and infertility: a systematic review of
the evidence. Obstet Gynecol Surv. 2001;56:483-91.
11. Lev-Toaff AS, Coleman BG, Arger PH, et al. Leiomyo-
mas in pregnancy: sonographic study. Radiology.
1987;164:375-80.
12. Strobelt N, Ghidini A, Cavallone M, et al. Natural his-
tory of uterine leiomyomas in pregnancy. J Ultrasound
Med. 1994;13:399-401.
13. Rice JP, Kay HH, Mahony BS. The clinical significance of
uterine leiomyomas in pregnancy. Am J Obstet Gyne-
col. 1989;160:1212-6.
14. Vitiello D, McCarthy S. Diagnostic imaging of miomas.
Obstet Gynecol Clin N Am. 2006;33:85-95.
15. Bayer E, Lev-Toaff AS, Kaufman EP, et al. The added val-
ue of transvaginal sonography alone in women with
known or suspected leiomyoma. J Ultrasound Med.
2002;21:237-47.
16. Kawaguchi K, Fujii S, Konishi I, et al. Mitotic activity in
uterine leiomyomas during the menstrual cycle. Am J
Obstet Gynecol. 1989;160(3):637-41.
17. Venkatachalam S, Bagratu JS, Moodley J. Medical
management of uterine fibroids with medroxyproges-
terone acetate (DepoProvera): a pilot study. J Obstet
Gynecol. 2004;24(7):798-800.
18. Olíve DL, Lindheim SR, Pritts EA. Non-surgical manage-
ment of leiomyoma impact on fertility. Curr Opin Ob-
stet Gynecol. 2004;16(3):239-43.
19. Felderbaum RE, Germer V, Ludwig M, et al. Treatment
of uterine fibroids with a slow-release formulation of
the gonadotrophin-releasing hormone antagonist Ce-
trorelix. Hum Reprod. 1998;13(6):1660-8.
20. Flierman PA, Oberyé JJ, Van der Hulst VP, et al. Rapid reduc-
tion of leiomyoma volumen Turing treatment with the
GnRH antagonista ganinelix. BJOG. 2005;112(5):638-42.
21. Shozu M, Murakami K, Inoue M. Aromatase and leiomyo-
ma of the uterus. Semin Reprod Med. 2004;22(1):51-60.
22. Palomba S, Orio Jr F, Russo T, et al. Long-term effective-
ness and safety of GnRH agonist plus raloxifene ad-
ministration in women with uterine leiomyomas. Hum
Reprod. 2004;19(6):1308-14.
Capítulo 9
23. Steinauer J, Pritts EA, Jackson R, et al. Systematic re-
view of mifepristone for the treatment of uterine leio-
myomata. Obstet Gynecol. 2004;103(6):1331-6.
24. Chwalisz K, Perez MC, Demanno D, et al. Selective pro-
gesterone receptor modulator development and use
in the treatment of leiomyomata and endometriosis.
Endocr Rev. 2005;26(3):423-38.
25. La Marca A, Musacchio MC, Morgante G, et al. Hemody-
namic effect of danazol therapy in women with uterine
leiomyomata. Fertil Steril. 2003;79(5):1240-2.
26. Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology
and Infertility. 7.a ed. Filadélfia: Lippincott Williams &
Wilkins; c2005. Cap. The Uterus; p. 136-44.
27. Marshburn PB, Mathews MG, Hurst B. Uterine Artery
Embolization as a Treatment Option for Uterine Myo-
mas. Obstet Gynecol Clin N Am. 2006;33(1):125-44.
28. Hubert J, Bengin D. Imaging the female pelvis: when
should MRI be considered. Appl Radiol. 2008;37(1):9-24.
29. Burn PR, McCall JM, Chinn RJ, et al. Uterine fibroleiomy-
oma: MR imaging appearances before and after emboli-
zation of uterine arterias. Radiology. 2000;214:729-34.
30. Hanafi M. Predictors of leiomyoma recurrence after
myomectomy. Obstet Gynecol. 2005;105(4): 877-81.
31. Stany MP, Hamilton CA. Benign disorders of the ovary.
Obstet Gynecol Clin N Am. 2008;35(2):271-84.
32. Tzadik M, Purcell K, Wheeler J. Benign disorders of the
ovaries and oviducts. Em: DeCherney AH, et al., eds. Cur-
rent Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment.
10.a ed. Nova Iorque: McGraw-Hill; 2007. p. 654-61.
33. Barot M, Darai E, Nassar-Slaba J, et al. Value of magnetic
resonance imaging for the diagnosis of ovarian tumors:
a review. J Comput Assist Tomogr. 2008;32:712-23.
34. Guerra A, Cunha TM, Félix A. Magnetic resonance eval-
uation of adnexal masses. Acta Radiol. 2008;49:700-9.
35. DiSaia PJ, Creasman WT. The adnexal mass and early
ovarian cancer. Em: Clinical gynecologic oncology. 7.a
ed. St. Louis: Mosby; 2007. p. 283-312.
Massa pélvica (massas uterinas e anexiais benignas)
36. Grimes DA, Jones LB, Lopez LM, Schulz KF. Oral contra-
ceptives for functional ovarian cysts. Cochrane Data-
base of Systematic Reviews. 2006;4. CD006134.
37. Mayer JP, Bettolli M, Kolberg-Schwerdt A, et al. Laparo-
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
scopic approach to ovarian mass in children and ado-
lescents: already a standard in therapy. J Laparoendosc
Adv Surg Tech A. 2008.
38. Mesogitis S, Daskalakis G, Papantoniou N, et al. Man-
agement of ovarian cysts with aspiration and meth-
otrexate injection. Radiology. 2005;235:668-73.
39. Balat O, Sarac K, Sonmez S. Ultrasound guided aspira-
tion of benign ovarian cysts: an alternative to surgery?
Eur J Radiol. 1996;22:136-7.
40. Troiano RN, Taylor KJ. Sonographically guided
therapeutic aspiration of benign appearing ovar-
ian cysts and endometriomas. Am J Roentgenol.
1998;171:1601-5.
41. Zalel Y, Soriano D, Lipitz S, et al. Contribution of color
Doppler flow to the ultrasonography uf tubal abnor-
malities. J Ultrasound Med. 2000;19(9):645-9.
42. Guerriero S, Ajossa S, Gerada M, et al. Transvagi-
nal ultrasonography in the diagnosis of extrauter-
ine pelvic diseases. Expert Rev of Obstet Gynecol.
2008;3(6):731-52.
43. Ainbinder SW, Ramin SM, DeCherney AH. Sexually
transmitted diseases & pelvic infections. Em: DeCher-
ney AH, et al., eds. Current Obstetric and Gynecologic
Diagnosis and Treatment. 10.a ed. Nova Iorque: Mc-
Graw-Hill; 2007. p. 662-95.
44. Guerriero S, Ajossa S, Piras S, et al. Diagnosis of parao-
varian cysts using transvaginal sonography combined
with CA125 determination. Ultrasound Obstet Gyne-
col. 2006;28(6):856-8.
45. Allias F, Chanoz J, Blach G, et al. Value of ultrasound
guided fine-needle aspiration in the management
of ovarian and paraovarian cysts. Diagn Cytopathol.
2000;22:70-80.
165
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011