COMBINANDO INSULINA CON

AGENTES ORALES
Inicio de Insulina, Metas
 ESCENARIOS

CAD / EHH DM2 debut DM2 Reciente dx DM2 Larga Data DM2 más Enfermedad DM2 debut DM2 establecida
Gl >200 mg/dl ADOs dosis máx 1 o + ADOs dosis máx Con o sin ADOs Gl 126-200 mg/dl Metformina dosis máx
A1C >8% Gl >200 mg/dl Gl >200 mg/dl Gl >200 mg/dl A1C 6.5-8% Gl 130-200 mg/dl
A1C >8% A1C >8% A1C >8% A1C 7-8%

Metformina

Intensificar 2° ADO
REFERIR INSULINOTERAPIA

Intensificar 3° ADO
y/o INSULINA
 • Paciente con polidipsia, polifagia, poliuria y pérdida de peso
Paciente • No tolera la VO, Mal estado general.
Complicación Aguda de Diabetes Mellitus

EMG para estabilizar y toma de análisis

Terápia • Manejo de Emergencia

Seguimiento • Al alta médica debe salir con INSULINA BASAL

 Paciente con DM2 de reciente diagnóstico.
Paciente Con ADO en monoterapia, con dosis máxima por más de 3 meses.
Glucosas basales elevadas y A1C >8%
Diabetes Mellitus No controlada

• Gl pre prandial 80-130 mg/dl

Metas • Gl post prandial < 180/mg/dl
• A1c < 7%

• Insulina GLARGINA al dormir o en la mañana

Terápia • Dosis diaria : 10 UI ó 0.2 UI/Kg
• Retirar SU y Glitazonas, mantener Metformina e Inhibidores DPP4

• Controlo c/72h hasta que Gl basal ≤130 mg/dl

Seguimiento • Si Gl basal ≤ 130 mg/dL, mantener dosis y A1C en 3 meses
• Si Gl basal 130-180mg/dl 2UI, >180 mg/dl 4 UI
• Si Gl basal < 70mg/dl 4 UI
 Paciente con DM2 de larga data.
Paciente Con 1 ó más ADOs en dosis máximas tolerables. Con certeza o no
de adherencia al tratamiento. Glucosas basales elevadas y A1C >8%

Diabetes Mellitus No controlada

• Prevenir y evitar Hipoglicemia

Metas • Glucosa pre prandial 80-130 mg/dl
• Glucosa post prandial < 180/mg/dl
• A1c < 7%

• Insulina GLARGINA al dormir o en la mañana

Terápia • Dosis diaria : 10 UI ó 0.2 UI/Kg
• Retirar SU y Glitazonas, mantener Metformina e Inhibidores DPP4

• Controlo c/72h hasta que Gl basal ≤130 mg/dl

Seguimiento • Si Gl basal ≤ 130 mg/dL, mantener dosis y A1C en 3 meses
• Si Gl basal 130-180mg/dl 2UI, >180 mg/dl 4 UI
• Si Gl basal < 70mg/dl 4 UI
 Paciente con sobrepeso u obesidad. Con historia familiar de DM2
Paciente Con Glucosa basal 126-200 mg/dl, A1C 6.5 – 8%
Diabetes Mellitus Debut

• Glucosa pre prandial 80-130 mg/dl

Metas • Glucosa post prandial < 180/mg/dl
• A1c < 7%

Terápia • Iniciar tratamiento con metformina 850mg e ir titulando hasta

dosis máxima (3v/d)

• Controlo en 3 meses.
Seguimiento • Si Glucosa basal ≤ 130 mg/dL y A1C <7% mantengo tratamiento.
• Si Glucosa basal >130 mg/dl y A1C >7% adicionar 2°ADO , si Gl
persiste fuera de objetivo adiciono 3°ADO y/o INSULINA BASAL
 Paciente con DM2.
Paciente Con Metformina a dosis máxima tolerada más de 3 meses
Gl basal 130-200mg/dl y A1C 7-8%
Diabetes Mellitus No controlada

• Glucosa pre prandial 80-130 mg/dl

Metas • Glucosa post prandial < 180/mg/dl
• A1c < 7%

Terápia • Intensificar tratamiento sumando un 2° ADO

• Controlo hasta que Gl basal ≤ 130 mg/dl

Seguimiento • Si Glucosa basal ≤ 130 mg/dL y A1C <7% mantengo tratamiento.
• Si Glucosa basal >130 mg/dl, adicionar 3° ADO y/o INSULINA
 CASO CLÍNICO 1

• Paciente mujer de 50 años

• Acude a consultorio por persistencia de hiperglicemia a pesar de tratamiento
• Antecedentes: DM2 hace 4 meses y en tratamiento regular con metformina 3v/d.
• Actualmente: Peso 80 kg, Talla 1.60m, IMC 31.25. Acantosis nigricans severa en
cuello y axilas, TCS incrementado. Glucosa basal 180 - 220mg/dl, A1c 8.5

DIABETES NO CONTROLADA
 • Glucosa: 180-220mg/dl, A1c: 8.5%
Laboratorio • Creatinina: 1.1 mg/dl

Diabetes Mellitus No controlada

Peso: 80 kg
Terapéutica 0.2 UI x 80 kg = 16 UI Insulina basal
• Metformina 850mg A/C

• Glucosa ayunas < 130 mg/dl

Metas • Glucosa post prandial < 180/mg/dl
• A1c < 7%

• Controlo c/72h hasta que Gl basal ≤130 mg/dl

Evolución • Si Gl basal ≤ 130 mg/dL, mantener dosis y A1C en 3 meses
• Si Gl basal 130-180mg/dl 2UI, >180 mg/dl 4 UI
• Si Gl basal < 70mg/dl 4 UI
RECOMENDACIONES GENERALES
MANEJO DM 2

Diabetes Care 2016; 39 (1): S52-S59

RECOMENDACIONES GENERALES
MANEJO DM 2

Diabetes Care 2016; 39 (1): S52-S59

 CASO CLÍNICO 2

• Paciente mujer de 40 años

• Acude a consulta por persistencia de polidipsia, poliurea, epigastralgia.
• Antecedentes: DM2 hace 3a. Fármacos: Metformina 3v/d, Glibenclamida 3v/d
• Actualmente: Peso 50 kg, Glucosa ayunas 160 - 210mg/dl, A1c 8.8

DIABETES NO CONTROLADA
 • Glucosa: 160-210mg/dl, A1c: 8.8%
Laboratorio • Creatinina: 1.0 mg/dl

Diabetes Mellitus No controlada

Peso: 50 kg
Terapéutica 0.2 UI x 50 kg = 10 UI Insulina basal
Retirar Glibenclamida y mantener Metformina 850mg

• Glucosa ayunas < 130 mg/dl

Metas • Glucosa post prandial < 180/mg/dl
• A1c < 7%

• Controlo c/72h hasta que Gl basal ≤130 mg/dl

Evolución • Si Gl basal ≤ 130 mg/dL, mantener dosis y A1C en 3 meses
• Si Gl basal 130-180mg/dl 2UI, >180 mg/dl 4 UI
• Si Gl basal < 70mg/dl 4 UI
Diabetes Care 2016; 39 (1): S52-S59
 CASO CLÍNICO 3

• Paciente mujer de 60a que ingresa a la clínica por EMG

• TE: 5 d, caracterizado por disuria, nauseas, vómitos.
• Antecedentes: DM2 hace 5a en tratamiento regular con metformina 3v/d,
Glibenclamida 1v/d.
• Actualmente: No tolera vía oral. Peso: 70 kg. Glucosa azar 250mg/dl, A1c 8.5

DIABETES DESCOMPENSADA
D/C ITU
 • Glucosa: 250 mg/dl, A1c: 8.5%
Laboratorio • Creatinina: 1.0 mg/dl, Hb 12 g/l, Leucocitos 4500
• Examen de orina compatible con ITU

Diabetes Mellitus descompensada / ITU

Peso: 70 kg
Terapéutica 0.2 UI x 70 kg = 14 UI Insulina basal
• Suspender antidiabéticos orales

• Glucosa ayunas < 130 mg/dl

Metas • Glucosa post prandial < 180/mg/dl
• A1c < 7%

• Controlo c/72h hasta que Gl basal ≤130 mg/dl

Evolución • Si Gl basal ≤ 130 mg/dL, mantener dosis y A1C en 3 meses
• Si Gl basal 130-180mg/dl 2UI, >180 mg/dl 4 UI
• Si Gl basal < 70mg/dl 4 UI
 HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2

Resistencia a Disfunción de
la insulina DM Tipo 2 cél beta

Falla de Cél-beta
Concentración de
insulina
Resistencia a la
insulina

Euglicemia

Normal IGT ± Obesidad Diagnóstico de DM 2 Progresión de DM 2

Basado en DeFronzo Diabetes Care 1992; 15: 318-68

 BASADO EN EL PESO DEL PACIENTE

INSULINA BASAL
(Usualmente con Metformina +/- otro agente)

Si Gl basal en objetivo
A1c Elevado
Empezar: 10 UI/día o 0.1-0.2 UI/Kg/d
Adicionar 1 o más
Titular c/2-3 días hasta alcanzar objetivos. NO dosis de
METAS insulina de acción
Si fuera de objetivo: 2-4 UI rápida
Si hipoglicemia: 4UI

Continuar esquema y
controlar c/3 meses con
A1c

Considere suspender o reducir sulfonilurea después del comienzo de insulina basal.

Adaptado: Diabetes Care 2016; 39 (1): S52-S59

TITULANDO LA INSULINA BASAL

Ajustar la dosis para alcanzar la meta

de Glucosa en Ayunas 80 - 130
mg/dl

10 UI ó 0.2 U /Kg/día

Adaptado: Diabetes Care 2016; 39 (1): S52-S59

 CASO CLÍNICO 4

• Paciente Varón de 39a

• TE: 3 semanas caracterizadas por polidipsia, poliurea, polifagia y perdida de peso.
• Antecedentes: Madre y Hna mayor con DM2
• Actualmente: Peso: 100kg, acantosis nigricans severa en cuello, axilas e ingle.
Glucosa 350mg/dl, A1c 9.5

DIABETES MELLITUS DEBUT

 • Glucosa: 350 mg/dl, A1c: 9.5%
Laboratorio • Creatinina: 1.3 mg/dl, TGP 58

Diabetes Mellitus Debut

Peso: 100 kg
Terapéutica 0.2 UI x 100 kg = 20 UI Insulina basal
• Adicionar Metformina 850mg 2v/d

• Glucosa ayunas < 130 mg/dl

Metas • Glucosa post prandial < 180/mg/dl
• A1c < 7%

• Controlo c/72h hasta que Gl basal ≤130 mg/dl

Evolución • Si Gl basal ≤ 130 mg/dL, mantener dosis y A1C en 3 meses
• Si Gl basal 130-180mg/dl 2UI, >180 mg/dl 4 UI
• Si Gl basal < 70mg/dl 4 UI
 INSULINAS BASALES EN COMBINACIÓN EN AGENTES
ANTIHIPERGLICEMICOS ORALES

Terapia de
Segunda línea
MET + Insulina Basal

Terapia de
MET + Insulina Basal + DPP-4i
Tercera línea

or

MET + Insulina Basal + SGLT2i

Puede conducir a mejoras en la HbA1c, la reducción del peso

ganado y una dosis más baja de insulina.

Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013;19:536-557.

Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2015;38:140-149.
Nauck MA. Drug Des Devel Ther. 2014;8:1135-1380.
Vora J Diabaetes Care. 2013;36:S226-232
 CASO CLÍNICO 5

• Paciente mujer de 45a.

• TE: 7 d, caracterizado por intolerancia gástrica, decaimiento generalizado
• Antecedentes: DM2 hace 3a en tratamiento con metformina 2v/d. Ca de mama
operado y actualmente en Quimioterapia (Dexametasona 12 mg/d)
• Actualmente: Poca tolerancia oral. Peso: 55 kg. Glucosas 250, 200, 235 mg/dl, A1c 7.1

DIABETES DESCOMPENSADA
CA DE MAMA + QX + QT
 Glucosa: 250, 200, 235 mg/dl, A1c 7.1
Laboratorio • Creatinina: 1.0 mg/dl, Hb 12 g/l

Diabetes Mellitus Descompensada / CA Mama+QX+QT

Peso: 55 kg
Terapéutica 0.2 UI x 55 kg = 11 UI Insulina basal
• Suspender antidiabéticos orales

• Glucosa ayunas < 130 mg/dl

Metas • Glucosa post prandial < 180/mg/dl
• A1c < 7%

• Controlo c/72h hasta que Gl basal ≤130 mg/dl

Evolución • Si Gl basal ≤ 130 mg/dL, mantener dosis y A1C en 3 meses
• Si Gl basal 130-180mg/dl 2UI, >180 mg/dl 4 UI
• Si Gl basal < 70mg/dl 4 UI
METAS
 OBJETIVOS EN PACIENTES AMBULATORIOS

Objetivos recomendados para Diabéticos adultos

A1c < 7%
Glucosa en ayunas 80-130 mg/dl
Glucosa postprandial < 180 mg/dl

< 6.5% pacientes seleccionados

< 8% (Riesgo de hipoglucemia, esperanza de vida limitada, ECV avanzada).

Diabetes Care 2016; 39 (1): S39-S46

 GUÍAS DE MANEJO DE DM 2

Se necesita un enfoque individualizado para el

tratamiento de la DM2

Larga esperanza de vida Corta esperanza de vida

Objetivo HbA1c Objetivo HbA1c

mas riguroso HbA1c 7% menos riguroso

Endocrine Practice Vol 21 No. 4 April 2015

FISIOPATOLOGÍA
 HIPERGLICEMIA PERSISTENTE

Insulinorresistencia

Hiperglicemia Ácidos Grasos

(“Glucotoxicidad”) Libres
(“Lipotoxicidad”)

Disfunción
Célula 
BENEFICIOS DEL CONTROL
GLICÉMICO
 BENEFICIOS DEL CONTROL GLICÉMICO

Reduce el deterioro progresivo

de la célula beta

Disminuye la resistencia insulina

mejora la secreción de insulina

Inhibición de Glucotoxicidad
y de la Lipotoxicidad

Remisión a largo plazo de

la Hiperglicemia
DRA. ROMYNA LA ROSA VÁSQUEZ
Médico Endocrinólogo – INEN

larosaromy@hotmail.com
Facebook.com/DraRomynaLaRosa