FORMATO OE – 02

ACTA DE ENTREGA DE TERRENO

En el Jr. Arequipa Mz. L1 S/N del distrito de Pampas, provincia de Pallasca, departamento de Ancash,
siendo las 7:30 A.M. horas del día miércoles 22 del mes de octubre del año 2008, los responsables del
Organismo Ejecutor y responsables de la Oficina del Programa de Emergencia Social Productivo
“Construyendo Perú” en el marco del Convenio Nº 02 – 0013 - 02.08, se encuentran reunidos en el
lugar donde se ejecutará la Obra denominado CONSTRUCCION DE PAVIMENTO, VEREDAS Y CAMBIO
DE LA RED DE AGUA POTABLE DEL JR. AREQUIPA - DEL DISTRITO DE PAMPAS . Contando con la
asistencia de los abajo firmantes, se procedió a la “Entrega de Terreno” al Organismo Ejecutor
Municipalidad Distrital de Pampas.

El área donde se ubica el terreno tiene las siguientes características:

COLINDANCIAS:
 Con la Mz. T1 : 49.26 m
 Con la Mz.U1 : 39.72 m
 Con la Mz. M1 : 38.37 m
 Con la Mz. L1 : 39.53 m
 Con la Mz. T : 48.32 m
 Con la Mz. U : 39.20 m
 Con la Mz. P : 38.15 m
 Con la Mz. O : 38.33 m

AREA TOTAL DEL TERRENO : 888.70 m2

Asimismo, se verificó que el terreno es compatible con los alcances del Expediente Técnico, que
corresponde a los datos señalados en el plano de ubicación y en los demás planos del Expediente
Técnico, y que se encuentra disponible y libre de reclamos por parte de terceros.

En señal de conformidad con los términos de la presente Acta, se

procederá a suscribirla.

Responsables del Organismo Ejecutor _______________________ _______________________

Representante Legal Responsable Técnico
Marcial C. Valerio Chávez Edinson G. Sánchez Villafana
DNI Nº 32938945 DNI Nº 32956127

________________________ _____________________
Responsables de la Oficina del Programa Representante de la Oficina Coordinador Técnico
del Programa Daura Luz Torres Alvarez
Ing. Carlos Arbayza Fructuoso DNI Nº 40600589
 FORMATO OE-09

ACTA DE TERMINACIÓN DE OBRA

Por medio de la presente Acta, los que al final suscribimos, declaramos bajo juramento que a la
fecha se ha culminado la
Obra...................................................................... ................................................
...................... realizada por el Organismo
Ejecutor............................................................................. Con Financiamiento del
Programa de Emergencia Social Productivo “Construyendo Perú”, según Convenio
Nº. ................................. .

Siendo las.............. horas del día......... , del mes de .................... del 200... los presentes:
Representante Legal del Organismo Ejecutor,
Señor(a)............................................... ............................, con DNI
Nº................................
Responsable Técnico del Organismo Ejecutor,
Señor(a).............................................. ............................, con DNI
Nº................................ .
Coordinador Técnico de la Obra, Señor(a).............................................................. con DNI
Nº..................................... .
Representante de la localidad (no obligatorio), Señor(a)................................................ con
DNI Nº......................................

(Lugar de la Ejecución de la Obra)

Reunidos
en................................................................................................. ........................
................................................................................................
con la finalidad de verificar la culminación de los trabajos materia del presente convenio. Luego de
revisar los planos y especificaciones técnicas aprobados por el Programa, damos constancia del
cumplimiento de la ejecución de Obra de acuerdo a lo expresado en el Expediente Técnico, en fe de
lo cual suscribimos la presente Acta de Terminación de Obra.

_____________________________________ ___________________________________
Representante Legal del Organismo Responsable Técnico
Ejecutor Nombre:
Nombre: DNI:
DNI: Nº Reg. Prof.:
 _____________________________________ ___________________________________
Coordinador Técnico Representante de la Localidad
(No Obligatorio)
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:
Nº Reg. Prof.:
 FORMATO OE-10

ACTA DE TRANSFERENCIA DE OBRA

Siendo las 10.00 a.m. horas del día 16 del mes Abril, reunidos los representantes del Organismo
Ejecutor y el representante del Organismo Receptor de la Obra y el representante del Programa de
Emergencia Social Productivo “Construyendo Perú”, en el AA.HH. 15 de Junio, distrito de Nuevo
Chimbote, provincia del Santa, departamento de Ancash, con la finalidad de proceder a la
Transferencia de La Obra, acto que se efectúa en los términos siguientes:

Primero: La obra, objeto de Transferencia, fue realizada por el Organismo Ejecutor Junta Directiva
del AA.HH 15 de Junio, con el Financiamiento del Programa, según el Convenio Nº 02-
0008-11 de fecha 27 de Agosto del 2007.

Segundo: La Obra se ha terminado de acuerdo a los planos y especificaciones técnicas consideradas

en el Expediente Técnico, conforme se acredita en el Acta de Terminación suscrita el día
28 del mes de Marzo del 2008 y que, con la correspondiente Memoria Descriptiva
Valorizada, forman parte de la presente Acta.

Tercero: En la fecha, el Organismo Ejecutor de la Obra personificado debidamente por el

Representante Legal, el Señor Domingo Guzmán Alegre Arteaga con DNI Nº 32398126,
Transfiere la Obra al Señor ……………………………………………………………… representante de
SEDACHIMBOTE S.A., con DNI Nº ……………………, quien recibe y asume a partir de la fecha su
Administración y Mantenimiento.

En señal de conformidad a los términos de la presente Acta, suscriben los representantes del
Organismo Receptor de La Obra, representantes del Organismo Ejecutor de la Obra, y Representantes

del Programa de Emergencia Social Productivo “Construyendo Perú ”.

______________________________________ ______________________________________
Representante del Organismo Representante Legal del Organismo
Receptor de la Obra Ejecutor
Nombre: Nombre: DOMINGO GUZMÁN ALEGRE ARTEAGA
Cargo: DNI: 32398126
DNI:

______________________________________ ______________________________________
Representante de la Oficina Coordinador Técnico
Del Programa Nombre: HUGO EDGARD ALCANTARA DE LA CRUZ
Nombre: DNI:
DNI: Nº de Reg. Prof.: 54743

FORMATO OE-21

DECLARACION JURADA DEL RESPONSABLE TÉCNICO

......................., .......... de ..................... del 200..

(Ciudad) (día) (mes)

Por el presente documento yo,...........................................................................,

identificado con Documento de Identidad N°............................., con el cargo de Responsable
Técnico del Proyecto “............................................................................... ” de
profesión ......................., con Registro Profesional N° ...................y con Domicilio
en ....................................................., declaro bajo juramento lo siguiente:

 Que conozco las Bases para la convocatoria a concurso de Proyectos realizada por el
Programa “Construyendo Perú” y que rige para el Proyecto del cual soy Responsable Técnico,
y con respecto a estas Bases acepto y me someto a cada uno de los términos y condiciones
señaladas como responsabilidades para el Responsable Técnico.

 Que he procedido a revisar detalladamente el Proyecto Seleccionado

“..................................................................” y que acepto ejecutarlo según el
Presupuesto, Planos, Especificaciones Técnicas y condiciones de Empleo exigidas.

 Que no tengo impedimento para contratar con el Estado.

 Que acataré todas las Resoluciones y comunicaciones que el Programa emita con relación a la
ejecución del Proyecto.

 Que me encuentro habilitado para ejercer la profesión de ................. de acuerdo a los

estatutos del Colegio de .............................. y a las normas legales vigentes.

_____________________________
Responsable Técnico
Nombre:
Nº Reg. Prof.:
 FORMATO OE-22

DECLARACION JURADA DE APORTE DE COFINANCIAMIENTO

...............................................,.......... de.......................... Del 200...

(Ciudad) (Día) (Mes)

Por el presente documento yo,...........................................................................,

identificado con Documento de Identidad N°......................., con el cargo de Representante Legal
del Organismo Ejecutor “............................................................................... ” Con
Domicilio en.....................................................y que con respecto al Proyecto
“..........................................................” cuyo Convenio N°............ ha sido financiado por
el PROGRAMA CONSTRUYENDO PERÚ, declaro bajo juramento lo siguiente:

 Que la Inversión por Cofinanciamiento efectuada fue de S/. ...................... (..........en

letras.............) según el detalle siguiente:
1. Costo Directo: S/.

Materiales S/.
Herramientas S/.

2. Costo Indirecto: S/.

Dirección Técnica, Administrativa, otros S/.

TOTAL S/.

 Que el total de la Inversión por Donación fue de S/. .............................. (............. en

letras..............) según el detalle siguiente:

3. Donación:
Materiales S/.
Equipos y Herramientas S/.

Conforme se señala en el acta valorizada de materiales donados.

________________________________ ________________________________
Representante Legal del VºBº Responsable Técnico
Organismo Ejecutor
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:

________________________________ ________________________________
Representante del Organismo Representante del Organismo
Cofinanciante(1) Cofinanciante(2)
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:
(No Obligatorio) (No Obligatorio)
 FORMATO OE-23
ACTA VALORIZADA DE MATERIALES DONADOS

Oficina
Número del Convenio
Nombre del Proyecto
Organismo Ejecutor
Nombre del Responsable Legal
Nombre del Responsable Técnico:
Lugar y Fecha:

Mediante el presente documento los suscritos declaramos que los siguientes bienes constituyen
materiales y herramientas que han sido donados y empleados en la ejecución del proyecto
“..................................................” cuyo Convenio N°..............., fue financiado por el
Programa “Construyendo Perú”.

Ítem Descripción Und. Cant. Costo Unitario Costo Parcial

(S/.) (S/.)
1.00 Materiales

2.00 Herramientas

MONTO TOTAL DE DONACIÓN

Este documento suscrito tiene carácter de Declaración Jurada, la falsedad en la información será causal de sanción.

Son................................................................................................. Nuevos Soles.

(En letras)

_____________________________________ ________________________________
Representante Legal del Organismo ___
Ejecutor Responsable Técnico
Nombre:
DNI: Nombre:
DNI:
Nº Reg. Prof.:
_____________________________________
VºBº
Coordinador Tecnico

FORMATO OE-24

CARTA DE PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS Nº001

Chimbote, 29, de octubre del 2008

Señor(a):

Jefe de Oficina del Programa “Construyendo Perú”

Atención: Área de Supervisión

Asunto: REMITO HOJA DE TAREO DE PARTICIPANTES CORRESPONDIENTE AL MES

DE OCTUBRE
Referencia: Convenio N° 02-0013-02.08
Nombre del Proyecto: CONSTRUCCION DE PAVIMENTO, VEREDAS Y CAMBIO DE LA RED DE AGUA
POTABLE DEL JR. AREQUIPA - DEL DISTRITO DE PAMPAS

Es grato dirigirme a Usted, en calidad de Representante Legal del Organismo Ejecutor del Convenio
de la referencia, con la finalidad de hacer de su conocimiento lo siguiente:

Mediante la presente le hago llegar la hoja de tareo y el registro de asistencia de participantes

correspondientes al mes de octubre de la referida obra, para que vuestra persona revise, apruebe y
prosiga con su trámite correspondiente.

Adjunto a la presente lo siguiente:

 Hoja de tareo de participantes
 Copia simple del Registro de asistencia de participantes

Por todo lo expuesto, y a la espera de su amable atención.

Me suscribo,

Atentamente,

.........................................................
..
Nombre: EDINSON GEOVANI SANCHEZ VILLAFANA
RESPONSABLE TECNICO