‘Kami akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang kehidupan anda pada empat minggu terakthir. Somgatbonk | Bonk Bisatiasasa Bak Sat 1. Bagaimana menurt anda kvaltes 1 3 ’ 5 hidop anda? Sangat Senza idk Bastiaasis MIE cans 2. Seberapa puas and teadap Kesehatan, 3 4 5 anda? dalam empat minggu teracit. Tek sama seal 3. Seberapa jah rasa sakt fs anda smencegah anda dalam beraktivits sesuat 5 ‘ebutuban anda? 4, Seberapa sering anda membutubkan terapi uedis untuk dpt berfungsi dla kehidupan 5 scharichari anda? 5. Seberapajauh anda menikmati hidup anda? 1 (6. Seberapa uh anda merasa hidup anda berart? Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal berikut ini ‘Dimjumlah | Sangat_ Dim jumlah sedang | sermg —_bedebitan 7. Seberapajauh anda mampu berkonsentras? 1 8. |Secara ursum, seberapa aman anda rasakan lm kehidupan anda sehar-hari? 9. | Scberapa schatHingkungan dimana anda 1 ‘ungeal (berkaitan den sarana dan prasarana) 3 4 5 Pertanyaen berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut ini dalam 4 minggu terakhir? aE aoe sm) sean | See | Sew | eg ‘cukup untuk beraktivitas sehari"? vigeemmmmr ae |1B. “Apakah anda memiliki cukup uang ‘ut memenuhi kebutuban anda? ‘Seberapa jauh ketersediaan ‘nformasi bagi kehidupan anda dari hha ke hari? 14. 15, ‘Seberapa sering anda memiliki ‘Seberapa baik kemampuan anda sdlam bergaul? 16. 17 18, 19. 21 22. 28 24, 25. Perinyann borkut mor paa sober soring anda moraskan berikut dalam empat minggu terakhir. 1 1 “Tae perma seeang ‘tau mengalazni hal-hal Culp sering | Sangatseing Sela ‘Seberapa sering anda memilikt _perasaan negatif seperti Jealing iue’ (kesepian), purus sa, cemas dan deprest?