INFORME DE VERIFICACION DE CONDICIONES DE SEGURIDAD DECLARADAS

ITSE BASICA EX POST

ANEXO 08
ORGANO EJECUTANTE: GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA, DESARROLLO URBANO Y RURAL
N° DE SOLICITUD DE ITSE: 001 N° EXPEDIENTE: 00938
DATOS DE LA DILIGENCIA DE ITSE: DATOS DE LA DILIGENCIA DE LEVANTAMIENTO DE
FECHA: 27/ 06/ 2017/ FECHA, dd/ mm/ aa/ :
Hora Inicio 9:30 am Hora Fin 10:40 am Hora Inicio: Hora Inicio:
DATOS DEL SOLICITANTE DATOS DEL CERTIFICADO DE ITSE A

PROPIETARIO ( X ) REPRESENTANTE LEGAL ( ) CERTIFICADO D

CONDUCTOR/ADMINISTRADOR ( ) CERTIFICADO DE ITSE ANTERIOR QUE LO ALBERG
NOMBRES Y APELLIDOS: N° RAZON SOCIAL D
VENCE EL:
. .
GRACIANO GOMEZ ( ) VIGENCIA NOMBR
LOZA INDETERMINADA EDIFICACION

DNI/CE: 00451601 TELEFONO: X ( X ) NO PRESENTA ( X ) NO C

DATOS DEL OBJETO DE INSPECCION
RAZON SOCIAL DE LA EDIFICACION : RUC:
Taller y Expendio de Artesanías Miculla 10004516015
NOMBRE COMERCIAL DE LA EDIFICACION: DIRECCION/UBICACIÓN:
Artesanías Miculla Asoc. De Vivienda
Lt 4
GIRO O ACTIVIDAD DECLARADO: USO ACTUAL VERIFICADO:
Taller y Expendio de Artesanías TALLER Y EXPENDIO DE
HORARIO DE ATENCION: NUMERO DE PISOS DE LA
TIPO DE EDIFICACION,GIROS O ACTIVIDADES ( ) 8:00 am - 5 pm EDIFICACION (niveles y/o
BODEGA BAZAR ( ) STANDS ( ) TIENDA ( X ) OFICINAS ( ) sotanos): 01 PISO
MODULOS ( ) PUESTOS ( )
E OBSERVACI

ANTERIOR

DE ITSE DE EDIFICACION
RGA
L DE LA EDIFICACION

BRE COMERCIAL DE LA
.
N°
O CORRESPONDE

a Integración Miculla Mz B

DE ARTESANÍAS
PISO/NIVEL DONDE
FUNCIONA EL LOCAL:
PRIMER PISO
 VERIFICACION DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD DECLARADAS
EL INSPECTOR TECNICO DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES VERIFICA EL CUMPLIMIENTO DE LA "DECLARACION JURADA DE OBSERVAN
CONDICIONES DE SEGURIDAD" (El cumplimiento de los aspectos consignados en la Declaracion jurada determina la finalizacion de la ITSE Basica
cuyo caso el Administrador debe solicitar al Organo Ejecutante una nueva ITSE.

CORRESP
CUMPLE LA

ONDE
DECLARACION JURADA DE OBSERVANCIA DE VERIFICACION DE LAS CONDICIONES DE SE

NO
ITEM NORMA
CONDICIONES DE SEGURIDAD DECLARADAS
SI NO
1.0 ARQUITECTURA
EL INGRESO Y/O SALIDA DEL LOCAL O 1. ( ) EL INGRESO Y/O SALIDA DEL LOCAL
ESTABLECIMIENTO PRESENTA UN ANCHO ANCHO MINIMO DE 0.90M
LIBRE MINIMO DE 0.90 M LA PUERTA NO ABRE X RNC V+6.2.RNE,A 0.10 ART25
DIRECTAMENTE SOBRE UN DESNIVEL,NI EN:
INVADE LA VIA PUBLICA Y LAS VIAS O RUTAS
DE EVACUACION SE ENCUENTRAN LIBRES DE
OBSTACULOS U OBJETOS QUE PUEDAN CAER 2. ( ) LA PUERTA ABRE DIRECTAMENTE SOB
1.01 8ESTANTES,ANAQUELES,ESPEJOS,MANPARA X DESNIVEL QUE PUEDE CAUSAR LA CAIDA DE L
S DE VIDRIO,ELEMENTOS DECORATIVOS Y PERSONAS
OTROS) RNC III-XIV-5
RNC V-I-6-2 V-I-2 II-XIV-5 RNE A 010,E 0.40 EN:

3. ( ) LA PUERTA INVADE LA VIA PUBLICA

X RNC III-V
010 Art. 8 EN:

4. ( ) LAS VIAS O RUTAS DE EVACUACION S

ENCUENTRAN OBSTRUIDAS POR OBSTACULO
OBJETOS QUE PUEDAN CAER
X
(ESTANTES,ANAQUELES,ESPEJOS MAMPARAS
VIDRIOS,ELEMENTOS DECORATIVOS U OTROS
RNE E-040_

2.0 ESTRUCTURAS
1. ( ) EL LOCAL PRESENTA DETERIORO EN
EL LOCAL O ESTABLECIMIENTO NO ELEMENTOS ESTRUCTURALES EN
PRESENTA DETERIORO EN SUS ELEMENTOS ( )TECHOS ( X )V
ESTRUCTURALES COLUMNAS ( X )PAREDE
2.1 (TECHOS,VIGAS,COLUMNAS Y PAREDES) X
NORMAS DEL .
RNC;E060-E-080.E-102.E-090 NORMAS DEL NORMAS DEL RNC,E-0
RNE.E-060.E-060.E-080,E-010 E-090,GE E-040 102,E-090 NORMAS DEL RNE,E-060,E-080,E-010
ART 9,ART.11 040 ART 9,ART 11
SI HUBIERA FALSO TECHO, ESTE DEBE ESTAR
FIJO O ASEGURADO Y NO SER DE
MATERIALCOMBUSTIBLE (TECNOPOR, 1.( )EL FALSO TECHO NO ESTA FIJO NI ASEG
PLÁSTICO Y/O CARTÓN). RNC
RNC VII-II-5.5.3 V II-7
2.2
RNC V-II-7
2.( )EL FALSO TECHO ES MATERIAL COMBU
(TECNOPOR, PLÁSTICO Y/O CARTÓN)
II-5.5.3; V II-7
EL LOCAL O ESTABLECIMIENTO NO PRESENTA
HUMEDAD EN LOS SUS TECHOS, PAREDES,
PISOS NI FUGA EN SS INSTALACIONES 1.( )EL LOCAL PRESENTA HUMEDAD EN
SANITARIAS. ) TECHOS. ( ) PAREDES( ) PISOS
RNE GE.040 RNE GE.040
2.3
2.( )EL LOCAL PRESENTA FUGA DE AGUA EN
INSTALACIONES SANITARIAS
RNE GE.040
3.0 INSTALACIONES ELÉCTRICAS
EL TABLERO ELÉCTRICO ES DE MATERIAL NO
COMBUSTIBLE (METAL O RESINA), TIENE 1.( )EL TABLERO ELÉCTRICO ES DE MATERIA
INTERRUPTORES TERMOMAGNÉTICOS COMBUSTIBLE .
IDENTIFICADOS Y NO UTLIZA LLAVES TIPO CNE V 4.7.3.1
CUCHILLA. 2.( )EL TABLERO ELÉCTRICO UTILIZA LLAVES
CNE V 4.7.3.1;3.5.1.3;2.1.20
3.1 CUCHILLA .
CNE V 2.1.20

3.( )EL TABLERO ELÉCTRICO NO TIENE INTE

3.5.1
EL TABLERO ELÉCTRICO TIENE 1.( )EL TABLERO ELÉCTRICO NO TIENE INTE
INTERRUPTORES DIFERENCIALES (PARA DIFERENCIALES.
3.2 INSTALACIONES NUEVAS A PARTIR DEL 1º DE CNE U 020-132
JULIO DEL 2006
NO SE UTILIZA CABLE MELLIZO EN 1.( ) UTILIZA CABLES MELLIZOS EN INSTALA
INSTALACIONES PERMANENTES DE PERMANENTES DE ALUMBRADO Y/O TOMACO
ALUMBRADO Y/O TOMACORRIENTE EL CNE 4.3.
CABLEADO ELÉCTRICO SE ENCUENTRAN
PROTEGIDO MEDIANTE CANALETAS O TUBOS 2.( ) EL CABLEADO ELÉCTRICO NO SE ENCU
DE PVC Y LAS CJAS DE PSO TIENEN TAPA. PROTEGIDO MEDIANTE CANALETAS O TUBOS
3.3 CNE V 4.3.2.6 C
4.1.1.4,4.6.2.11
3.( ) LAS CAJAS DE PASO NO TIENEN TAPA.
4.6.2.11
EN:

1.( ) LOS ENCCHUFES DE LOS EQUIPOS Y/O

ARTEFACTOS ELÉCTRICOS (HORNOS,MICROON
CONGELADORAS, LAVADORAS, SECADORAS,
CALENTADORES) NO CUENTN CON TRES ESPIG
CNE-U 060.512 CN
SI EL LOCAL O ESTABLECIMIENTO CUENTA 3.6.6.4.c
CON EQUIPOS Y/O ARTEFECTOS ELÉCTRICOS 2.( ) LOS TOMACORRIENTES NO TIENEN CO
(HORNOS MICROONDS, CONGELADORAS, SISTEMA DE PUESTA A TIERRA.
EXHIBIDORES Y SIMILARES TALES COMO: CNE-V 3.1.1.6
REFRIGERADORAS, LAVDORAS, EN:
SECADORAS,CALENTADORES) LOS ENCHUFES
DEBEN TENER TRES ESPIGAS Y LOS
TOMACORRIENTES DEBEN CONTAR CON 3.( ) LOS TOMACORRIENTES SE ENCUENTR
CONEXIÓN AL SISTEMA DE PUESTA A TIERRA. ESTADO
LOS TOMACORRIENTES SE ENCUENTRAN EN CNE-TOMO V- 2.1.12
BUEN ESTADO Y NO SE UTLIZA ADAPTADORES EN:
MÚLTIPLES.
3.4 SI HUBIERA EQUIPOS Y/O
ARTEFACTOS ELÉCTRICOS(HORNOS, 4.( ) LOS TOMACORRIENTES SE UTILIZA AD
MICROONDAS, CONGELADORAS, MÚLTIPLES
EXHIBIDORES Y SIMILARES), ESTOS DEBEN CNE-V- 3.1.2.3. B
CONTAR CON SISTEMA DE PUESTA A TIERRA Y EN:
CON PROTOCOLO DE MEDICIÓN DE LA
RESISTENCIA MENOR A 25 OHMIOS. 5.( ) LOS EQUIPOS Y/O ARTEFACTOS ELÉCTR
CNE V (HORNOS, MICROONDS, CONGELADORS, EXH
2.1.12.3.1.1.6 SIMILARES) NO CUENTAN CON SISTEMA DE PU
3.1.2.3.B,5.8.13.3 TIERRA.
CNE V 3.6.2,3.6.9.3 CNE-V- 5.8.13.3

6.( ) EL SISTEMA DE PUESTA A TIERRA NO C

CON PROTOCOLO DE MEDICIÓN DE LA RESIST
MENOR A 25 OHMIOS.
CNE 3.6.9.3

LOS EQUIPOS DE ALUMBRADOS ( FOCOS, 1.( ) LOS EQUIPOS DE ALUMBRADO (FOCO

FLUORECENTES, LÁMPARAS, ETC.) NO FLUORESCENTES, LÁMPARAS, ETC.) PRESENTA
PRESENTAN CABLES NI EMPLAMES EMPALMES EXPUESTOS
EXPUESTOS. SI CUENTA CON LUCES DE CNE V 2.1.14.2,5.8.2
EMERGENCIA (PARA LOCALES O EN
3.5 ESTABLECIMMIENTOS QUE FUNCIONAN EN
HORARIO NOCTURNO),ÉSTAS E ENCUENTRAN
EN BUEN ETADO Y OPERATIVAS.
CNE V 2.1.14.2;5.8.2;7.1.1.3
 FLUORECENTES, LÁMPARAS, ETC.) NO
PRESENTAN CABLES NI EMPLAMES
EXPUESTOS. SI CUENTA CON LUCES DE
EMERGENCIA (PARA LOCALES O
3.5 ESTABLECIMMIENTOS QUE FUNCIONAN EN
HORARIO NOCTURNO),ÉSTAS E ENCUENTRAN
EN BUEN ETADO Y OPERATIVAS.
CNE V 2.1.14.2;5.8.2;7.1.1.3
LOS ANUNCIOS PUBLICITARIOS CON ENERGÍA
ELÉCTRICA NO UTILIZAN CABLES MELLIOS,
TIENEN CABLEADO ADECUADO Y CUENTAN
CON CONEXIÓN AL SISTEMA DE PUESTA A
TIERRA. CNE V
4.1.14,4.2.3,4.3.2.6,5.9.1.5
4.0 SEGURIDAD Y PROTECCIÓN CONTRA LOS INCENDIOS
EL LOCAL O ESTABLECIMIENTO CUENTA CON
SEÑALES DE SEGURIDAD (DIRECCIONALES DE
SALIDA, ZONA SEGURA EN CASO DE SISMO,
RIESGO ELÉCTRICO Y EXTINTORES).
4.1
EL LOCAL O ESTABLECIMIENTO CUENTA
COMO MÍNIMO UN EXTINTOR DE POLVO
QUÍMICO SECO DE 6KG O AL MENOS UN
EXTINTOR POR CADA 50M2 DE ÁREA. LOS
4.2 EXTINTORES SE ENCUENTRAN UN BUEN
ESTADO, OPERATIVOS Y CON CARGA VICENTE.
NTP 350.043:2011
LOS OBJETOS, MATERIALES Y/O PRODUCTOS
ESTÁN ALMACENADOS DE FORMA ADECADA
Y SEGURA (EVITANDO QUE SE CAIGAN) Y SIN
OBSTRUIR LAS VÍAS O RUTAS DE
4.3 EVACUACIÓN.
REGLAMENTO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL
D.S. 042-F:1964
LAS INSTALACIONES DE GAS (GLP) QUE
UTILIZAN BALONES MAYORES A 25KG, TIENEN
TUBERÍAS DE COBRE Y ESTÁN ALEJADOS DE
INTERRUPTORES Y TOMACORRIENTES. LOS
BALONES DE GAS SE UBICAN EN LUGARES
VENTILADOS Y ALEJADOS DE CUALQUIER
FUENTE DE CALOR.
D.S. Nº 027-94-EM
ARTº 120,
121, 122 Y 125
4.4
2.( ) LAS LUCES DE EMERGENCIA NO SE EN
EN BUEN ESTADO DE CONSERVACIÓN Y NO ES
OPERATIVAS LOS EQUIPOS DE ALUMBRADO (F
FLUORESCENTES.
7.1.1.3
1.( ) EL ANUNCIO PUBLICITRIO UTILIZA CAB
MELLIZOS Y/O NO TIENE CABLEADO ADECUAD
CNE V 4.3.2.6
2.( ) EL ANUNCIO PUBLICITRIO NO CUENT
CONEXIÓN AL SISTEMA DE PUESTA A TIERRA .
CNE V 5.9.1.5
1. EL LOCAL NO CUENTA CON SEÑALIZACION D
SSEGURIDAD:
( ) DIRECCIONALES DE SA
SALIDA ( )EXTINTORES ( )
ELÉCTRICOS ( ) ZONA EN CASO DE SISMO
NTP 399.
EN
NOTA: ESTAN EXCEPTUADAS LAS TIEND
COMERCIALES ES DE AREA TECHADA TOTAL M
100M2 Y LOS RESTAURANTES Y CAFETERIAS D
TOTAL CONSTRUIDA MENOR A 75M2 ( A. 130
EL EXTINTOR S
SEÑALIZADO SIEMPRE Y CUNDO SE ENCUENT
( A.130 Arti.38)
1.( ) EL LOCAL NO CUENTA COMO MINIMO
EXTINTOR DE 6KG O AL MENOS CON UNO CAD
ÁREA NTP 350.043:2011
2.( ) LOS EXTINTORES NO SE ENCUENTRAN
ESTADO, NO ESTAN OPERTIVOS Y NO TIENEN C
VIGENTE NTP 350.043:2011
1. LOS OBJETOS, MATERIALES Y/O PRODUCTO
( ) NO ESTAN ALMACENADOS
ADECUADA Y SEGURA.
( ) OBSTRUYE
O RUTAS DE EVACUACIÓN D.S
Art. 125
1.( ) LAS INSTALACIONES DE GAS ( GLP) QU
BALONES MAYORES A 25KG NO TIENEN TUBER
COBRE.
D.S. 027-94-EM Art. 125
EN:
2.( ) LAS INSTALACIONES DE GAS ( GLP) NO
ALEJADAS DE INTERRUPTORES Y TOMACORRIE
D.S. 027-94-EM Art. 122
EN:
3.( ) LOS BALONES DE GAS NO SE ENCUENT
UBICADOS EN LUGARES VENTILADOS Y ALEJAD
CUALQUIER FUENTE DE CALOR
D.S. 027-94-EM Art. 122
EN:
 LAS CAMPANAS, FILTROS Y DUCTOS DE 1.( ) EN RESTAURANTES Y SERVICIOS AFIN
EXTRACCIÓN DE HUMOS (CHIMENEAS) SE CAMPANAS, FILTROS Y DUCTOS DE EXTRACCIO
ENCUENTRAN LIBRES DE GRASA Y EN BUEN HUMO (CHIMENEAS) NO SE ENCUENTRAN LIB
ESTADO DE CONSERVACIÓN Y GRASA, NO ESTN EN BUEN ESTADO DE CONSE
4.5 MANTENIMIENTO. MANTENIMIENTO.
RM Nº 363-2005 TÍTULO RM Nº 363- 2005 MINSA TÍTULO II CAP. 5, ART
II CAP. 5, ART 21 EN:

5.0 OBSERVACIONES SOBRE ASPECTOS NO CONSIGNADOS EN LA DECLARACIÓN JURADA DE OBSERVANCIA DE CONDICIONES DE SEG
(SOLO PARA ESTE CASO, EXPECIONALMENTE SE OTORGARÁ UN PLAZO PAR LA SUBSANACIÓN DE LAS OBSERVACIONES, PARA
EL ADMINISTRADO DEBERA SOLICITAR AL ORGANO EJECUTANTE LA DILIGENCIA DE LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES)

CUMPLE LA

CORRESPONDE
NORMA
ITEM OTRAS VERIFICACIONES OBSERVACIONES

NO
SI NO

OBSERVACIÓN INSUBSANABLE 1.( ) NO PUEDE VERIFICARSE EL CUMPLIMIE

(DS. 058-2014-PCM Art 34) NORMATIVA EN MATERIA DE SEGURIDAD EN
EN EL OBJETO DE INSPECCIÓN EXISTEN OBSERVACIONES DE CARACTER EDIFICACIONES, AL NO ESTAR IMPLEMENTADO
INSUBSANABLES, TALES COMO: DE INSPECCIÓN
( ) LA IDIFICACIÓN SE ENCUENTRA EN ESTADO (RNE GE. A40 Art 5). (DS. 058-2014-PCM Art. 32, 34
( ) OTROS 010 Art. 3)

IMPLEMENTACIÓN DEL OBJETO DE INSPECCIÓN 1.( ) NO PUEDE VERIFICARSEDE LA NORMA

(DS. 058-2014-PCM Art. 32 y 34; RNE A. 010 Art.3) MATERI DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES, AL
( )EL OBJETO DE INSPECCIÓN SE ENCUENTRA IMPLEMENTANDO PARA EL IMPLEMENTANDO EL OBJETIVO DE INSPECCIÓ
TIPO DE ACTIVIDAD DESARROLLAR.
DE NO ESTAR IMPLEMENTADO, ESTE SE ENCUENTRA: (DS. 058-2014-PCM Art. 32, 34; RNE
( ) EN PROCESO DE CONSTRUCCIÓN 3)
( ) REMODELACIÓN, ( )AMPLIACIÓN.
( ) IMPEDIO DE DESARROLLR
LAS ACTIVIDADES, POR NO DISPONER DE INSTALACIONES ELECTRICAS, SANITARIAS,
INSTALACIONES ESPECIALES U OTROS SIMILARES

SE VERIFICA LA EXISTENCIA DE NIVEL DE RIESGO MUY ALTO DURANTE LA DILIGENCIA DE INSPECCIÓN

( ) SI, EN LOS ITEM SIGUIENTES:
PARA DISMUNUIR EL NIVEL DE RIESGO MUY ALTO O ALTO COMO MÍNIMO RIESGO MEDIO, EL AMIN
( ) NO DISPONE DE MAÁXIMO 02 DIAS HÁBILES CONTADOS DESDE LA FECHA DE LA REALIZACIÓN DE ESTA ITSSE

EVALUACIÓN PRELIMINAR DEL RIESGO DEL OBJETO DE INSPECCIÓN: MUY ALTO ( ) ALTO ( ) MEDIO ( ) BA
IMPORTANTE
1. DE IDENTTIFICARSE RIESGO MUY ALTO O ALTO, EL ORGANO EJECUTANTE DEBERA REMITIR AL ALCALDE DISTRITAL O PR
Y/O AL TITULAR DE LA ENTIDAD COMPETENTE, COPIA DE ESTE DOCUMENTO, SEGÚN CORRESPOND EN UN PLAZO QUE NO PODRÁ EXCE
HORAS, PARA QUE SE ADOPTEN LAS ACCIONES QUE SE ADOPTEN LAS ACCIONES QUE EL CASO AMERITE.
2. DE CONFORMIDAD CON EL CAPITULO II DEL ARTÍCULO 5º DEL REGLAMENTO DE INSPECCIONES TÉCNIC
SEGURDAD EN EDIFICACIONES, D.S. Nº058-2004-PCM, LAS OBSERVACIONES FORMULADAS EN EL PRESENTE INFORME CONSTITUYEN
DISPOSICIONES CORRECTIVAS CUYA SUBSANACIÓN ES OBLIGATORIA POR PARTE DEL PROPIETARIO, CONDUCTOR O ADMINISTRADO; PO
DEBERÁN IMPLEMENTARSE UN PLAZO INDICADO, BAJO SU RESPONSABILIDAD.
3. EL PRESENTE DOCUMENTO FORMARÁ PARTE DEL EXPEDIENTE DE ITSE DEL OB
INSPECCIÓN

PLAZO PARA LEVANTAR OBSERVACIONES SOBRE ASPECTOS NO CONSIGNADOS EN LA DECLARACIÓN JURADA DE OBSERVANC
CONDICIONES DE SEGURIDAD, ( SIEMPRE QUE HAYAN SIDO CONSIGNADAS EN EL ITEM 5..0): DIAS
CONCLUSIÓN GENERAL DE LA VERIFICACION DE CONDICIONES DE CONCLUSIÓN GENERAL DEL ILO BASICO EX POST SOBRE ASP
SEGURIDAD DECLARDAS DE LA ITSE BASICA EX POST: SONSIGNADOS EN LA DECLARACIÓN JURADA:D
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
CUMPLE CON LA CUMPLE CON L
NORMATIVA VIGENTE EN LA MATEIA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES NORMATIVA VIGENTE EN LA MATERIA DE SEGURIDAD EN
EDIFICACIONES.

PROFESIONAL PARTICIPANTE EN LA ITSE PROFESIONAL PARTICIPANTE EN LA DILIGENCIA DE LEVANTA

OBSERVACIONES
SELLO Y FIRMA SELLO Y FIRMA

INSPECTOR
TÉCNICO DE
SEGURIDAD
EN
EDIFICACACI
ONES
FECHA: FIRMA: FECHA: FIRMA:
NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS
DNI: CARGO: HORA DNI: CARGO:
RECEPCIÓN HORA

REFERENTE A OBSERVACIONES CON NIVEL DE RIESGO MUY ALTO O ALTO IDENTIFICADOS EN LA DILIGENCIA DE INSPECCIÓN:
NOTA: EL ADMINISTRADO DEBE PROPORCIONAR SU COPIA DEL INFORME DE ITSE, PARA L VERIFIACIÓN DE REDUC
NIVELES DE RIESO MUY ALTO O ALTO

NIVELES DE RIESGOS MUY ALTOS O ALTO IDENTIFICADOS DURANTE EL ITSE : SE VERIFICA LA REDUCCIÓN DEL NIVEL DE RIESGO MUY

( ) NO
( ) SI EN LOS ITEM SIGUIENTES

PROFESIONAL PARTICIPANTE EN LA ITSE RECEPCION

SELLO Y FIRMA FIRMA:

NOMBRES Y APELLIDOS
DNI: CARGO:

SE VERIFICA LA EXISTENCIA DE NIVEL DE RIESGO MUY ALTO O ALTO DURANTE LA DILIGENCIA DE LEVANTAMIENTO DE OBSERVA
FECHA: SE IDENTIFICO L A EXISTENCIA DE FECHA: SE VERIFICA LA REDUCCIÓN DEL NIVEL DE RIE
NIVEL DE RIESGO MUY ALTO O ALTO ALTO O ALTO A COMO MINIMO RIESGO MEDI
 ( ) SI ( ) NO REDUJO Y SE MANTIENE EL NIVEL D
EN LOS ITEM SIGUIENTES: MUY ALTO O ALTO, EN LOS SIGUIENTES ITEMS
PARA DISMINUIR
EL NIVEL DE RIESGO MUY ALTO A COMO
( ) NO MINIMO RIESGO MEDIO, EL ADMINISTRADO ( ) SI
DISPONE DE MÁXIMO 24 HORAS CONTADOS
DESDE LA HORA DE LA FINALIZACIÓN DE ESTE
ILO.

PREFESIONAL PARTICIPANTE EN LA DILIGENCIA DE PROFESIONAL PARTICIPANTE EN LA DILIGENCIA DE VERIFICACIÓN DE REDU

LEVNTAMIENTO DE OBSERVACIONS RIESGO

INSPECTOR TÉCNICO SELLO Y FIRMA SELLO Y FIRMA

DE SEGURIDAD EN
EDIFICACACIONES

RECEPCIÓN RECEPCIÓN
FECHA: FIRMA: FECHA: FIRMA:
NOMBRES Y HORA NOMBRES Y APELLIDOS
HORA APELLIDOS DNI: CARGO:
DNI:
CARGO:
 DAS
ACION JURADA DE OBSERVANCIA DE
la finalizacion de la ITSE Basica Ex Post,en

N DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD

DECLARADAS

RESO Y/O SALIDA DEL LOCAL NO TIENE UN

DE 0.90M
0.10 ART25

TA ABRE DIRECTAMENTE SOBRE UN

UEDE CAUSAR LA CAIDA DE LAS

TA INVADE LA VIA PUBLICA

RNC III-VII-13 RNC A
EN:

S O RUTAS DE EVACUACION SE
BSTRUIDAS POR OBSTACULOS Y
UEDAN CAER
QUELES,ESPEJOS MAMPARAS DE
NTOS DECORATIVOS U OTROS)
RNE E-040_Art. 23

AL PRESENTA DETERIORO EN SUS

RUCTURALES EN
( )TECHOS ( X )VIGAS ( )
( X )PAREDES

.
NORMAS DEL RNC,E-060,E-080,E-
AS DEL RNE,E-060,E-080,E-010,E-090,GE E-

TECHO NO ESTA FIJO NI ASEGURADO

RNC VII-II-5.5.3;

TECHO ES MATERIAL COMBUSTIBLE

STICO Y/O CARTÓN) RNC VII-

PRESENTA HUMEDAD EN (
PAREDES( ) PISOS
RNE GE.040
PRESENTA FUGA DE AGUA EN SUS
SANITARIAS
NE GE.040
RO ELÉCTRICO ES DE MATERIAL

RO ELÉCTRICO UTILIZA LLAVES TIPO

RO ELÉCTRICO NO TIENE INTERRUPTORES.

CNE V

RO ELÉCTRICO NO TIENE INTERRUPTORES

CABLES MELLIZOS EN INSTALACIONES

DE ALUMBRADO Y/O TOMACORRIENTE
CNE 4.3.2.6
EN:
ADO ELÉCTRICO NO SE ENCUENTRA
DIANTE CANALETAS O TUBOS DE PVC
CNE 4.1.1.4
EN:
S DE PASO NO TIENEN TAPA. CNE

CHUFES DE LOS EQUIPOS Y/O

CTRICOS (HORNOS,MICROONDAS,
, LAVADORAS, SECADORAS,
NO CUENTN CON TRES ESPIGAS.
CNE-U 060.512 CNE- TOMO V-

ACORRIENTES NO TIENEN CONEXIÓN AL

STA A TIERRA.

ACORRIENTES SE ENCUENTRAN EN MAL

1.12

ACORRIENTES SE UTILIZA ADAPTADORES

IPOS Y/O ARTEFACTOS ELÉCTRICOS

OONDS, CONGELADORS, EXHIBIDORES Y
UENTAN CON SISTEMA DE PUESTA A

MA DE PUESTA A TIERRA NO CUENTAN

O DE MEDICIÓN DE LA RESISTENCIA
HMIOS.
9.3

IPOS DE ALUMBRADO (FOCOS,

, LÁMPARAS, ETC.) PRESENTAN CABLES Y
UESTOS
4.2,5.8.2
 S DE EMERGENCIA NO SE ENCUENTRAN
O DE CONSERVACIÓN Y NO ESTAN
EQUIPOS DE ALUMBRADO (FOCOS,
. CNE V
EN
CIO PUBLICITRIO UTILIZA CABLES
O TIENE CABLEADO ADECUADO.
.3.2.6

CIO PUBLICITRIO NO CUENT CON

STEMA DE PUESTA A TIERRA .
5

CUENTA CON SEÑALIZACION DE

( ) DIRECCIONALES DE SALIDA, ( )
( )EXTINTORES ( ) RIESGO
) ZONA EN CASO DE SISMO
NTP 399.010-1:2004
EN

TAN EXCEPTUADAS LAS TIENDAS

S DE AREA TECHADA TOTAL MENOR A
STAURANTES Y CAFETERIAS DE AREA
DA MENOR A 75M2 ( A. 130 Aart. 89)
EL EXTINTOR SERA
MPRE Y CUNDO SE ENCUENTRE OCULTO

NO CUENTA COMO MINIMO CON UN

G O AL MENOS CON UNO CADA 50M2 DE
43:2011

NTORES NO SE ENCUENTRAN EN BUEN

AN OPERTIVOS Y NO TIENEN CARGA
0.043:2011

MATERIALES Y/O PRODUCTOS.

) NO ESTAN ALMACENADOS DE FORMA
GURA.
( ) OBSTRUYEN LAS VIAS
CUACIÓN D.S.027-94-EM
EN:

ALACIONES DE GAS ( GLP) QUE UTILIZAN

RES A 25KG NO TIENEN TUBERIAS DE

D.S. 027-94-EM Art. 125

EN:

ALACIONES DE GAS ( GLP) NO ESTAN

TERRUPTORES Y TOMACORRIENTES.
D.S. 027-94-EM Art. 122
EN:

ONES DE GAS NO SE ENCUENTRAN

GARES VENTILADOS Y ALEJADOS DE
NTE DE CALOR
Art. 122
AURANTES Y SERVICIOS AFINES LAS
ROS Y DUCTOS DE EXTRACCION DE
EAS) NO SE ENCUENTRAN LIBRES DE
EN BUEN ESTADO DE CONSERVACIÓN Y
O.
5 MINSA TÍTULO II CAP. 5, ART 21

CIA DE CONDICIONES DE SEGURIDAD

LAS OBSERVACIONES, PARA LOS CUALES
MIENTO DE OBSERVACIONES):

ILO

CUMPLE

SI NO

E VERIFICARSE EL CUMPLIMIENTO DE LA
MATERIA DE SEGURIDAD EN
AL NO ESTAR IMPLEMENTADO EL OBJETO

DS. 058-2014-PCM Art. 32, 34; RNE A.

E VERIFICARSEDE LA NORMATIVA EN
RIDAD EN EDIFICACIONES, AL NO ESTAR
O EL OBJETIVO DE INSPECCIÓN

58-2014-PCM Art. 32, 34; RNE A, 010 Art

CIA DE INSPECCIÓN

MO RIESGO MEDIO, EL AMINISTRADO

ACIÓN DE ESTA ITSSE

) MEDIO ( ) BAJO ( )
R AL ALCALDE DISTRITAL O PROVINCIAL
N PLAZO QUE NO PODRÁ EXCEDER DE 24

TO DE INSPECCIONES TÉCNICAS DE
TE INFORME CONSTITUYEN
UCTOR O ADMINISTRADO; POR TANTO

EXPEDIENTE DE ITSE DEL OBJETO DE

ÓN JURADA DE OBSERVANCIA DE
ITEM 5..0): DIAS
O BASICO EX POST SOBRE ASPECTOS NO
ACIÓN JURADA:D
NO ( )
CUMPLE CON LA
MATERIA DE SEGURIDAD EN

EN LA DILIGENCIA DE LEVANTAMIENTO DE
SERVACIONES

APELLIDOS
CARGO:

CIA DE INSPECCIÓN:
ARA L VERIFIACIÓN DE REDUCCION DE

N DEL NIVEL DE RIESGO MUY ALTO O ALTO

RECEPCION

CARGO:

EVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES
EDUCCIÓN DEL NIVEL DE RIESGO MUY
OMO MINIMO RIESGO MEDIO.
O Y SE MANTIENE EL NIVEL DE RIESGO
O, EN LOS SIGUIENTES ITEMS.

CIA DE VERIFICACIÓN DE REDUCCIÓN DEL

O

IÓN

APELLIDOS
CARGO: