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REPUBLICA BOLIVARIANA VENEZUELA MODELO 18-08

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MISION MÉDICA CUBANA

HISTORIA CLÍNICA GENERAL PARA PACIENTES INGRESADOS

DATOS GENERALES Historia Clínica No: ____________

Nombre(s):________________________________________
Apellidos: _________________________________________
Edad: _______ Sexo: _______ Raza: ______________
Cédula: ____________ Teléfono: _________
Dirección Particular: ____________________________________

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A.

Nombre(s) y Apellidos: _________________________________________


Teléfono: _________
Dirección Particular: ____________________________________

INGRESO EN:
Sala ___________ Servicio:______________Cama: ______

Diagnóstico al ingreso:__________________________________________
Fecha de Ingreso: _________ Hora:_____________
Fecha de Egreso: _________ Hora:_____________
Diagnóstico al Egreso: _________________________

Dr. (a).que realiza el ingreso:______________________________________

Firma: __________________
MODELO 18-08
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MISION MEDICA CUBANA

HISTORIA CLÍNICA GENERAL (CONTINUACIÓN)

Fecha: ________ Hora:________

Motivo de Ingreso:__________________________________________

Historia de la enfermedad actual: ____________________________________


__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________

Antecedentes patológicos personales:


__________________________________________________________________
____________________________________________________________

Antecedentes patológicos familiares:


__________________________________________________________________
____________________________________________________________

Hábitos tóxicos: Café: ________ Tabaquismo: ________ Alcohol: __________

Drogas: __________ Otros: ___________

Alergia a Medicamentos: __________________________

Operaciones: __________________________________

Paciente:
Nombre(s)____________________ Apellidos:_________________HC:______
MODELO 18-09
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MISION MEDICA CUBANA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

El que suscribe_____________________________________ de nacionalidad


______________________ con identidad número ______________________ autorizo la
realización de _______________________________________y sus técnicas afines
necesarias para el diagnóstico y tratamiento de mi enfermedad.

He sido informado que los procederes __________________________________poseen


un mínimo de complicaciones posibles, aceptadas internacionalmente.

Estoy de acuerdo con que se me realice, considerando que los mismos se ejecutarán en
el marco del más estricto rigor científico y de las normas establecidas.

Libero a la institución de responsabilidad alguna relacionada con las complicaciones que


pudieran producirse por la realización de este proceder.

Consiento: Que se me realice el estudio ______________________________en el


Centro Médico de Diagnóstico Integral ____________________________
_______________.

Nombre del paciente ------------------------------------------------------- Firma --------------

Nombre del familiar o representante ------------------------------------ Firma --------------

__________________, ______de__________________ del 20_____


Municipio día mes
MODELO 18-10
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HISTORIA PSICOSOCIAL
Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:_________________HC:_______
MODELO 18-11
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INTERROGATORIO POR SISTEMAS

A. Respiratorio: ________________________________________________
_____________________________________________________________

A. Cardiovascular: _____________________________________________
_____________________________________________________________

A Digestivo: __________________________________________________
_____________________________________________________________

A: Genitourinario: ______________________________________________

_____________________________________________________________

Hemolinfopoyético: _____________________________________________

_____________________________________________________________

Endocrino:

Obstétricos: Gestaciones: _______ Abortos: _____ Partos: ____

Eutócico: ________ Distócico: ____________

Ginecológicos: _______________________________

SOMA: ____________________________________________

SNC: ______________________________________________

Otros antecedentes de interés:

Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______
MODELO 18-12
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MISION MEDICA CUBANA

EXAMEN FÍSICO Y POR APARATOS

GENERAL

EXAMEN N P NE Describir lo positivo


Hábito corporal
Facie
Marcha
Piel
Mucosas
TCS

N- Negativo P- Positivo y NE- no explorado.

Peso: _________ Talla: _________ Valoración Nutricional: ____________

REGIONAL

EXAMEN N P NE Describir lo positivo


Cráneo y cara
Cuello
Tórax
Abdomen
Columna
Extremidades

N- Negativo P- Positivo y NE- no explorado.

Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MODELO 18-12
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POR APARATOS

A. Respiratorio N P NE Describir
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
F respiratoria:
A.C. V.
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
A. Digestivo
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
A. Genito Urinario
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
Hemolinfo
Inspección
Palpación
Endocrino
Inspección
Palpación
SOMA
Inspección
Palpación
SNC
Facie
Marcha
Actitud ante el lecho
Tono y Trofismo
Fuerza Muscular
Reflectividad
Sensibilidad
Pares craneales
N- Negativo P- Positivo y NE- no explorado.
Tensión Arterial: _____Pulso Radial: _____ID: _______________________
Paciente: Nombre(s)______________Apellidos:________________HC:_____
MODELO 18-13
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DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA

Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______
MODELO 18-14
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RESULTADOS DE COMPLEMENTARIOS

Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______
MODELO 18-21
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HOJA DE EGRESO

Motivo de Ingreso: ________________________________________________

Resumen Sindrómico:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Datos positivos al Exámen Físico: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Evolución: ____________________________________________________
Diagnóstico Definitivo: ___________________________________________
Recomendaciones para su seguimiento:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Indicaciones
Médicas:___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Fecha de ingreso: ______________ Hora: _____________________
Fecha de Egreso: ______________ Hora: ________Estadía:_______
Egreso Vivo:_____ Fallecido:_____

Causas de Muerte:

a) ________________________________________________________
Causa Directa

b) ________________________________________________________
Causa que ocasionó lo anotado en a)

c) ________________________________________________________
Causa que ocasionó lo anotado en b)

Dr. (a) _______________________________________________

FIRMA:_______________________

Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MODELO 18-16
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ENFERMERA: …………………… FECHA: …………................

PARAMETROS 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 TOTAL
T/A mm/Hg
F/C lpm
F/R rpm
PVC cm/H2O
Temperatura
Saturación de
Oxigeno
I N G R E S O S

E G R E S O S

CONTROL AVP: Días. T/E: Días. SNG: Días. SV: Días

Paciente:
Nombre(s)_____________________Apellidos:_______________________________HC:____________
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MODELO 18-17
MISION MEDICA CUBANA

SIGNOS VITALES

Fecha Hora Turno Temp TA FC FR Firma

Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______
MODELO 18-15

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MISCELANEA

Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______
MODELO 18-20

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MISIÓN MÉDICA CUBANA

INFORME OPERATORIO
CENTRO MEDICO DE DIAGNÓSTICO INTEGRAL: ___________________________________
ESTADO: ______________________________ MUNICIPIO: ________________________
____________________________________________________________________________
PACIENTE 1er. Apellido 2do Apellido Nombres Historia Clínica
No. ____________
____________________________________________________________________________
Edad: ________ Sexo: Masculino. Femenino .
____________________________________________________________________________
CIRUJANO: __________________________ Anestesista: _________________________
1er AYUDANTE: ______________________ _________________________
OTROS AYUDANTES: _________________ _________________________
____________________________________
Clasificación de la Operación Agente Anestésico: ____________________
Limpia Limpia Contaminada ___________________
Contaminada Séptica Método Anestésico: ___________________
____________________________________________________________________________
Operación: Mayor Menor Técnica: Abierta Acceso Mínimo
Electiva Urgente
Diagnóstico Clínico: ____________________________________________________________
Operación Realizada: __________________________________________________________
Descripción del Acto Operatorio: __________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Accidentes Ocurridos: __________________________________________________________
Exámenes Radiográficos Operatorios: _____________________________________________
Contraste Usado: _____________________________ Concentración: ___________________
Resultado: ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Sutura Empleadas: ____________________________________________________________
MODELO 18-20
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Drenaje SI NO Tipo: _______________ Vía de exteriorización: ____________________
Otras Operaciones Realizadas: __________________________________________________
____________________________________________________________________________
Diagnóstico Operatorio: _________________________________________________________
Piezas enviadas al Dpto. Anatomía Patológica: ______________________________________
____________________________________________________________________________
Muestras enviadas al Laboratorio: ________________________________________________

____________________________________________________________________________
Total de Líquidos Administrados CC Cantidad de Líquido en el Aspirador CC
____________________________________________________________________________
Sangre
____________________________________________________________________________
Plasma Cantidad de Compresas Utilizadas
____________________________________________________________________________
Dextrosa Glucosa Grandes
____________________________________________________________________________
Electrolitos (Especificar) Medianas
____________________________________________________________________________
Chicas
____________________________________________________________________________
Estado al salir del Salón de Operaciones: Satisfactorio No Satisfactorio Fallecido
Pulso: _____ T.A. __________ Reflejos: ______________ Respiración: _________________
Fecha: D_________ M ___________ A ________ Hora Comienzo _______ A.M. __ P.M. ___
Hora terminación _______ A.M. __ P.M. ___

Sala: ___________________ Cama: _____ Enfermera: _____________________________


Médico de Asistencia: _________________________________________________________

FIRMA:_____________________
MODELO 18-24

REPÚBLICA BOLIVARIANA VENZUELA


MISIÓN MÉDICA CUBANA

INDICACIONES MÉDICA

Fecha/ Indicaciones Médicas 7am-3pm 3pm-11pm 11pm –7am


Hora

Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:__________

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