HEMATURIA

Hematuria adalah didapatkannya sel-sel darah merah di dalam urine. Secara visual,
hematuria dibedakan dalam 2 keadaan, yaitu hematuria makroskopik dan mikroskopik.
Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat sebagai urine
yang berwarna merah dan hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak
dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik
diketemukan lebih dari 2 (dua) sel darah merah per lapangan pandang.

Hematuria makroskopik yang berlangsung terus menerus dapat mengancam jiwa karena
dapat menimbulkan penyulit berupa: terbentuknya gumpalan darah yang dapat menyumbat aliran
urine, eksanguinasi sehingga menimbulkan syok hipovolemik/anemi, dan menimbulkan
urosepsis.

PATOFISIOLOGI

Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam sistem

urogenitalia atau kelainan yang berada di luar sistem urogenitalia. Kelainan yang berasal dari
sistem urogenitalia antara lain adalah:
1. Infeksi/inflamasi antara lain pielonefritis, glomerulonefritis, ureteritis, sistitis, dan
uretritis
2. Tumor jinak atau tumor ganas yaitu: tumor Wilm, tumor Grawitz, tumor pielum, tumor
ureter, tumor buli-buli, tumor prostat, dan hyperplasia prostat jinak.
3. Kelainan bawaan sistem urogenitalia, antara lain : kista ginjal dan ren mobilis
4. Trauma yang mencederai sistem urogenitalia.
5. Batu saluran kemih. Adapun kelainan-kelainan yang berasal dari luar sistem urogenitalia,
diantaranya adalah kelainan pembekuan darah, SLE, dan kelainan sistem hematologik
yang lain.
GEJALA KLINIS

Pasien dengan hematuria mikroskopik biasanya dijumpai secara kebetulan, sewaktu

pasien tersebut melakukan pemeriksaan urinalisis karena suatu indikasi atau pada saat
melakukan general check-up. Adapun pasien dengan gross hematuria biasanya datang ke dokter
karena mendapati urine yang berwarna merah atau datang karena keluhan tidak bisa miksi karena
adanya sumbatan bekuan darah.

PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS

Anamnesis
Dalam mencari penyebab hematuria perlu digali data yang terjadi pada saat episode hematuria,
antara lain:
– Bagaimanakah warna urine yang keluar?
– Apakah diikuti dengan keluarnya bekuan-bekuan darah?
– Di bagian manakah pada saat miksi urine berwarna merah?
– Apakah diikuti dengan perasaan sakit ?
– Karakteristik suatu hematuria dapat dipakai sebagai pedoman untuk memperkirakan
lokasi penyakit primernya, yaitu apakah warna merah terjadi pada awal miksi, semua
proses miksi, atau pada akhir miksi.

Tabel Porsi Hematuria Pada Saat Miksi

Kualitas warna urine dapat juga menolong menentukan penyebab hematuria. Darah baru yang
berasal dari buli-buli, prostat, dan uretra berwarna merah segar sedangkan darah lama atau yang
berasal dari glomerulus berwarna lebih coklat dengan bentuk seperti cacing (vermiform).
Nyeri yang menyertai hematuria dapat berasal dari nyeri di saluran kemih bagian atas berupa
kolik atau gejala iritasi dari saluran kemih bagian bawah berupa disuria atau stranguria.

Pemeriksaan Fisis

Pada pemeriksaan diperhatikan adanya hipertensi yang mungkin merupakan manifestasi dari
suatu penyakit ginjal. Syok hipovolumik dan anemia mungkin disebabkan karena banyak darah
yang keluar. Diketemukannya tanda-tanda perdarahan di tempat lain adalah petunjuk adanya
kelainan sistem pembekuan darah yang bersifat sistemik.

Palpasi bimanual pada ginjal perlu diperhatikan adanya pembesaran ginjal akibat tumor,
obstruksi, ataupun infeksi ginjal. Massa pada suprasimfisis mungkin disebabkan karena retensi
bekuan darah pada buli-buli.
Colok dubur dapat memberikan informasi adanya pembesaran prostat benigna maupun
karsinoma prostat.

Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan urinalisis

Pemeriksaan ini dapat mengarahkan kita kepada hematuria yang disebabkan oleh faktor
glomeruler ataupun non glomeruler. Pada pemeriksaan pH urine yang sangat alkalis
menandakan adanya infeksi organisme pemecah urea di dalam saluran kemih, sedangkan
pH urine yang sangat asam mungkin berhubungan dengan batu asam urat. Sitologi urine
diperlukan untuk mencari kemungkinan adanya keganasan sel-sel urotelial.

2. Pielografi Intra Vena (PIV)

Merupakan pemeriksaan rutin yang dianjurkan pada setiap kasus hematuria. Pemeriksaan
ini dapat mengungkapkan adanya batu saluran kemih, kelainan bawaan saluran kemih,
tumor- tumor urotelium, trauma saluran kemih, serta beberapa penyakit infeksi saluran
 kemih. Adanya bekuan darah atau tumor urotelium sering kita jumpai sebagai gambaran
filling defect yang bisa dilihat pada sistem pelvikaliseal, ureter, dan buli-buli.

3. Pemeriksaan USG

Pemeriksaan ini berguna untuk melihat adanya massa yang solid atau kistus, adanya batu
non opak, bekuan darah pada buli-buli/pielum, dan untuk mengetahui adanya metastasis
tumor di hepar.

4. Sistoskopi atau sisto-uretero-renoskopi

Pemeriksaan ini dikerjakan jika pemeriksaan penunjang di atas belum dapat

menyimpulkan penyebab hematuria. Tindakan itu biasanya dilakukan setelah bekuan
darah yang ada di dalam buli-buli dibersihkan sehingga dapat diketahui asal perdarahan.

DIAGNOSIS BANDING

Harus diyakinkan dahulu, benarkah seorang pasien menderita hematuria, pseudo hematuria, atau
perdarahan per-uretra. Pseudo atau false hematuria adalah urine yang berwarna merah atau
kecoklatan yang bukan disebabkan sel-sel darah merah. Keadaan ini dapat disebabkan oleh
karena hemoglobinuria, mioglobinuria, konsentrasi asam urat yang meningkat, sehabis
makan/minum bahan yang mengandung pigmen tumbuh-tumbuhan yang berwarna merah, atau
setelah mengkonsumsi beberapa obat-obatan tertentu antara lain: fenotiazina, piridium, porfirin,
rifampisin, dan fenolftalein.

Perdarahan per-uretra adalah keluarnya darah dari meatus uretra eksterna tanpa melalui proses
miksi, hal ini sering terjadi pada trauma uretra atau tumor uretra.

KOMPLIKASI
1. Retensi urine karena bekuan darah
2. Infeksi
3. Anemia yang berat, bila hematuria profus atau berlangsung lama

PENATALAKSANAAN

Jika terdapat gumpalan darah pada buli-buli yang menimbulkan retensi urine, dicoba dilakukan
kateterisasi dan pembilasan buli-buli dengan memakai cairan garam fisiologis, tetapi jika
tindakan ini tidak berhasil, pasien secepatnya dirujuk untuk menjalani evakuasi bekuan darah
transuretra dan sekaligus menghentikan sumber perdarahan. Jika terjadi eksanguinasi yang
menyebabkan anemia, harus difikirkan pemberian transfusi darah. Demikian juga jika terjadi
infeksi harus diberikan antibiotika. Setelah hematuria dapat ditanggulangi, tindakan selanjutnya
adalah mencari penyebabnya dan selanjutnya menyelesaikan masalah primer penyebab
hematuria.

Penyebab hematuria secara umum dikelompokkan berdasarkan tempat asalnya yaitu glomerular
atau nonglomerular. Kasus kasus glomerular penyebabnya berasal dari ginjalnya sendiri,
sedangkan penyebab untuk yang nonglomerular dibedakan berdasarkan lokasinya yaitu traktus
urinarius bagian atas (ginjal dan ureter) atau traktus urinarius bagian bawah (buli buli dan
uretra). Secara umum ahli urologi menangani kasus hematuria yang terlihat secara patologis dan
struktural melalui pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan endoskopis, sedangkan untuk kasus
hematuria glomerular ditangani oleh dokter ahli penyakit dalam (spesialis nefrologi). Kasus
hematuria glomerular pada pemeriksaan mikroskopis biasanya ditemukan red cell casts,
dysmorphic red blood cells dan proteinuria yang bermagna.
Pada umumnya penyebab hematuria glomerular adalah nefropati IgA (Berger’s disease),
glomerular basement membrane disease dan nefritis herediter (Alport’s syndrome)
Berger’s desease merupakan penyebab yang paling sering pada kasus glomerular mikroskopis
hematuria asimtomatis dan tidak ditemukannya proteinuria yang bermakna menunjukkan bahwa
kasus tersebut benigna. Tidak ada terapi yang spesifik untuk kondisi tersebut walaupun
pemberian minyak ikan dapat menghambat progresifitas penyakitnya.
Penyebab hematuria nonglomerular biasanya diklasifikasikan berdasarkan lokasi penyakitnya
yaitu traktus urinarius bagian atas atau bagian bawah. Penderita dengan mikroskopis hematuria
asimtomatis dapat ditemukan pada kasus kasus benigna seperti infeksi traktus urinarius, batu di
traktus urinarius atau pembesaran kelenjar prostat jinak (BPH), tetapi juga dapat ditemukan pada
kasus maligna dan yang paling sering adalah karsinoma sel transisional buli buli.
Penyebab yang sering pada penderita hematuria nonglomerular adalah:
Traktus urinarius bagian atas, terdiri dari:
Urolithiasis
Pyelonefritis
Tumor Grawitz’ (renal cell cancer)
Tumor epitel traktus urinarius (transitional cell carcinoma)
Obstruksi traktus urinarius
Hematuria benigna
Traktus urinarius bagian bawah, diantaranya adalah:
Sistitis bakterial
Pembesaran kelenjar prostat jinak (BPH)
Oleh karena olahraga yang berat (pelari maraton)
Tumor epitel traktus urinarius (transitional cell carcinoma)
Instrumentasi
Hematuria benigna

DIAGNOSIS BANDING HEMATURIA

Diagnosis Gejala Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

Striktur uretra - Sulit kencing - Inspeksi : - Uretroghrafi untuk
(mengejan) meatus melihat penyempitan
- Pancaran bercabang eksternus uretra.
- Menetes sempit, - Bipolar sisto
- Retensi urin pembengkakan uretrografi untuk
- Demam menggigil serta fistule di mengetahui panjaang
- Kencing berwarna daerah penis, sriktur
keruh skrotum, - Uretroskopi untuk
perineum, melihat pembuntuan
suprapubik uretra secara langsung.
- Palpasi : teraba
jaringan parut
sepanjang
perjalanan
uretra anterior,
pada bagian
ventral penis,
 muara fistula
bila dipijat
mengeluarkan
nanah
- RT
Urethritis - Mukosa 1. Kultur urine
memerah dan
untuk
edema.
- Terdapat cairan mengidentifikasi
exudat yang
organisme
purulent.
- Ada ulserasi penyebab
pada uretra.
penyakit
- Adanya rasa
gatal yang urethritis.
menggelitik.
2. Urine analisis
- Adanya pus
pada awal atau urinalisa
miksi.
untuk
- Nyeri pada saat
miksi. memperlihatkan
- Kesulitan untuk
bakteriuria, sel
memulai miksi.
- Nyeri pada darah putih, dan
abdomen
endapan sel
bagian bawah.
darah merah
dengan
keterlibatan
ginjal
3. Pemeriksaan
darah lengkap
dan urine
lengkap.
4. Sinar – X ginjal,
ureter dan
kandung kemih
untuk
mengidentifikasi
 anomali struktur
nyata.
5. Pielogram
intravena (IVP
untuk
mengidentifikasi
perubahan atau
abnormalitas.

Cystitis Disuria (nyeri waktu Urinalisis

berkemih) karena Leukosuria atau piuria
epitelium yang terdapat > 5 /lpb
meradang tertekan sedimen air kemih.
Hematuria 5 – 10
Sering buang air kecil eritrosit/lpb sedimen air
(poliuria) atau kemih.
kebutuhan mendesak
untuk buang air kecil Bakteriologis
(urgensi kemih) Mikroskopis ; satu
bakteri /lapangan
Piuria (Adanya sel-sel pandang minyak emersi,
darah putih dalam 102 – 103 organisme
urin) koliform/mL urin plus
piuria Ê 2 )
Nyeri punggung
bawah atau suprapubic Tes kimiawi; tes reduksi
griess nitrate berupa
Demam yang disertai perubahan warna pada
hematuria (adanya uji carik.
darah dalam urine)

Perlu untuk buang air Pemeriksaan USG

kecil di malam hari abdomen
(nokturia, mirip
dengan kanker prostat
atau BPH) Pemeriksaan photo
BNO dan BNO IVP

Batu saluran - Nyeri pinggang - Hipertensi Laboratorium

kemih - Nyeri saat berkemih - Febris - Sedimen urin :
- Nausea dan muntah - Anemia leukosituria,
- Dysuria - Syok hematuria, kristal
 - Hematuria - Nyeri tekan dan krista pembentuk batu
- Retensi urinbatu nyeri ketok - Pemeriksaan fungsi
pada uretra sudut ginjal
- Demam kostovertebra - Pemeriksaan
- Pembesaran elektrolit : kalsium,
ginjal oksalat, fosfat, asam
- Genitalia urat
eksterna : teraba
batu diuretra.
- Colok dubur :
teraba batu pada
buli-buli
Nephrolithiasis - Nyeri pinggang - Nyeri tekan dan a. PH lebih dari 7,6
- Hematuria nyeri ketok b. Sediment sel
- Demam sudut darah merah
kostovertebra lebih dari 90%
- Pembesaran c. Biakan urin
ginjal
- Genitalia d. Ekskresi
eksterna : teraba kalsium fosfor,
batu diuretra. asamurat
Colok dubur :
teraba batu pada Darah
buli-buli a. Hb turun
b. Leukositosis
c. Urium krestinin
d. Kalsium, fosfor,
asam urat

Radiologist
Foto BNO/NP
untuk melihat
lokasi batu dan
besar batu
USG abdomen
BPH - Tidak dapat Abdomen: - Urinalis : terdapat
menahan kencing - Inspeksi leukosituria dan
- Kencing lebih ari suprapubik : hematuria
8x/hari Adanya distensi - PSA (prostat specific
- Pancaran miksi bulu buli akibat antigen): untuk
lemahmengejan saat retensi urin membedakan suatu
kencing Anogenital keganasan atau tumor
- Merasa tidak puas - Colok dubur : jinak.
saat kencing Nyeri tekan - Catatan harian miksi
prostat  (Voiding diaries):
prostatitis. menilai fungsi traktus
 Konsistensi urinarius bagian
kenyal  bawah
jinak/BPH - Uroflometri: non
Konsisten invasive, digunakan
keras untuk menilai
berbenjol- obstruksi saluran
benjol  kemih bagian bawah.
keganasan - Pencitraan traktus
urinarius (IVP dan
USG)
- Uretrosistoskopi :
mengetahui keadaan
pars prostatika dan
buli-buli

Glomerulonefritis a. Hematuria Urinalisis ditemukan

b. Sembab hematuria dan
c. hipertensi proteinuria.

Darah : kadar ureum dan

kreatinin serum
menigkat.

Pada USG ginjal terlihat

besar atau mengkerut,
kecil dan berparut.

Hidronefrosis a. D ys u r i a Teraba masa Pemeriksaan darah

b. Menggigil didaerah antara menunjukan adanya
c. Demam tulang rusuk dan kadar urea yang tinggi.
d. N ye r i t e k a n tulang pinggul
e. P yu r i a USG : memberikan
f. hematuria gambaran ginjal ureter
dan kandung kemih

Urografi-intravena :
menunjukan aliran air
kemih melalui ginjal
Sistoscopy : melihat
kandung kemih secara
langsung