Professional Documents
Culture Documents
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Nama : .............................................................................................
Umur : .............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Dengan ini saya bersedia menjadi sampel untuk penelitian yang dilakukan oleh
NIM : 141610101027
Judul penelitian: Gambaran Kesehatan Gigi Dan Mulut Pada Nelayan Di Pesisir Pantai Watu Ulo
Kabupaten Jember
Saya telah menerima penjelasan mengenai apa saja yang harus dilakukan sebagai sampel dalam
penelitian ini. Dengan demikian saya mau menjadi sampel dengan sukarela.
Jember, .........................2017
( ......................................... )