Med Clin (Barc).
2016;146(6):258–259
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Editorial
Ventajas de la terapia con infusión subcutánea continua de insulina
frente a las múltiples dosis de insulina en el tratamiento de la diabetes
tipo 1: ¿aún hay dudas?
Advantages of continuous subcutaneous insulin infusion vs. multiple daily injections for
the treatment of subjects with type 1 diabetes: Are there still doubts?
Ana Chico
Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Santa Creu i Sant Pau, Eduab-HSP, Centro de Investigación Biomédica en Red de Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina
(CIBER-BBN), Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
El control glucémico de los pacientes con diabetes tipo 1 (DM1)
ha mejorado de forma muy importante en las últimas décadas,
desde que de forma sistemática y gracias a los resultados del estudio
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group (DCCT)1
se utiliza el tratamiento intensivo con múltiples dosis de insulina
(MDI). Desde el DCCT la terapia intensiva con MDI ha ido evolu-
cionando progresivamente, de forma que, en la actualidad, cuando
hablamos de terapia intensiva con MDI estamos incluyendo diver-
sos aspectos, todos igualmente relevantes:
- El uso de un tratamiento insulínico de tipo basal-bolo con aná-
logos: análogo de insulina lenta (glargina/levemir en 1-2 dosis
diarias) más análogo de insulina rápida (lispro/glulisina/aspart)
en varias dosis diarias en función fundamentalmente del número
de ingestas.
- La medición frecuente de la glucemia capilar y el ajuste de las
dosis de insulina en función de la glucemia, de los hidratos de
carbono de la ingesta y de la actividad física, entre otros.
- La participación en un programa educativo estructurado especí-
fico en el que la estimación de los hidratos de carbono tiene un
papel muy relevante.
- Un plan de visitas frecuente con el profesional (médico/educador
en diabetes), sea de forma presencial o telemática.
Pese a la evidente mejoría en la atención y el tratamiento al
paciente con DM1 en los últimos años, en la práctica clínica un
elevado porcentaje de estos no alcanzan (y/o mantienen) los obje-
tivos de control glucémico que establecen las guías (HbA1c < 6,5-7%
en ausencia de hipoglucemia significativa)2 . Existen diversas razo-
nes que pueden justificar este aún elevado porcentaje, como son
Véase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.
09.020
Correo electrónico: achicob@santpau.cat
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.01.002
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la pérdida de motivación del paciente ante la elevada exigencia
que requiere el tratamiento de la diabetes, la coexistencia de otros
trastornos que pueden dificultar el control glucémico, la inercia
terapéutica de los profesionales a la hora de realizar cambios, la
dificultad en el control nocturno y el miedo del paciente a la hipo-
glucemia, entre otras.
Es por ello que la terapia con infusión subcutánea continua de
insulina (ISCI) ha experimentado un crecimiento progresivo como
tratamiento de la DM1, aunque con una penetración muy variable
en función del país (40% de sujetos con DM1 en EE. UU., < 10% en
España). La posibilidad de adaptar la infusión basal de insulina
en diferentes tramos horarios, de aumentar o reducir dicha tasa
basal ante situaciones inesperadas (ejercicio no programado, enfer-
medad intercurrente, etc.), la dosificación de insulina mucho más
fina, poder usar distintos tipos de bolos adaptándose a la compo-
sición y no solo a la cantidad de la ingesta, reducir el número de
pinchazos (de 4-5 al día de promedio a uno cada 72 h), entre otras,
son ventajas indudables del tratamiento ISCI.
Las indicaciones principales de ISCI se resumen en 2 grupos
principales: pacientes con imposibilidad para alcanzar el objetivo
de control glucémico pese a MDI y pacientes con hipoglucemias
frecuentes y/o graves. Si nos atenemos a la evidencia científica,
los estudiados aleatorizados publicados son en general de corta
duración, con un número pequeño de pacientes que comparen el
tratamiento con ISCI frente a MDI con insulinas humanas (y sin
el resto de aspectos incluidos en las MDI, como se ha comentado
previamente) y con resultados variables. En algún trabajo, incluso,
ISCI no muestra ventajas frente a MDI con análogo de insulina
lenta3 . Sin embargo, en 2 metaanálisis recientes4,5 se concluye que
la terapia ISCI es superior a las MDI, consiguiendo reducciones supe-
riores de HbA1c de alrededor de un 0,5%. Aunque dicha diferencia
pueda parecer modesta, tiene implicaciones en cuanto a la reduc-
ción de riesgo de complicaciones a largo plazo, y hay que tener
presente varios aspectos: por un lado, la mayor parte de los estu-
dios que comparan ISCI y MDI son de carácter observacional y los
 A. Chico / Med Clin (Barc). 2016;146(6):258–259
sujetos con ISCI incluidos son, en general, aquellos con una diabetes
de más larga evolución o de más difícil control, por lo que un des-
censo de 0,5% de HbA1c se podría considerar muy positivo. Por otro
lado, en la mayor parte de los estudios se excluyen los sujetos con
valores muy elevados de HbA1c en los que la reducción esperada de
esta es sin duda mayor y tampoco se incluyen sujetos con un con-
trol glucémico adecuado, por lo no se puede establecer si la terapia
ISCI en estos pacientes aporta beneficios adicionales en términos
de control glucémico fundamentalmente. Además, muchas veces
no se tienen en cuenta 3 aspectos muy relevantes. Por un lado, la
indicación de ISCI, ya que en los pacientes en los que las hipogluce-
mias de repetición constituyen la principal indicación, obviamente
no se producirá un descenso de HbA1c , sino que posiblemente esta
aumentará al reducir la tasa de hipoglucemias. Por otro, la moti-
vación del paciente, difícil de cuantificar, pero fundamental para
conseguir beneficios con la terapia ISCI. Y, finalmente, el nivel de
educación terapéutica en diabetes al que los pacientes usuarios
de ISCI han accedido, puesto que gran parte del éxito del trata-
miento va a depender del aprovechamiento que el paciente haga
de las prestaciones de los dispositivos. Es por ello que en múltiples
estudios observacionales, así como en la práctica clínica diaria, se
demuestra que hay pacientes que no alcanzan objetivos de control
con MDI pero que sí los alcanzan con ISCI, indicando que una buena
selección del paciente es la mayor garantía de éxito6,7 .
Es en la reducción de la tasa de hipoglucemias donde parece
existir una mayor evidencia a favor de ISCI frente a MDI. Así, en un
reciente metaanálisis que incluye 22 estudios donde se compara
ISCI (con infusores modernos) frente a MDI (con análogos de insu-
lina) en un período no inferior a 6 meses se comprueba cómo ISCI
reduce la tasa de hipoglucemia grave en un 75%5 . Además, dicha
reducción de la tasa de hipoglucemias se acompaña con frecuen-
cia de una mejoría en la percepción de estas en el subgrupo de
pacientes con hipoglucemia desapercibida8 .
En el artículo de Ruiz-de-Adana et al., publicado en este mismo
número de Medicina Clínica, se analiza, en un grupo pequeño de
pacientes con DM1 con una HbA1c media de 7,9% tras pasar
de MDI con insulinas humanas a MDI con análogos, si el paso a
ISCI conseguía una mayor reducción de HbA1c . Después de 6 meses
se consiguió un descenso adicional del 0,9%9 .
Este trabajo tiene varios puntos de interés. Por un lado, se
consigue un descenso de HbA1c superior al habitual en estudios
similares; por otro, se consigue en un grupo de sujetos con una
HbA1c de partida bastante aceptable; y finalmente, y lo que es más
importante, los pacientes habían sido aleatorizados a inicio de ISCI
o a continuar con MDI, evitando el sesgo de selección habitual en
la mayor parte de los estudios publicados.
De hecho, casi un 40% de los pacientes en el momento de la
aleatorización presentaba un valor de HbA1c < 7,5%, por lo que son
pacientes sin indicación de ISCI según la mayor parte de las guías.
Por ejemplo, en las últimas guías de la NICE se recomienda el paso de
MDI a ISCI en pacientes con DM1 y HbA1c > 8,5% por considerarlo un
punto de corte a partir del cual el tratamiento sería coste-efectivo.
No obstante, dejando claro que un valor de HbA1c < 8,5% no es una
barrera para indicar ISCI a un paciente con DM110–12 . En nuestro
país, la terapia ISCI tiene como principales indicaciones financiadas
los pacientes con DM1 que bajo tratamiento con MDI con análogos y
buena adherencia y después de haber recibido una adecuada edu-
cación diabetológica no alcancen objetivos de control glucémico,
entendido como un valor de HbA1c < 7%, o bien los que presenten
hipoglucemias frecuentes, graves o inadvertidas.
Otro aspecto importante que pone de manifiesto el estudio de
Ruiz-de-Adana et al.9 es la mejoría de la calidad de vida relacionada
con la diabetes que experimentaron los pacientes en la rama de
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tratamiento ISCI. Muchos de los trabajos publicados en relación con
ISCI no evalúan el impacto de la terapia sobre la calidad de vida, pero
en aquellos que lo hacen se observa de forma uniforme que, lejos
de reducirla, el uso de ISCI la incrementa13 .
Recientemente, además, en un estudio observacional pero con
una muestra de pacientes muy elevada (más de 18.000) se ha repor-
tado una menor mortalidad de causa cardiovascular en sujetos con
DM1 tratados con ISCI. Entre las posibles razones se encuentran
varias: un mayor grado de educación terapéutica de los pacientes,
un manejo más cercano por parte del profesional, o bien la propia
terapia ISCI14 .
En conclusión, el tratamiento con ISCI en pacientes con DM1
aporta beneficios indudables en cuanto a la mejoría del control
glucémico y de la tasa de hipoglucemias, incrementando además
la calidad de vida relacionada con la diabetes y posiblemente redu-
ciendo la mortalidad de causa cardiovascular. Independientemente
de las recomendaciones de las guías, la práctica clínica habitual
muestra cómo en pacientes motivados y con una buena adheren-
cia a las MDI que no alcanzan los objetivos de control glucémico,
aquellos en los que las hipoglucemias constituyen el principal pro-
blema e incluso los que tienen un control glucémico aceptable se
benefician de dicho tratamiento.
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