ACTUALIZACIÓN

Complicaciones macrovasculares de la diabetes.

Evaluación del riesgo cardiovascular y objetivos
terapéuticos. Estrategias de prevención y
tratamiento
J.A. Gimeno Orna*
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Palabras Clave: Resumen

- Diabetes mellitus Introducción. La presencia de diabetes mellitus (DM) incrementa el riesgo vascular.
- Concepto Epidemiología y manifestaciones clínicas. En la DM se triplica el riesgo de padecer enfermedad arterial
- Clasificación periférica y aumenta a casi el doble el riesgo de sufrir un infarto de miocardio, un accidente cerebrovas-
cular o un diagnóstico de insuficiencia cardiaca.
- Etiopatogenia
Etiopatogenia. Asociación de factores de riesgo (FR) metabólicos e hiperglucemia crónica.
Diagnóstico. No se recomienda el cribado sistemático de enfermedad coronaria en pacientes asintomá-
ticos. Puede considerarse hacer un índice tobillo-brazo en mayores de 50 años.
Pronóstico. La DM acorta la expectativa de vida aproximadamente 6 años.
Tratamiento. Actuación simultánea sobre todos los FR vascular: HbA1c < 7%; LDL < 70-100 mg/dl; PA <
140/90; antiagregación ante riesgo vascular > 10% en 10 años.

Keywords: Abstract
- Diabetes mellitus Macrovascular complications of diabetes
- Concept Background. The presence of diabetes mellitus (DM) increases the vascular risk.
- Classification Epidemiology and clinical manifestations. DM triples the risk of peripheral arterial disease and almost
- Etiopathogenesis doubles the risk of myocardial infarction, stroke and the diagnosis of heart failure.
Aetiopathogenesis. Association of metabolic risk factors (RF) and chronic hyperglycaemia.
Diagnosis. Systematic screening of coronary artery disease in asymptomatic patients is not
recommended. An ankle-brachial index may be considered for patients older than 50 years.
Prognosis. DM shortens life expectancy by approximately 6 years.
Treatment. Simultaneous action on all vascular RFs: HbA1c <7%; LDL <70-100 mg/dL; BP <140/90;
antiplatelet treatment for vascular risk >10% in 10 years.

*Correspondencia
Correo electrónico: jagimeno@salud.aragon.es

Medicine. 2016;12(17):947-57 947

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (V )

Relevancia de las complicaciones TABLA 1

Riesgo relativo de diferentes enfermedades cardiovasculares (ECV) en
macrovasculares pacientes con y sin diabetes mellitus
Presentación inicial de ECV HR IC 95% p
Entre las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus
Enfermedad arterial periférica 2,98 2,76-3,22 < 0,0001
(DM), la enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal
Accidente cerebrovascular isquémico 1,72 1,52-1,95 < 0,0001
causa de morbimortalidad de los pacientes y ocasiona una
Angina estable 1,62 1,49-1,77 < 0,0001
parte sustancial de los costes directos e indirectos de la en-
Insuficiencia cardiaca 1,56 1,45-1,69 < 0,0001
fermedad. Infarto de miocardio no fatal 1,54 1,42-1,67 < 0,0001
Los pacientes con DM tienen un riesgo incrementado de Angina inestable 1,53 1,32-1,76 < 0,0001
experimentar ECV. En un metaanálisis1 de 102 estudios Accidente isquémico transitorio 1,45 1,31-1,60 < 0,0001
prospectivos, llevado a cabo por el grupo ERFC (Emerging Muerte coronaria 1,43 1,23-1,65 < 0,0001
Risk Factors Collaboration), se ha cuantificado de forma precisa Hemorragia cerebral parenquimatosa 1,28 1,02-1,62 0,035
el incremento de riesgo vascular conferido por la presencia Arritmia o muerte súbita 0,95 0,76-1,19 0,65
de DM. Aunque no se pudo separar en todos los estudios Hemorragia subaracnoidea 0,48 0,26-0,89 0,020
DM tipo 1 de DM tipo 2, la inmensa mayoría de los pacien- Aneurisma de aorta abdominal 0,46 0,35-0,59 <0,0001
tes incluidos tenían DM tipo 2. Se incluyeron casi 700.000 HR: hazard ratio; IC: intervalo de confianza.
personas sin eventos vasculares previos, con una mediana de
seguimiento de 10,8 años; en el análisis multivariante la DM riesgo de padecer EAP y casi el doble de riesgo de sufrir un
se asoció a enfermedad coronaria (EC) con una hazard ratio IAM o ACV, pero tienen, por el contrario, menor riesgo de
(HR) de 2,00 (IC 95%: 1,83-2,19), a accidentes cerebrovas- ser diagnosticados de aneurisma de aorta abdominal o hemo-
culares (ACV) isquémicos con una HR de 2,27 (IC 95%: rragia subaracnoidea. En la tabla 1 se especifican las manifes-
1,95-2,65) y a otras muertes vasculares con una HR de 1,73 taciones de las ECV, clasificadas en orden decreciente de
(IC 95%: 1,51-1,98). Además se constató que el incremento riesgo relativo, en pacientes con y sin DM, con ajuste para
de riesgo producido por la DM fue más marcado en mujeres edad, género, índice de masa corporal, nivel socioeconómico,
y en personas menores de 60 años de edad. Con una preva- colesterol total y colesterol HDL, presión arterial sistólica
lencia de DM en adultos del 10%, pudo calcularse que la (PAS), tabaquismo y tratamientos farmacológicos concomi-
DM sería responsable del 11% de las muertes vasculares de tantes.
la población. Un metaanálisis posterior2 confirmó que la DM
acortaba la expectativa de vida en 6 años, motivado en un
58% de los casos por un exceso de muertes cardiovasculares. Factores etiopatogénicos
Datos recopilados en Estados Unidos en los últimos 20
años3 (año 1990 comparado con año 2010) han demostrado El incremento de riesgo de ECV en la DM se debe fundamen-
en pacientes con DM reducciones en las tasas de incidencia talmente a dos circunstancias: la agrupación de factores de
(TI) por cada 1.000 pacientes/año de infarto agudo de mio- riesgo (FR) metabólicos (sobre todo en la DM tipo 2, pero
cardio (IAM) del 67,8% (14,1 frente a 4,5/1000), de ACV del también en algunos pacientes con DM tipo 1) y el efecto de la
52,7% (11,2 frente a 5,3/1000) y de enfermedad renal termi- hiperglucemia crónica (en la DM tipo 1 y en la DM tipo 2).
nal (ERT) del 28,3% (2,8 frente a 2,0/1000). Estas reduccio-
nes han sido mayores en pacientes con DM que en la pobla-
ción general, por lo que la tendencia es a la reducción del Asociación de factores de riesgo metabólicos
riesgo relativo conferido por la presencia de DM. Es de des-
tacar que a pesar de un descenso relativo en el riesgo de todas El concepto clínico de síndrome metabólico consiste en una
las complicaciones, debido al aumento en la prevalencia de agrupación de factores5 que multiplican por 2 el riesgo de
DM entre 1990 y 2010 (3,7 frente a 9,1%) y a la mejora en ECV y multiplican por 5 el riesgo de DM tipo 2. Su nexo
la supervivencia de los pacientes, el número absoluto de ca- de unión puede ser la resistencia a la acción de la insulina y
sos de ACV y de ERT se ha incrementado. la obesidad central.
La situación más precoz capaz de predecir el riesgo de
DM tipo 2 es la resistencia insulínica a nivel del músculo
Formas clínicas esquelético, la cual está determinada genéticamente y se
mantiene constante a lo largo de la evolución de la enferme-
Un estudio epidemiológico reciente realizado en Gran Bre- dad6. La hiperinsulinemia compensadora favorece, en una
taña4, ejecutado mediante el cruce de datos entre varios re- situación de excesiva ingesta calórica, la acumulación de gra-
gistros de 1,9 millones de personas, ha identificado la forma sa hepática, con aparición de esteatosis hepática no alcohóli-
de presentación de ECV en pacientes con y sin DM. Las ca. Esta esteatosis incrementa la resistencia insulínica y la
formas más frecuentes de presentación inicial de ECV en el producción de glucosa hepáticas, conduciendo a un círculo
momento actual en pacientes con DM fueron la enfermedad vicioso al elevar la hiperinsulinemia compensadora. Además
arterial periférica (EAP) y la insuficiencia cardiaca (ICC). hay exportación de grasa fuera del hígado en las VLDL, con
Por otra parte, la presencia de DM no incrementa por depósitos ectópicos en páncreas, generando un ambiente de
igual el riesgo de aparición de las diferentes manifestaciones lipotoxicidad y finalmente de glucotoxicidad, que llevará al
de ECV. Así, los pacientes con DM experimentan el triple de fracaso de las células beta.

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 COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA DIABETES. EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Y OBJETIVOS
TERAPÉUTICOS. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
Este escenario metabólico produce un aumento del ries-
go de aparición de ECV debido a los siguientes factores.
Dislipidemia aterogénica
Hay un incremento de la producción hepática de VLDL, con
la consiguiente hipertrigliceridemia, el cual se asocia a un
descenso de colesterol HDL y a un cambio en la composi-
ción de las partículas de colesterol LDL que aumentan su
aterogenicidad (pasan a ser pequeñas y densas). Por ello, a la
medición del colesterol LDL hay que añadir otras medidas
complementarias que definan mejor la gravedad de la dislipi-
demia.
1. Medición de apoB. Forma parte estructural de las lipo-
proteínas aterogénicas (VLDL, IDL, LDL), con una molécu-
la por partícula, y refleja el número total de dichas partículas.
2. CNHDL (colesterol total [CT]-colesterol HDL). In-
forma del colesterol contenido en el total de lipoproteínas
aterogénicas y en los ensayos de estatinas se ha mostrado
mejor factor predictivo de ECV que el colesterol LDL o que
la apoB7.
3. Ratio CT/HDL. En estudios en población general y
en pacientes con DM8 tipo 2 la ratio CT/HDL ha sido más
predictiva de eventos vasculares que el CNHDL. Por ello, la
ratio CT/HDL también puede ser un buen objetivo lipídico
secundario tras lograr los niveles objetivo de colesterol LDL.
Hipertensión arterial
Hay un incremento en la prevalencia de la hipertensión ar-
terial (HTA) y de elevación de la excreción de albúmina uri-
naria (EAU) como reflejo de disfunción endotelial. Puede ser
favorecida por la activación del sistema nervioso simpático y
el incremento en la reabsorción de sodio.
Inflamación crónica
En el tejido adiposo hay un aumento en la producción de
citocinas proinflamatorias (interleucina 6, resistina y factor
de necrosis tumoral alfa —TNF-_—) y un descenso en la
producción de adiponectina. Los valores de proteína C reac-
tiva pueden servir como un índice general de inflamación.
Inducción de un estado protrombótico
Hay aumento de fibrinógeno y de inhibidor del activador del
plasminógeno (PAI-1).
Hiperinsulinemia
La asociación epidemiológica de la hiperinsulinemia con
ECV puede deberse a que es un marcador de resistencia in-
sulínica; de hecho, la cuantificación del grado de resistencia
insulínica mediante HOMA es un factor predictivo de mor-
talidad mejor que la propia insulinemia9. Además en el estu-
dio ORIGIN10, el tratamiento precoz de los pacientes con
DM tipo 2 con insulina glargina no incrementó el riesgo de
ECV.
Hiperglucemia crónica
Aunque el papel causal de la hiperglucemia en el desarrollo
de la microangiopatía está firmemente establecido, también
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hay evidencias que apoyan su contribución etiológica a la
ECV. No obstante, la relación dosis-respuesta de la hiperglu-
cemia con las complicaciones microvasculares es más pro-
funda que con las macrovasculares.
Evidencia epidemiológica
Un metaanálisis publicado por Selvin et al11 encontró que, en
la DM tipo 2, por cada 1% de incremento absoluto de
HbA1c se incrementaba el riesgo de ECV total un 18% (IC
95%: 10-26%), el riesgo de EC un 13% (IC 95%: 6-20%),
el riesgo de ACV un 17% (IC 95%: 9-25%) y el riesgo de
EAP un 28% (IC 95%: 18-39%); en la DM tipo 1 el incre-
mento de riesgo de EC era de un 15% (IC 95%: -8 a 43%)
y el de EAP de un 32% (IC 95%: 19-45%). La hipergluce-
mia «aislada» en la DM tipo 1 se asociaría a un fenotipo de
aterosclerosis coronaria caracterizado por lesiones calcifica-
das crónicas y estables, mientras que la hiperglucemia asocia-
da a múltiples FR metabólicos en la DM tipo 2 daría lugar a
más placas ricas en lípidos e inestables.
Evidencia de estudios de aleatorización mendeliana
Los polimorfismos genéticos asociados con HbA1c12 se rela-
cionan de modo significativo con el riesgo de EC (OR por
cada 1% de incremento de HbA1c de 1,53 [IC 95%: 1,14-
2,05]).
Evidencia de ensayos clínicos
Los resultados de los ensayos clínicos diseñados para evaluar
la eficacia del control intensivo de la glucemia sobre el riesgo
de ECV (tabla 2) fueron agrupados en un metaanálisis por
Turnbull et al13. Hubo una reducción significativa de la inci-
dencia de ECV total (HR = 0,91; IC 95%: 0,84-0,99) y un
incremento no significativo de la mortalidad cardiovascular
(MCV) (HR =1 ,10; IC 95%: 0,84-1,42); más interesante aún
fue el hallazgo de que había reducción de ECV en sujetos sin
enfermedad macro (HR = 0,84; IC 95%: 0,75-0,94) o micro-
vascular (HR = 0,89; IC 95%: 0,81-0,98) pero no en sujetos
con enfermedad macro (HR = 1,00; IC 95%:0,89-1,13) o
microvascular (HR = 1,02; IC 95%: 0,85-1,23) al inicio de
los ensayos.
Plausibilidad biológica
Brownlee14 formuló una hipótesis que permitía unificar las
complicaciones micro y macrovasculares. Especial relevancia
tendrían los productos avanzados de la glucación (AGE),
cuya acumulación en los tejidos dañados por la diabetes se
traduciría clínicamente en aceleración de la aterosclerosis,
miocardiopatía con incremento del riesgo de ICC y apari-
ción de EAP. Las células endoteliales de los grandes vasos
están sometidas además, en el contexto de un incremento del
tejido adiposo visceral, a un flujo excesivo de ácidos grasos
libres; estos ácidos grasos, al oxidarse, incrementan el estrés
oxidativo y activan los mismos mecanismos patológicos in-
tracelulares que la propia hiperglucemia.
Demostración del efecto memoria metabólica
La lesión vascular generada por la hiperglucemia (acumula-
ción de AGE) es lenta, siendo igualmente lenta la degrada-
ción de los mismos con el control glucémico intensivo y, por
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (V )

TABLA 2
Resultados de los ensayos que evalúan la utilidad del control glucémico intensivo para prevenir la enfermedad cardiovascular

Características iniciales ACCORD ADVANCE VADT

Número 10.251 11.140 1.791
Edad (años) 62 66 60
Duración DM (años) 10 8 11,5
Duración del ensayo (años) 3,5 5 5,6
Rama ensayo Intensivo Convencional Intensivo Convencional Intensivo Convencional
HbA1c alcanzada (%) 6,4 7,5 6,3 7 6,9 8,5
TI/1000 de mortalidad 14,3 11,3 17,9 19,1 20,4 18,9
HR mortalidad 1,22 (1,01-1,46) 0,93 (0,83-1,06) 1,07 (0,81-1,42)
TI/1000 de ECV 21,1 22,9 20 21,2 52,6 60
HR de ECV 0,90 (0,78-1,04) 0,94 (0,84-1,06) 0,88 (0,74-1,05)
% hipoglucemia grave 16,2 5,1 2,7 1,5 21,2 9,9
DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular; HR: hazard ratio.

ello, se necesitan muchos años para valorar el beneficio del
buen control metabólico. Los ensayos DCCT, UKPDS, AC-
CORD, ADVANCE y VADT pueden no tener suficiente
duración para obtener resultados beneficiosos. Tras el cierre
de los ensayos, los pacientes fueron seguidos con un diseño
observacional aproximadamente entre 5 y 10 años adiciona-
les, durante los cuales se igualó el control metabólico de los
grupos originales. A pesar de ello, se observó que aparecía en
los pacientes un efecto beneficioso sobre el riesgo de ECV
de haber sido inicialmente asignados a tratamiento intensivo,
tanto en DM tipo 1 (en el seguimiento del DCCT15 descen-
so de riesgo de ECV del 42% –IC 95%: 9-63%–), como en
DM tipo 2 (en el seguimiento del UKPDS16 reducción de
riesgo de IAM del 15% (IC 95%: 3-26%) y en el seguimien-
to del VADT17 disminución del riesgo de ECV del 17% –IC
95%: 1-30%–). Clínicamente el efecto memoria metabólica
refuerza la necesidad de alcanzar un buen control glucémico
tan pronto como sea posible para prevenir la aparición de
complicaciones crónicas.
Aparición de hipoglucemias
Aunque no se ha encontrado una justificación definitiva para
el incremento de mortalidad hallado en ACCORD en los
sujetos aleatorizados en control intensivo de la glucemia, un
factor importante puede ser la inducción de hipoglucemias
(tabla 2). En el estudio ADVANCE18, la frecuencia de hipo-
glucemia grave fue mayor en personas de edad avanzada, con
complicaciones microvasculares y con largo tiempo de evo-
lución de la DM tipo 2. En análisis multivariante, la presen-
cia de hipoglucemia grave incrementó el riesgo de ECV (HR
= 3,5; IC 95%: 2,4-5,2) y de mortalidad total (HR = 3,3; IC
95%: 2,3-4,6).
La contribución de la hipoglucemia grave al desencade-
namiento de eventos vasculares podría estar mediada19 por la
liberación de catecolaminas, con alargamiento del intervalo
QTc y generación de arritmias ventriculares y muerte súbita,
y por la producción de citocinas inflamatorias. Aunque no
hay prueba definitiva para tener la certeza de si la hipogluce-
mia es realmente un factor causal o un marcador de pacientes
frágiles con mayor riesgo de mortalidad, un metaanálisis con
evaluación de la posibilidad de sesgos20 llegó a la conclusión
de que la hipoglucemia grave duplicaba el riesgo de ECV
(HR = 2,05; IC 95%: 1,74-2,42) y de que la asociación ob-
servada difícilmente puede justificarse plenamente por con-
fusión por las comorbilidades asociadas.
Evaluación del riesgo cardiovascular en
el paciente con diabetes mellitus
Conceptos epidemiológicos
La intensidad del tratamiento de los FR vascular debe ade-
cuarse al riesgo (R), es decir, a la probabilidad de aparición
de eventos vasculares en un determinado periodo de tiempo.
En general, el periodo de riesgo que se suele utilizar para la
evaluación clínica es de 10 años. Dado que en los análisis
epidemiológicos muchas veces se utiliza la TI de eventos por
cada 1.000 pacientes/año es conveniente recordar que ambas
magnitudes (R y TI) pueden relacionarse de modo sencillo
(R ≈ TI x duración del seguimiento).
Por ello, un R promedio del 20% en los próximos 10 años
sería aproximadamente el de una población con una TI de
20/1.000 pacientes-año, ya que es lo mismo 20/(1.000 pa-
cientes x 1 año) que 20/(100 pacientes x 10 años).
Definición de alto y muy alto riesgo vascular
Se suele considerar como riesgo vascular alto aquel que es
equiparable al de pacientes que presentan EC establecida.
No obstante, las guías no son concordantes en cuanto al
evento a evaluar. Pueden ser EC (IAM fatal y no fatal), ECV
total (ECV = EC + ACV) y MCV. Hay que tener en cuenta
que los EC suponen dos terceras partes de los ECV y que, al
ser hasta la mitad de los ECV fatales, la MCV supone entre
una tercera parte y la mitad de la ECV.
1. Las guías ACC/AHA21 de 2013 marcan un umbral de
riesgo de ECV superior al 7,5% para el inicio del tratamien-
to con estatinas. El cálculo se realiza a partir de unas nuevas
ecuaciones de cohortes agrupadas.

950 Medicine. 2016;12(17):947-57

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TERAPÉUTICOS. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
2. Las guías Europeas ESC/EAS22 de prevención cardio-
vascular evalúan el riesgo de MCV y consideran como riesgo
alto un R del 5 al 9% en 10 años y como umbral de ries-
go muy alto un R ≥ 10%. Utilizan tabla SCORE. Hay que
matizar que el umbral de riesgo del 5% para MCV corres-
ponde a un umbral de aproximadamente un 10-15% para
ECV y que el umbral del 10% para MCV corresponde a un
20-30% para ECV.
Existen patologías que por sí mismas son definitorias de
un riesgo alto, entre las que se incluye la DM23. No obstante,
no todos los pacientes con DM tienen el mismo riesgo vas-
cular. Para la estratificación usaremos el riesgo estimado de
MCV.
Estratificación del riesgo vascular en el paciente
con diabetes mellitus
Identificación de sujetos con diabetes mellitus y riesgo de
mortalidad cardiovascular mayor del 5% (alto riesgo)
Podemos adoptar 2 aproximaciones. Probablemente, dada su
sencillez, sea preferible la segunda opción.
1. Utilización de tablas de riesgo. Las tablas específicas
para el paciente con DM, la más conocida de las cuales es la
derivada del estudio UKPDS, no están suficientemente vali-
dadas para aplicarlas sistemáticamente en todas las poblacio-
nes24.
2. Considerar que solo tendrían un riesgo inferior al 5%
aquellos pacientes con DM de menos de 50 años de edad y
sin FR vascular o situaciones de riesgo adicionales25. Por ello,
la inmensa mayoría de los pacientes con DM tipo 2 son al
menos de alto riesgo.
Identificación de sujetos con diabetes mellitus y riesgo de
mortalidad cardiovascular mayor del 10% (muy alto riesgo)
Es lo más importante.
1. Presencia de ECV establecida, siendo la situación de
máximo riesgo aquella tras un síndrome coronario agudo
(SCA)26.
2. Presencia de enfermedad renal crónica (ERC). Es am-
pliamente conocido que la ERC incrementa el riesgo vascu-
lar. En un metaanálisis de 43 estudios, con más de 1 millón
de participantes (13% con DM) y un seguimiento de 8,5
años, se demostró que el riesgo de MCV se elevaba a medida
que aumentaba la EAU y descendía el filtrado glomerular,
siendo ambos factores predictivos independientes27,28.
3. Múltiples FR vascular. En un seguimiento de más de
10 años de la cohorte del Strong Heart Study29 se pudo cons-
tatar un incremento progresivo de la tasa de eventos vascula-
res a medida que se incrementaba el número de FR de los
pacientes con DM tipo 2 sin ECV prevalente.
4. Tiempo de evolución de la DM. El riesgo vascular en
el momento de la aparición de la DM viene determinado
por el nivel de los FR vascular. A partir de este punto, el
efecto perjudicial de la hiperglucemia se irá acumulando, de
modo que a partir de los 10 años de evolución los pacientes
pueden alcanzar el umbral de muy alto riesgo30.
5. Presencia de retinopatía (la más específica de las com-
plicaciones de la diabetes), como marcador de la duración e
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TABLA 3
Estratificación del riesgo vascular en el paciente con diabetes mellitus
Riesgo de mortalidad Características de los pacientes
cardiovascular
< 5% Pacientes de < 50 años de edad sin FR vascular
adicionales
Pacientes de < 50 años de edad sin otras situaciones
clínicas de incremento de riesgo
5-9% La mayoría de los pacientes con DM (pacientes no
incluidos en los otros 2 grupos)
≥ 10% ECV establecida
Enfermedad renal crónica
Presencia de retinopatía
Duración de la DM > 10-15 años (según grado de control
metabólico)
Múltiples FR adicionales
Presencia de un FR adicional intenso (tabaquismo activo,
LDL > 190 mg/dl, hipertensión resistente)
DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular; FR: factores de riesgo.
intensidad de la exposición del individuo a la hiperglucemia.
Un metaanálisis31 ha demostrado que la presencia de retino-
patía incrementa el riesgo de mortalidad o ECV, en mayor
medida en pacientes con diabetes tipo 1 (HR = 4,1; IC 95%:
1,5-11,2) que en pacientes con diabetes tipo 2 (HR = 2,3; IC
95%: 1,9-2,8). Ello puede justificarse porque en el paciente
con diabetes tipo 1 la coexistencia de otros FR vascular es
menos prevalente, y la exposición crónica a la hiperglucemia
puede ser el mecanismo predominante en la aparición de
aterosclerosis.
En la tabla 3 se resume la propuesta de estratificación de
riesgo cardiovascular en la DM.
Prevención y tratamiento: objetivos
terapéuticos
La acción perjudicial de los FR es aditiva, por ello se debe
actuar simultáneamente sobre todos ellos. En cuanto a la im-
portancia relativa del control de cada FR sobre la reducción
global del riesgo, es probable que las intervenciones más efi-
caces en términos absolutos sean el tratamiento de la dislipi-
demia y el de la presión arterial, seguidos del control glucé-
mico y del tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS)32. La
intervención inicial siempre debe ser la aplicación de medi-
das de estilo de vida: reducción de peso un 5% o más si hay
sobrepeso, implementación de un modelo de dieta medite-
rránea (consumo de hidratos de carbono ricos en fibra y de
grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas omega 3), reduc-
ción de la ingesta de alcohol y sodio (< 2.300 mg/día) y prác-
tica de ejercicio físico regular adaptado al paciente.
Control de la glucemia
Objetivos de control glucémico
Las guías de la American Diabetes Association fijan que los ob-
jetivos de control glucémico deben adaptarse al perfil del
paciente33.
El objetivo genérico de HbA1c es inferior al 7%, lo cual
corresponde a cifras preprandiales de glucemia de 80 a 130
Medicine. 2016;12(17):947-57 951
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (V )

TABLA 4
Efecto de los fármacos hipoglucemiantes sobre el factor de riesgo vascular y el riesgo de enfermedad cardiovascular

Fármaco Riesgo de hipoglucemias Peso Otros FR Riesgo ECV y insuficiencia cardiaca

Metformina Bajo Neutro/descenso Ligera mejora de la dislipemia aterogénica Probablemente reducido
Ligera mejora de disfunción endotelial
Descenso de PAI 1
Sulfonilureas Moderado Aumento Puede alterar el precondiciomamiento isquémico del miocardio Probablemente aumentado
Aceleran fallo de célula b Gliclazida y repaglinida pueden ser las
más neutras
Pioglitazona Bajo Aumento Incrementa HDL y provoca descenso de triglicéridos y ácidos Enlentece la progresión de la
grasos libres aterosclerosis
Reduce presión arterial
Reduce grasa visceral, PCR, TNF y aumenta la adiponectina Disminuye el riesgo de ECV
Mejora disfunción endotelial
Disminuye la resistencia a la insulina y preserva la célula b Aumenta el riesgo de insuficiencia
cardiaca
Descenso de PAI 1
inhibidores-DPP4 Bajo Neutro Ligera mejora de dislipemia posprandial Neutro
Mejora disfunción endotelial
Descenso PCR
Agonistas de GLP1 Bajo Descenso Ligera mejora de dislipemia posprandial Disminuye el riesgo de ECV
Reducción de presión arterial Neutro sobre el riesgo de insuficiencia
cardíaca
Reduce grasa visceral, PCR, TNF y aumenta la adiponectina
Mejora disfunción endotelial
Descenso de PAI 1
Mejora contractilidad ventricular
Aumento de frecuencia cardiaca
inhibidores-SGLT2 Bajo Descenso Aumentan LDL y disminuyen HDL (ratio sin cambio) Disminuye el riesgo de ECV
Disminuyen presión arterial
Reducción de grasa visceral Disminuye el riesgo de insuficiencia
cardiaca
Disminuyen ácido úrico
Insulina Alto Aumento Efectos complejos que pueden ser pro o antiaterogénicos en Neutro
dependencia del grado de resistencia insulínica
ECV: enfermedad cardiovascular; FR: factores de riesgo; PCR: proteína C reactiva; TNF: factor de necrosis tumoral.

mg/dl. No hay evidencias claras de la utilidad de centrarse
específicamente en objetivos posprandiales para prevenir el
riesgo de complicaciones crónicas. No obstante, en pacientes
que cumplen los objetivos preprandiales pero no los de
HbA1c es conveniente monitorizar la glucemia posprandial
y fijar un objetivo de menos de 180 mg/dl. Ante la aparición
de hipoglucemias leves frecuentes o hipoglucemias graves es
necesario considerar unos objetivos de HbA1c más laxos.
El objetivo de HbA1c es inferior al 8% en pacientes con
hipoglucemias frecuentes o graves, expectativa de vida corta,
complicaciones avanzadas, muchas comorbilidades asociadas
o diabetes de larga evolución con dificultades de manejo a
pesar de una intensificación razonable del tratamiento.
El objetivo de HbA1c puede llegar a ser inferior al 6,5%
en pacientes con expectativa de vida larga, sin complicacio-
nes y con ausencia de hipoglucemias.
Impacto de los fármacos hipoglucemiantes sobre el riesgo
de enfermedad cardiovascular
Además de ser eficaces para reducir la HbA1c, los fármacos
no deberían inducir hipoglucemias o ganancia de peso y ade-
más tendrían que demostrar su seguridad cardiovascular34
(tabla 4). No disponemos de ensayos clínicos bien diseñados
para evaluar el efecto específico de metformina y sulfonilu-
reas sobre el riesgo de ECV, debido a su largo tiempo de
utilización33,34. Respecto a los nuevos grupos terapéuticos, se
ha demostrado la neutralidad cardiovascular de los inhibido-
res de DPP4 y un efecto beneficioso significativo de los in-
hibidores de SGLT2 y de liraglutide en pacientes con DM
tipo 2 de muy alto riesgo cardiovascular (tabla 5).
En análisis epidemiológicos se ha asociado mayor dosis
de insulina con incremento de riesgo de ECV, pero los resul-
tados del estudio ORIGIN y la observación en el estudio
ACCORD de que en análisis ajustado para características
iniciales de los pacientes la dosis de insulina pierde la signi-
ficación estadística, permiten sacar la conclusión de que debe
utilizarse insulina si es necesaria para mejorar el control glu-
cémico de los pacientes.
Suspensión del tabaco
Se debe informar a todos los pacientes con DM del perjuicio
que ocasiona el tabaco. Para los pacientes fumadores es prio-
ritario intentar abandonar este hábito35, añadiendo si es nece-
sario tratamiento farmacológico. Aunque al dejar de fumar es
previsible que el paciente gane peso, el beneficio de la suspen-
sión del tabaco supera ampliamente el perjuicio del aumento
de peso desde el punto de vista del riesgo cardiovascular.
No hay evidencia de que los cigarrillos electrónicos sean
más saludables que el tabaco o de que faciliten el abandono
del tabaquismo, por lo que no puede recomendarse su uso.

952 Medicine. 2016;12(17):947-57

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 COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA DIABETES. EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Y OBJETIVOS
TERAPÉUTICOS. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

TABLA 5 el paciente con DM, intentando alcanzar unos niveles agre-

Resultados de los ensayos clínicos de seguridad cardiovascular
de los fármacos hipoglucemiantes sivamente bajos.
2. Actuación simultánea sobre otras fracciones lipídicas.
Tasas/1.000 n IAM + ACV fatal o no Hospitalización por Dadas las peculiaridades de la dislipidemia diabética, puede
fatal insuficiencia cardiaca
ser conveniente utilizar de forma complementaria al coleste-
PROACTIVE (pioglitazona) 5.238 Activo: 40,2 Activo: 21
100% ECV Convencional: 47,3 Convencional: 14 rol LDL la consecución de objetivos de apo B, CNHDL o
3 años HR = 0,84 (0,72-0,98) HR =1 ,5; p = 0,007
ratio CT/HDL. Por su sencillez y mejor valor predictivo es
SAVOR (saxagliptina) 16.492 Activo: 37 Activo: 17
78% ECV Convencional: 37 Convencional: 14 opinión del autor que podría utilizarse de modo preferente
2,1 años HR=1,27 (1,07-1,51) el cálculo del CNHDL, fijando como objetivo valores 30
EXAMINE (alogliptina) 5.380 Activo: 75,3 Activo: 21 mg/dl por encima de los valores de colesterol LDL.
100% ECV (SCA reciente) Convencional: 78,6 Convencional: 19
1,5 años Las guías clínicas utilizan 2 aproximaciones distintas:
TECOS (sitagliptina) 14.671 Activo: 36 Activo: 11 1. Guías de la ADA25, concordantes con las guías ACC/
100% ECV Convencional: 36 Convencional: 11
3 años AHA21: dividen el tratamiento con estatinas en intensidad
EMPA-REG (empagliflozina) 7.020 Activo: 37,4 Activo: 9,4 media y alta (el tratamiento con alta intensidad supone re-
100% ECV Convencional: 43,9 Convencional: 14,5 ducciones de colesterol LDL del 50% o superior y se consi-
3,1 años HR = 0,86 (0,74-0,99) HR = 0,65 (0,50-0,85)
ELIXA (lixisenatide) 6.068 Activo: 75 Activo: 18 gue solo con atorvastatina 40/80  mg o rosuvastatina
100% ECV (SCA reciente) Convencional: 74 Convencional: 19 20/40 mg). El tratamiento de intensidad alta estaría indicado
2,1 años
ante pacientes con DM y ECV y también en pacientes con
LEADER (liraglutide) 9.340 Activo: 34 Activo: 12
81% ECV Convencional: 39 Convencional: 14 DM de más de 40 años de edad con otros FR vascular. El
3,8 años HR = 0,87 (0,78-0,97)
tratamiento de intensidad media estaría indicado en pacien-
ORIGIN (glargina) 12.537 Activo: 29,4 Activo: 8,5
59% ECV Convencional: 28,5 Convencional: 9,5 tes con DM de más de 40 años de edad sin FR adicionales.
6,2 años En pacientes de menos de 40 años o más de 75 años con
ECV: enfermedad cardiovascular; SCA: síndrome coronario agudo. otros FR vascular se podría considerar el tratamiento con
En negra se reflejan efectos beneficiosos estadísticamente significativos con su
correspondiente HR (hazard ratio) y en cursiva efectos perjudiciales estadísticamente estatinas de intensidad media o alta. No fijan niveles objetivo
significativos también con su correspondiente HR.
de parámetros lipídicos. La aproximación es similar para pa-
cientes con DM tipo 1 o tipo 2.
Control de la dislipidemia 2. Guías ESC/EAS22. Clasifican a los pacientes con DM
tipo 1 o 2 como de alto (sin otros FR vascular y sin lesión de
Objetivos de control lipídico órgano diana) o muy alto (con otros FR vascular y/o lesión
La contribución de la dislipidemia al desarrollo de ECV está de órgano diana) riesgo. Los objetivos lipídicos para alto
más allá de cualquier duda. Un metaanálisis del grupo riesgo son: LDL menor de 100 mg/dl; CNHDL menor de
CTT36, con inclusión de 26 ensayos clínicos y 170.000 par- 130 mg/dl; apoB menor de 100 mg/dl. Los objetivos para
ticipantes, demostró que el tratamiento con estatinas frente muy alto riesgo son: LDL menor de 70 mg/dl; CNHDL
a placebo reducía el riesgo de ECV total (HR = 0,78; IC 95% menor de 100 mg/dl; apoB menor de 80 mg/dl.
0,76-0,81), consiguiéndose una reducción del riesgo de ECV
de un 21% (IC 95%: 19-23%) por cada 38 mg/dl de descen- Elección del tratamiento hipolipidemiante
so del colesterol LDL. Una reducción de riesgo del 12% ya En pacientes con DM disponemos de evidencia del efecto
se manifestaba en el primer año de tratamiento. El análisis de beneficioso fundamentalmente de estatinas36, pero también
subgrupos demostró que lo mismo ocurría en los pacientes de fenofibrato (el fibrato de elección)37 y de ezetimiba26. Los
con DM: por cada 38 mg/dl de descenso de colesterol LDL principales ensayos clínicos en pacientes con DM que funda-
la reducción del riesgo era del 23% (IC 95%: -1 a 42%), en mentan las recomendaciones se resumen en la tabla 6.
el límite de la significación estadística (dado el número limi-
tado de sujetos) en DM tipo 1, y del 20% (IC 95%: 14-26%), Estatinas. Son el fármaco de elección para reducir el coles-
altamente significativo, en DM tipo 2. terol LDL (y el CNHDL) y conseguir protección frente a la
No obstante, debemos intentar reducir el riesgo residual ECV.
que persiste tras el tratamiento con estatinas en dosis media
en los pacientes con DM de alto y, sobre todo, de muy alto Fibratos. Tienen un papel definido en el tratamiento de la
riesgo. Las estrategias son: dislipidemia de la DM: tratamiento inicial en pacientes con
1. Reducción adicional del colesterol LDL. El concepto niveles de triglicéridos superior a 500 (y sobre todo 1.000)
de reducción intensiva del colesterol LDL está avalado por mg/dl para prevenir el riesgo de pancreatitis y tratamiento
los datos del metaanálisis del CTT36: en los ensayos que combinado con estatinas en pacientes con niveles de coleste-
compararon tratamiento con estatinas más potentes frente a rol LDL dentro de objetivos, pero con triglicéridos superio-
menos potentes se logra una reducción adicional del riesgo res a 200 mg/dl y colesterol HDL inferior a a 35 mg/dl, para
de ECV (HR = 0,85; IC 95%: 0,82-0,89). La reducción de reducir el riesgo de ECV37. Es opinión del autor que puede
riesgo también es significativa en los sujetos con un LDL ser necesaria la combinación también para conseguir los ob-
inicial menor de 77 mg/dl (HR = 0,78; IC 95% 0,61-0,99), jetivos de CNHDL. Además los fibratos pueden aportar un
sin evidencia de ningún efecto perjudicial específico de redu- beneficio adicional sobre la microvasculatura, con reducción
cir el colesterol LDL a menos de 77 mg/dl. Esto justifica del riesgo de amputaciones y de la progresión de la EAU y la
utilizar el colesterol LDL como objetivo lipídico primario en retinopatía.

Medicine. 2016;12(17):947-57 953

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (V )

TABLA 6
Resultados de los principales ensayos con fármacos hipolipidemiantes en pacientes con diabetes mellitus

Características iniciales CARDS FIELD ACCORD IMPROVE-IT (DM)

Número pacientes 2.838 9.795 5.518 tratados con simvastatina 4.933 tratados con simvastatina
Duración ensayo 3,9 5 4,7 6
Intervención Atorvastatina 10 mg frente a Fenofibrato 200 mg frente a Fenofibrato 160 mg frente a placebo Ezetimiba 10 mg frente a placebo
placebo placebo
Resultados ATOR PBO FEN PBO FEN PBO EZE PBO
LDL final(mg/dl) 75 110 94 100 81 80 46 66
TI/1.000 ECV 14,8 23 25,8 29 22 24 57,1 65
HR ECV 0,63 (0,48-0,83) 0,89 (0,80-0,99) 0,92 (0,79-1,08) 0,86 (0,78-0,94)
ECV: enfermedad cardiovascular; HR: hazard ratio; TI: tasa de incidencia.

TABLA 7
Resultados de los principales ensayos de tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes con diabetes mellitus

Características iniciales HOT-DM UKPDS ADVANCE ACCORD

Número pacientes 1.501 1.148 11.140 4.733
Duración ensayo 3,8 8,4 4,3 4,7
Intervención aleatorizada PAD ≤ 80 frente a ≤ 85 frente a ≤ 90 < 150/85 frente a < 180/105 Perindopril-indapamida frente a PAS < 120 frente a PAS < 140
placebo
Aleatorización Aleatorización Aleatorización Aleatorización
Resultados ≤ 80 ≤ 90 Int Conv Tto Pbo Int Conv
PA intraensayo 140/81 144/85 144/82 154/87 136/73 140/73 119/65 133/70
TI/1.000 IAM 8,1 9,7 18,6 23,5 11,1 12,3 11,3 12,8
HR IAM 0,83 (0,42-1,66) 0,79 (0,59-1,07) 0,89 (0,76-1,04) 0,87 (0,68-1,10)
TI/1000 ACV 6,4 9,1 6,5 11,6 9,0 9,0 3,2 5,3
HR ACV 0,70 (0,33-1,47) 0,56 (0,35-0,89) 0,98 (0,81-1,18) 0,59 (0,39-0,89)
TI/1.000 ECV 16,4 26,2 26,5 37,8 20 21,6 18,7 20,9
HR ECV 0,62 (0,39-0,98) 0,66 (p = 0,019) 0,92 (0,81-1,06) 0,88 (0,73-1,06)
ACV: accidente cardiovascular; Conv: convencional; ECV: enfermedad cardiovascular; HR: hazard ratio; IAM: infarto agudo de miocardio; Int.: intensivo; PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica;
Pbo: placebo; TI: tasa de incidencia; Tto: tratamiento.

Ezetimiba. Ha demostrado eficacia para reducir el riesgo de Control de la presión arterial

ECV, asociado a tratamiento con estatinas26, en pacientes con
un SCA reciente y niveles de colesterol LDL superior a
50  mg/dl. Por tanto, está indicada su utilización junto con
estatinas en pacientes tras SCA y en pacientes que no tole-
ren, aunque precisen tratamiento con estatinas de intensidad
alta.
Inhibidores de PCSK9 (evolocumab y alirocumab).
PCSK9 es una proteasa que promueve la degradación del
receptor de LDL, por lo que su inhibición puede incremen-
tar los niveles del receptor de LDL. Los anticuerpos mono-
clonales humanos se unen a PCSK9 y bloquean su interac-
ción con el receptor de LDL, evitando su degradación. Son
complementarios con las estatinas, ya que estas incrementan
la expresión del receptor de LDL y de PCSK9. Se adminis-
tran por vía subcutánea cada 2-4 semanas. Consiguen reduc-
ciones de colesterol LDL de más de un 50% y estarían indi-
cados en pacientes de muy alto riesgo que no consiguen los
objetivos terapéuticos o no toleran tratamiento con estatinas
de intensidad alta.
Otros tratamientos. Pueden usarse resinas para reducir el
colesterol LDL y ácidos grasos omega 3 para reducir los tri-
glicéridos. No se recomienda el ácido nicotínico25.
Objetivos de control
La HTA es un FR bien definido de aparición de eventos vas-
culares. Debe hacerse especial referencia a un excelente me-
taanálisis de 147 ensayos clínicos38, con inclusión de 464.000
pacientes. La conclusión principal fue que, para un descenso
de PAS de 10 mm Hg y de presión arterial diastólica (PAD)
de 5 mm Hg, hubo reducción significativa de EC (HR =
0,78; IC 95% 0,73-0,83) y de ACV (HR = 0,59; IC 95%
0,52-0,67), con un efecto pleno del tratamiento ya desde el
primer año.
La eficacia del tratamiento hipotensor en pacientes con
DM ha quedado demostrada. En la tabla 7 se describen las
características de los 4 principales ensayos de HTA en pa-
cientes con DM. Los resultados del estudio ACCORD han
hecho replantearse la necesidad de obtener cifras de PAS in-
feriores a 130 mm Hg. El metaanálisis de Bangalore et al39
intentó evaluar la eficacia del control agresivo de la PA en
pacientes con DM tipo 2, incluyendo estudios en los que la
PAS alcanzada en el grupo intensivo debía ser 135 mm Hg o
inferior y en el grupo convencional 140 mm Hg o inferior.
En los 37.736 pacientes revisados no hubo diferencia signifi-
cativa entre los grupos en la aparición de EC, pero sí en la de
ACV, especialmente cuando la PAS fue menor de 130 mm
Hg (HR = 0,53; IC 95% 0,38-0,75). Es de destacar que una
PAS inferior a 130 mm Hg mostró mayor incidencia de efec-

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TERAPÉUTICOS. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

tos secundarios y una tendencia hacia un incremento de tenciales efectos pleiotrópicos. Sin embargo, hay algunas
MCV (HR = 1,11; IC 95% 0,82-1,52), y que la estrategia de ventajas e inconvenientes específicos resumidos en la tabla 9
conseguir una PA cuanto más baja mejor solo fue eficaz para que deben ser considerados. Además, muchas veces será ne-
prevenir ACV (reducción de riesgo de un 3% por cada cesario el tratamiento combinado.
1 mm Hg de descenso de PAS). El primer escalón debería ser el bloqueo del eje renina-
Fijar un objetivo de PA requiere una selección cuidadosa angiotensina-aldosterona, probablemente dando preferencia
del paciente. Si el riesgo de un suceso vascular cerebral es a los IECA si se toleran. No se recomienda la utilización si-
mayor que el riesgo de un evento coronario (pacientes con multánea de IECA y ARA2 porque la protección vascular no
AIT o ACV previo), o si el paciente tiene incremento de la mejora y hay más riesgo de efectos secundarios (hiperpotase-
EAU, o si se trata de un paciente
joven con bajo riesgo de sufrir
efectos secundarios por el trata- TABLA 8
miento, puede merecer la pena in- Recomendaciones para el manejo de la presión arterial en pacientes con diabetes mellitus
tentar una PAS menor de Umbral inicio fármacos Recomendaciones selección inicial
Sociedad científica Objetivo de PAS/PAD
130 mm Hg. Sin embargo, un ob- (PAS/PAD) de fármacos
jetivo de PAS 130-140  mm  Hg NICE 2011 > 140/90 < 140/90 en < 80 años En edad < 55 IECA o ARA2
puede ser razonable en el paciente < 150/90 en ≥ 80 años En edad ≥ 55 o raza negra CA
de edad avanzada, con múltiples JCN 8 2014 > 140/90 < 140/90 En raza blanca inicio con IECA, ARA2,
tiazida o CA
patologías y con posibilidad de en- En raza negra tiazida o CA
fermedad coronaria. Un análisis de KDIGO 2012 (en presencia - Sin proteinuria < 140/90 IECA o ARA2
datos del estudio VADT, que inclu- de ERC)
Con proteinuria < 130/80
yó pacientes con DM tipo 2 de más ESH/ESC 2013 > 140/85 < 140/85 IECA o ARA2
de 10  años de evolución, definió ADA 2016 > 140/90 En general < 140/90  IECA o ARA2
claramente que, independiente- Considerar < 130/80
mente del objetivo de PAS marca- ARA: antagonistas del receptor de la angiotensina; CA: calcioantagonista; ERC: enfermedad renal crónica; IECA: inhibidores de la
do, es conveniente evitar que la enzima de conversión de la angiotensina; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.

PAD descienda por debajo de

TABLA 9
70 mm Hg, siendo altamente per- Ventajas e inconvenientes específicos de los grupos de fármacos hipotensores
judicial una PAD menor a 60  mm
Hg. Intervención Ventajas específicas Contraindicaciones y precauciones
En la tabla 8 quedan plasmados Inhibidores de la ECA Enfermedad renal crónica Edema angioneurótico
los objetivos terapéuticos de las Hipertrofia ventricular izquierda Hiperpotasemia
principales sociedades científicas. Insuficiencia cardiaca Estenosis arteria renal bilateral

La opinión mayoritaria es conse- Fibrilación auricular recurrente Gestación

guir una PA menor de 140/90 mm Bloqueadores del receptor de Enfermedad renal crónica Hiperpotasemia
angiotensina II
Hipertrofia ventricular izquierda Estenosis arteria renal bilateral
Hg y en casos seleccionados, espe-
Insuficiencia cardiaca Gestación
cialmente ante aumento de EAU y
Fibrilación auricular recurrente
en pacientes más jóvenes, conside-
Calcio antagonistas Raza negra Bloqueo AV
rar una PA menor de 130/80 si
Aterosclerosis asintomática (protección Insuficiencia cardiaca
puede obtenerse sin efectos secun- cerebrovascular)
darios. Angina
Fibrilación auricular permanente
Elección del tratamiento Enfermedad arterial periférica
hipotensor Hipertensión sistólica aislada
Los 5 principales grupos de hipo- Tiazidas Raza negra Gota
tensores (inhibidores de la enzima Hipertensión sistólica aislada Hipopotasemia e hipercalcemia
conversora de la angiotensina Gestación
(IECA), bloqueadores del receptor Diuréticos antialdosterónicos Insuficiencia cardiaca Filtrado glomerular < 30 ml/minuto

de la angiotensina 2 (ARA2), diuré- HTA resistente Hiperpotasemia

Diuréticos de asa Insuficiencia cardiaca avanzada Hipovolemia
ticos tiazídicos (DT), calcioantago-
Enfermedad renal crónica avanzada Hipopotasemia
nistas (CA) y bloqueadores beta
Bloqueadores beta Infarto miocardio < 2 años antes Asma
(BB) administrados en una dosis
Angina Bloqueo AV
estándar producen el mismo des-
Insuficiencia cardiaca Enfermedad arterial periférica
censo de PA; no obstante, las guías
Fibrilación auricular permanente Peor reconocimiento de la hipoglucemia
NICE recomiendan por su mayor
Metildopa Gestación
eficacia indapamida o clortalidona
Bloqueadores alfa Hiperplasia benigna de próstata Aumento de variabilidad de la PA
frente a tiazidas. El efecto benefi- Potencia hipotensora > 10/5 mm Hg como Menor protección vascular 
cioso de los fármacos depende más fármaco de combinación
de su efecto sobre la PA que de po- AV: auriculoventricular; ECA: enzima de conversión de la angiotensina; HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (V )

TABLA 10 El tratamiento antiagregante

Objetivos combinados de control de los factores de riesgo vascular en pacientes con diabetes mellitus
estará siempre indicado en preven-
Riesgo muy alto ción secundaria y en pacientes se-
ECV clínica o subclínica leccionados en prevención pri-
Estratificación RIESGO ECV Todos los DM noRiesgo alto Microangiopatía (ERC o retinopatía)
incluidos en los grupos de Múltiples
total muy alto riesgo FR o 1 FR intenso (tabaquismo maria (R de ECV mayor de 10%
activo, LDL > 190 mg/dl, HTA resistente
Evolución > 10 años de la DM en 10 años, para que el beneficio en
HbA1c < 6,5%: larga expectativa de vida, < 10 años evolución de la DM, ausencia de prevención de ECV supere al ries-
complicaciones avanzadas go de sangrado). Un concepto fun-
< 8%: corta expectativa de vida, > 10 años evolución de la DM, complicaciones damental es que para tratar con
avanzadas o comorbilidades, alto riesgo de hipoglucemia
Presión arterial 1. PAS < 140 y PAD < 80-90 (según guías)
AAS debemos basarnos en el R vas-
2. Considerar < 130/80 si EAU > 30 mg/g o alto riesgo ACV cular residual tras el tratamiento
3. Si cardiopatía isquémica evitar PAD < 70 mmHg óptimo con hipotensores e hipoli-
Lípidos LDL < 100 < 70 pidemiantes, no en el R inicial.
(estatina Las recomendaciones de la
universal en CNHDL (CT-HDL) < 130 < 100
> 40 años) IA (CT/HDL) < 3,5 <3 ADA25 son utilizar AAS (75-162
Antiagregación Individualizar Sí mg/día) en pacientes con DM tipo
ACV: accidente cerebrovascular; CT: colesterol total; DM: diabetes mellitus; EAU: excreción de albúmina urinaria; ECV: enfermedad 1 o tipo 2 y ECV y en aquellos sin
cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; FR: factor de riesgo; HTA: hipertensión arterial; PAD: presión arterial diastólica;
PAS: presión arterial sistólica. ECV previa pero con un riesgo cal-
culado de ECV superior al 10% en
10 años. Se podría usar clopidogrel
mia, fallo renal). Ya en primer escalón podría considerarse (75 mg/día) si existe intolerancia al AAS. Se debería suminis-
iniciar simultáneamente 2 fármacos si la PA es mayor de trar un tratamiento antiplaquetario combinado el primer año
160/100. tras SCA. Nuevos antiagregantes como prasugrel y ticagre-
En el segundo escalón podría añadirse un CA o un D. lor se han mostrado más eficaces que clopidogrel en combi-
Probablemente la mejor elección sea un CA, ya que este gru- nación con el AAS.
po farmacológico es el que más reduce la variabilidad de PA
(y por ello puede ofrecer mayor protección frente a la enfer-
medad cerebrovascular). Detección y seguimiento clínico
En el tercer escalón se administrará: IECA o ARA 2 más
CA más D. Es necesario monitorizar25 el grado de control de los FR vas-
En el cuarto escalón, ante hipertensión resistente, con cular: medición de peso y PA en cada visita rutinaria, HbA1c
falta de control con dosis plenas de IECA o ARA 2 más CA y perfil lipídico al menos cada 6 meses, y EAU y filtrado
más D (el diurético debe ser de asa si el filtrado glomerular glomerular al menos cada 12 meses.
es inferior a 30 ml/min/1,73 m2), es necesario certificar la Respecto a la detección de ECV:
adherencia al tratamiento y a la dieta baja en sodio y des- 1. No se recomienda la detección sistemática de EC en
cartar una HTA secundaria. El agente ideal de cuarta línea pacientes asintomáticos porque no mejora el pronóstico si se
es espironolactona o eplerenona si el filtrado glomerular es aplica un control adecuado de los FR vascular. Podría consi-
superior a 30 ml/min/1,73 m2. Como fármacos de quinta derarse la detección de EC (pruebas de esfuerzo) ante sínto-
línea estarían los bloqueadores alfa (doxazosina), los BB y mas atípicos (disnea), ECV en otros territorios o anormali-
los fármacos de acción central (clonidina y moxonidina). dades en el electrocardiograma.
Los BB (el más evaluado ha sido atenolol) han sido cuestio- 2. Puede considerarse la detección de EAP mediante ín-
nados por su menor eficacia frente a los CA sobre todo en dice tobillo-brazo en pacientes de más de 50 años o en pre-
prevención de ACV; los nuevos BB con propiedades vasodi- sencia de otros FR vascular.
latadoras (carvedilol, nevibolol) pueden ser superiores a los En la tabla 10 se resumen los objetivos de control de FR
BB más antiguos. vascular en pacientes con DM.

Conflicto de intereses
Antiagregación
Los autores declaran no tener ningún conflicto de inte-
En un análisis de metarregresión40 hubo una asociación esta- reses.
dísticamente significativa entre el porcentaje de varones y la
incidencia de IAM o ACV (p = 0,0001 ambas), sugiriendo
mayor protección con AAS de IAM en varones y de ACV en
mujeres. En ensayos con un porcentaje de varones mayor del Responsabilidades éticas
50% hubo reducción significativa de IAM (HR = 0,71; IC
95% 0,50-1,00) y en ensayos con un porcentaje de varones Protección de personas y animales. Los autores declaran
menor de 50% hubo reducción significativa de ACV (HR = que para esta investigación no se han realizado experimentos
0,67; IC 95% 0,48-0,92). en seres humanos ni en animales.

956 Medicine. 2016;12(17):947-57

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 COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA DIABETES. EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Y OBJETIVOS
TERAPÉUTICOS. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
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