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pacientes sem sinais sugestivos de comprometimento orgânico. A consulta de puericultura Formatted: Justified, Indent: First line: 0", Line
spacing: single
é responsável pela manutenção das condições de normalidade da criança, incorporando
Formatted: Font: +Body (Calibri), 12 pt, Font color:
os aspectos do cuidado biológico, social e ambiental. Tal cuidado é importante para
Auto
garantir um adequado crescimento e desenvolvimento infantil, possibilitando a
Formatted: Font: +Body (Calibri), 12 pt, Font color:
identificação precoce de riscos/problemas e a intervenção oportuna para bom Auto
prognóstico da criança. A formulação da hipótese diagnóstica (sindrômica, anatômica,
Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt, Font
funcional ou etiológica) nas consultas pediátricas está fundamentada na anamnese e no color: Auto
exame físico da criança, que devem ser realizados de forma ordenada e sistemática. Além Formatted: Font: 12 pt
disso, a consulta deve ser um espaço para o esclarecimento de dúvidas, incentivo ao Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt, Font
aleitamento materno exclusivo, orientações quanto ao calendário vacinal e ao color: Auto
desenvolvimento neuropsicomotor, entre outros aspectos pertinentes para garantir o Formatted: Font: +Body (Calibri), 12 pt, Font color:
desenvolvimento infantil saudável. Auto
Formatted: Font: Not Bold
Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt, Font
color: Auto
Dica
A taxa de mortalidade infantil consiste em um dos indicadores de saúde mais utilizados para
avaliar o nível de desenvolvimento socioeconômico de uma região, sendo sempre
encontrada nas provas de Residência Médica.
A Pediatria corresponde ao corpo teórico da Medicina voltado aos cuidados com o ser
humano durante seu período de desenvolvimento. Neste contexto, a semiologia pediátrica é
definida como o estudo dos sinais e sintomas que constroem as síndromes e transtornos
característicos da infância, sendo composta basicamente por 4 partes: anamnese, exame
físico, hipótese diagnóstica e conduta. Para a sua execução, o médico lança mão de um
conjunto básico de procedimentos - inspeção, palpação, percussão e ausculta - para alcançar
o diagnóstico, implementar a terapêutica adequada e acompanhar o paciente, podendo esta
avaliação ser complementada por equipamentos especiais (otoscópio, estetoscópio, etc.)
para melhor definição dos detalhes (PERNETTA, 1990).
É neste contexto que se insere o conteúdo a ser abordado neste capítulo. Tais esforços
dedicados à sobrevivência de todos os recém-nascidos e crianças serão em vão sem um
processo adequado de seu encaminhamento para a continuidade dos cuidados em saúde.
Para fins didáticos e considerando as especificidades destas duas situações, os aspectos
relativos ao atendimento médico serão divididos em dois tópicos: a consulta do recém-
nascido e os atendimentos subsequentes às crianças que não apresentam sinais sugestivos
de doença.
A taxa de mortalidade infantil (óbitos de crianças menores de 1 ano) é um dos Formatted: Font: 12 pt
indicadores mais utilizados para medir o nível de saúde e de desenvolvimento social de um
país ou região. Esta taxa pode ser dividida em 2 componentes: o neonatal (óbitos que
ocorrem até o 7º dia de vida) e o pós-neonatal (do 7º ao 28º dia de vida). Em um contexto
pouco desenvolvido, a taxa de mortalidade infantil é alta e com predomínio do componente
pós-neonatal. À medida que ocorre o desenvolvimento socioeconômico, a taxa de
mortalidade infantil tende a cair em seus 2 componentes, mas especialmente no pós-
neonatal (FRANÇA e LANSKY, 2009). O componente neonatal, por sua vez, apresenta-se
como um importante fator para acelerar o progresso na redução desta taxa, visto que
aproximadamente 24% dos óbitos neste período estão associados à assistência recebida
durante o trabalho de parto e parto (UNITED NATIONS, 2015).
Em nível mundial, houve um progresso considerável na redução da mortalidade infantil,
com um declínio de 53% da taxa de mortalidade de crianças menores de cinco anos, o que
representa um decréscimo de 90 para 43 mortes por 1.000 nascidos vivos entre 1990 e
2015. No Brasil, esta redução foi ainda mais acentuada: de 1990 a 2015, o país reduziu em
73% a taxa de mortalidade infantil (de 61 para 16 mortes por 1.000 nascidos vivos) (UNITED
NATIONS, 2015; PORTAL BRASIL, 2015). No entanto, estes resultados podem ser
melhorados. De acordo com o Ministério da Saúde, 68,6% das mortes de crianças menores
de 1 ano acontecem até o 28º dia de vida, sendo a maioria no 1º dia de vida. Dessa forma,
um número expressivo de mortes podem ser evitadas por ações oportunas e de qualidade
dos serviços de saúde (BRASIL, 2012).
A Pediatria corresponde ao corpo teórico da Medicina voltado aos cuidados com o ser
humano durante seu período de desenvolvimento. Neste contexto, a semiologia pediátrica é
definida como o estudo dos sinais e sintomas que constroem as síndromes e transtornos
característicos da infância, sendo composta basicamente por 4 partes: anamnese, exame
físico, hipótese diagnóstica e conduta. Para a sua execução, o médico lança mão de um
conjunto básico de procedimentos - inspeção, palpação, percussão e ausculta - para alcançar
o diagnóstico, implementar a terapêutica adequada e acompanhar o paciente, podendo esta
avaliação ser complementada por equipamentos especiais (otoscópio, estetoscópio, etc.)
para melhor definição dos detalhes (PERNETTA, 1990).
É neste contexto que se insere o conteúdo a ser abordado neste capítulo. Tais esforços
dedicados à sobrevivência de todos os recém-nascidos e crianças serão em vão sem um
processo adequado de seu encaminhamento para a continuidade dos cuidados em saúde.
Para fins didáticos e considerando as especificidades destas duas situações, os aspectos
relativos ao atendimento médico serão divididos em dois tópicos: a consulta do recém-
nascido e os atendimentos subsequentes às crianças que não apresentam sinais sugestivos
de doença.
A primeira consulta do recém-nascido deve ocorrer na primeira semana de vida ou, caso Formatted: Font: 12 pt
ele tenha sido classificado como de risco, nos primeiros três dias de vida. Os objetivos e
ações desenvolvidas nessa primeira consulta estão descritos no quadro abaixo (Quadro
Tabela 01). Considerando o desafio brasileiro de reduzir a mortalidade infantil -
especialmente o componente neonatal - os cuidados com o neonato devem ser sempre
individualizados, com o objetivo último de reduzir os agravos e as mortes precoces e
evitáveis (BRASIL, 2012).
Tabela 1 - Principais objetivos e ações relacionados à primeira consulta do neonato
Quadro 01 - Principais objetivos e ações relacionados à primeira consulta do neonato Formatted: Font: 12 pt
• - Avaliar o estado de saúde do recém-nascido (e da mãe - identificar sinais de depressão Formatted: Font: 12 pt
pós-parto, por exemplo);
Antes de começar o exame físico, o médico deve se apropriar de todas as informações Formatted: Font: 12 pt
disponíveis (anamnese), a partir da história clínica e obstétrica materna, condições do parto
e nascimento, antecedentes familiares, contexto socioeconômico e familiar, aparecimento
de sinais e sintomas e qualquer outro dado que seja útil para a identificação de riscos e
adequação da conduta profissional (PERNETTA, 1990).
A anamnese do paciente pediátrico deve ser o mais completa e detalhada possível
(TabelaQuadro 02), de forma a representar a evolução da criança até o momento da
consulta. Deve ser realizada com uma linguagem clara e acessível e, de preferência, com o
responsável legal pela criança, que esteja diretamente envolvido com seus cuidados
(PERNETTA, 1990).
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Importante
O nascimento de um bebê é um momento de transição-chave do ciclo de vida da família e,
por isso, é comum surgirem muitas dúvidas e inseguranças. O profissional de saúde deve
ser o ponto de apoio para a superação das dificuldades desta etapa e deve escutar todos os
questionamentos, anotá-los (se necessário) e esclarecê-los pacientemente.
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Tabela 2 - Roteiro para anamnese da primeira consulta do neonato
Quadro 02 - Roteiro para anamnese da primeira consulta do Formatted: Font: 12 pt
neonato
- Identificação (nome, idade, data de nascimento, sexo, raça/cor, religião, naturalidade, Formatted: Font: 12 pt
identidade do informante, etc.);
- Antecedentes clínicos maternos (hipertensão, diabetes, obesidade, doença Formatted: Font: 12 pt
infectocontagiosa, uso de drogas, etc.);
- Antecedentes obstétricos (paridade, malformação, prematuridade, intercorrência clínica Formatted: Font: 12 pt
na gestação, nascidos vivos, etc.);
-Parto e nascimento (tipo/local do parto, idade gestacional, peso ao nascer, índice de Formatted: Font: 12 pt
Apgar, intercorrências, etc.);
- Contexto socioeconômico e familiar (residência, escolaridade, drogadição, renda, história Formatted: Font: 12 pt
de morte em <5 anos, etc.);
- História clínica atual (sinais e sintomas, características da manifestação - tempo/evolução, Formatted: Font: 12 pt
tratamentos aplicados, etc.);
- Outros (amamentação/nutrição, situação vacinal, padrão de sono, eliminação Formatted: Font: 12 pt
vesical/intestinal, desenvolvimento, etc.).
Fonte: PERNETTA, 1990; Brasil, 2012 Formatted: Font: 12 pt, Italic
Formatted: Font: 12 pt
Importante
Para assegurar um bom exame clínico, o médico deve garantir certas condições que
facilitem sua avaliação: promover um ambiente tranquilo, claro e com temperatura
adequada; realizar o exame em recém-nascido desperto, despido, calmo e com última
refeição há, no mínimo, 1h30min; conhecer a idade gestacional do neonato para uma
interpretação adequada dos resultados obtidos; deixar exames mais estressantes/dolorosos
por último (otoscopia, exploração da orofaringe etc.) (PERNETTA, 1990)
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Em seguida, o médico deve avaliar o estado geral do recém-nascido, a partir da aferição
de seus sinais vitais: temperatura axilar (Tax: = 36 ° a 37°C), frequência cardíaca (P =: 120 a
160 bpm) e frequência respiratória (30 a 60 irpm). Podem existir variações nestes valores,
dependendo do estado de atividade do recém-nascido no momento da consulta. No
entanto, qualquer variação acima ou abaixo destas cifras podem indicar morbidade neonatal
e devem ser consideradas como um alarme de risco em potencial.
Um roteiro para o exame físico completo da criança está descrito no quadro a seguir
(Quadro 0Tabela 3):
prematuro); de tonalidade amarela com matiz intenso; que se espalha Formatted: Font: 12 pt
pelo corpo, atingindo pernas e braços. Classificar icterícia por zona: Formatted: Font: 12 pt
•* Zona I - cabeça e pescoço; Formatted: Font: 12 pt
•* Zona II - cabeça, pescoço, tronco e região superior do abdome;
Formatted: Font: 12 pt
•* Zona III - cabeça, pescoço, tronco, abdome e coxas;
Formatted: Font: 12 pt
•* Zona IV - cabeça, pescoço, tronco, abdome, braços e pernas;
•* Zona V - cabeça, pescoço, tronco, abdome, braços, pernas, Formatted: Font: 12 pt
palmas das mãos e dos pés. Formatted: Font: 12 pt
· Investigar presença de prurido, assaduras, pústulas (impetigo), Formatted: Font: 12 pt
bolhas palmo-plantares (sífilis). Formatted: Font: 12 pt
- Avaliar presença/tipo de exsudato, lacrimejamento, fotofobia,
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anisocoria, exoftalmia, microftalmia, cor da esclera, estrabismo,
Formatted: Font: 12 pt
simetria e movimentação ocular. Na presença de secreção, realizar
coleta e solicitar análise bacteriológica e bacterioscópica;
- Visão: avaliar presença através da observação dos reflexos visuais,
constricção visual direta e consensual à luz;
- Exame do reflexo vermelho: verificar se o exame foi realizado na
maternidade. Deve ser realizado no recém-nascido até três meses de
idade para detecção precoce de catarata congênita. Caso não tenha
sido realizado:
Olhos
· Colocar a criança sentada no colo da mãe em ambiente de penumbra
(dilatação da pupila). Utiliza-se para o exame o oftalmoscópio portátil,
com o disco de enfoque do aparelho no zero. O profissional olha
através da pupila da criança com o aparelho a uma distância de 30 cm
(o importante é que o oftalmoscópio ilumine os dois olhos
simultaneamente). O aspecto é considerado normal quando se observa
um clarão avermelhado na pupila. Na presença de reflexo diferente
entre os olhos ou a presença de opacidade, encaminhar a
oftalmologista com urgência.
- Avaliar cor e estado de hidratação da conjuntiva (graduar +/6+).
- Observar forma, alterações, implantação, coloração. Realizar
otoscopia (secreção, dor);
- Observar movimentos de piscar dos olhos, susto ou direcionamento
da cabeça em resposta ao estímulo sonoro. Em crianças maiores
Orelhas sussurrar a uma distância de aproximadamente de 3 metros;
- Verificar se foi realizada a triagem auditiva neonatal (objetiva
detectar precocemente a perda auditiva congênita e/ou adquirida no
período neonatal). Deve ser realizado nos neonatos de preferência até
o 1º mês.
- Observar formato, tamanho, lesões, secreções;
- Realizar palpação (pesquisa de desvio de septo nasal);
- Realizar rinoscopia anterior com iluminação, empurrando a ponta do
Nariz
nariz para cima;
- Observar coloração da mucosa, condições dos cornetos, calibre das
vias aéreas e secreções.
- Observar integridade, coloração e/ou estado de hidratação das
mucosas, gengivas, face interna das bochechas, lábios;
- Observar úvula, tamanho da língua (macroglossia), palato, freio
lingual, porção posterior da orofaringe, tamanho e aspecto das
Boca e faringe
amígdalas;
- Verificar a presença de hiperemia, secreção, petéquias, gota pós- Formatted: Tab stops: 0.92", Left + Not at 0.64" +
nasal. Em crianças maiores, observar presença de dentes (higiene, 1.27" + 1.91" + 2.54" + 3.18" + 3.82" + 4.45" + 5.09"
+ 5.73" + 6.36" + 7" + 7.63" + 8.27" + 8.91" + 9.54"
cáries, oclusão, perda de dentes).
+ 10.18"
- Avaliar a assimetria facial e a posição viciosa da cabeça;
- Observar presença de abaulamentos, tumorações, cadeias
ganglionares, mobilidade;
Pescoço - Descrever características (tamanho, consistência, dor, mobilidade,
aderência rigidez nucal);
- Palpação da tireoide (tamanho, consistência, mobilidade, presença de
nódulos).
- Observar formato, simetria, abaulamentos, retrações,
mamas/mamilos, sinais de raquitismo;
- Medir perímetro torácico (PT):
· <3 anos → fita métrica na altura dos mamilos, criança deitada;
Tórax
· >3anos → criança em pé;
· Até 3 meses - PC > PT em 1 a 2cm; 3 meses - PC = PT;
6 meses - PC < PT;
· Até 2 anos, aproximadamente - PC = PT = PA.
- Verificar frequência respiratória, padrão respiratório, ritmo
respiratório, expansibilidade torácica, presença de tiragem e uso de
músculos acessórios;
Pulmão - Percutir face anterior, lateral e posterior do tórax;
- Auscultar procurando presença de sons respiratórios normais/ruídos Formatted: Tab stops: 0.92", Left + Not at 0.64" +
adventícios. Sinais de sofrimento respiratório: tiragens, retração 1.27" + 1.91" + 2.54" + 3.18" + 3.82" + 4.45" + 5.09"
+ 5.73" + 6.36" + 7" + 7.63" + 8.27" + 8.91" + 9.54"
xifoidiana, batimentos de asas do nariz, gemidos, estridor.
+ 10.18"
- Verificar pulso apical, abaulamento pré-cordial, ictus cordis, cianose,
Formatted: Font:
edema etc.;
Coração
- Ausculta: avaliar frequência, intensidade e ritmo, procurando
alterações e sua localização.
- Verificar forma, volume/abaulamento localizado, hérnias umbilicais,
ventrais e diástases. Hérnias umbilicais podem fechar
espontaneamente até 2 anos;
Abdome - Medir perímetro abdominal (PA) (fita na altura da cicatriz umbilical);
- Examinar coto umbilical (exsudato, odor, hiperemia, higiene,
cicatrização). Mumificação completa do coto entre o 7º e 10º dia de
vida;
- Palpação superficial e profunda: sensibilidade, tensão, tumorações,
visceromegalias;
- Percussão: timbre, delimitação de vísceras, sensibilidade localizada,
presença de gases/massas;
- Ausculta: timbre e presença de ruídos hidroaéreos em cada
quadrante.
- Meninos: realizar retração do prepúcio e observar higiene, presença
de fimose e testículos na bolsa escrotal, pesquisar reflexo cremastérico,
hidrocele, hipospadia ou epispadia.
Genitália e - Meninas: observar o hímen, clitóris, presença de secreção vaginal ou
sinéquia labial. Pode ocorrer presença de secreção mucoide ou
períneo
sanguinolenta nos primeiros dias de vida;
- Períneo: avaliar presença de hiperemia e lesões satélites com
hiperemia intensa, fissuras, fístulas, permeabilidade anal, condições de
higiene.
- Observar deformidades, valgismo/varismo, paralisias, edemas,
alteração de temperatura, assimetria e marcha (em crianças maiores);
- Palpar pulsos radial, femoral e pedioso;
- Realizar a Manobra de Ortolani e Barlow (aconselhável até dois
Extremidades e meses) e verificar simetria de dobras da coxa e pregas glúteas e
poplíteas;
coluna
- Observar presença de dedos extranumerários e baqueteamento
digital;
- Examinar coluna vertebral em diversas posições, rigidez, postura,
mobilidade, curvatura, presença de depressão ou abaulamento, além
de tufos de pelos e hipersensibilidade.
- Observar comportamento da criança comparado ao comportamento
habitual e ao esperado para fase de desenvolvimento;
- Avaliar nível de consciência, orientação, atitude, tônus, força
muscular. Em crianças mais velhas, avaliar marcha, equilíbrio,
coordenação;
- Reflexos tendinosos: patelar, aquileu, triciptal, biciptal;
- Reflexos cutâneos ou superficiais: sinal de Babinski;
Neurológico
- Reflexos arcaicos: Moro (até o 3º mês), sucção (até o 3º mês),
procura, expulsão, preensão palmar (até o 3º mês) e plantar (até o 1º
mês), marcha (até o 2º mês), Landau, tônico-cervical (até o 3º mês).
- Sinais de irritação meníngea: rigidez da nuca, sinal do tripé, Kernig,
Brudzinski;
- Movimentos anormais: tremores, movimentos coreicos,
mioclônicos/tônicos, tiques.
Fonte: BRASIL, 2012; SÃO PAULO, 2012 Formatted: Font: 11 pt, Italic
(BRASIL, 2012; SÃO PAULO, 2012) Formatted: Font: Italic
(continua)
Formatted: Font: 12 pt
(continuação) Quadro 03 - Roteiro do exame físico
completo na primeira consulta da criança
Avaliar presença/tipo de exsudato, Formatted: Font: 12 pt
lacrimejamento, fotofobia, anisocoria, Formatted: Font: 12 pt
exoftalmia, microftalmia, cor da esclera,
estrabismo, simetria e movimentação ocular.
* Na presença de secreção, realizar coleta e
solicitar análise bacteriológica e
bacterioscópica.
Visão - avaliar presença através da observação Formatted: Font: 12 pt
dos reflexos visuais, constricção visual direta Formatted: Font: 12 pt
e consensual à luz.
Exame do reflexo vermelho - Verificar se o Formatted: Font: 12 pt
exame foi realizado na maternidade. Deve ser Formatted: Font: 12 pt
realizado no recém-nascido até três meses de
idade para detecção precoce de catarata
Olhos congênita. Caso não tenha sido realizado: Formatted: Font: 12 pt
- Colocar a criança sentada no colo da mãe em
ambiente de penumbra (dilatação da pupila).
Utiliza-se para o exame o oftalmoscópio
portátil, com o disco de enfoque do aparelho no
zero. O profissional olha através da pupila da
criança com o aparelho a uma distância de 30 cm
(o importante é que o oftalmoscópio ilumine os
dois olhos simultaneamente). O aspecto é
considerado normal quando se observa um clarão
avermelhado na pupila. Na presença de reflexo
diferente entre os olhos ou a presença de
opacidade, encaminhar a oftalmologista com
urgência.
Avaliar cor e estado de hidratação da Formatted: Font: 12 pt
conjuntiva (graduar +/6+). Formatted: Font: 12 pt
Observar forma, alterações, implantação, Formatted: Font: 12 pt
coloração. Realizar otoscopia (secreção, dor).
Formatted: Font: 12 pt
Observar movimentos de piscar dos olhos, susto
ou direcionamento da cabeça em resposta ao Formatted: Font: 12 pt
estímulo sonoro. Formatted: Font: 12 pt
Orelhas * Em crianças maiores sussurrar a uma distância
Formatted: Font: 12 pt
de aproximadamente de 3 metros.
Verificar se foi realizada a triagem auditiva Formatted: Font: 12 pt
neonatal (objetiva detectar precocemente a perda Formatted: Font: 12 pt
auditiva congênita e/ou adquirida no período
neonatal). Deve ser realizado nos neonatos de Formatted: Font: 12 pt
preferência até o 1º mês. Formatted: Font: 12 pt
Observar formato, tamanho, lesões, secreções. Formatted: Font: 12 pt
Nariz Realizar palpação (pesquisa de desvio de septo Formatted: Font: 12 pt
nasal).
Formatted: Font: 12 pt
Realizar rinoscopia anterior com iluminação, Formatted: Font: 12 pt
empurrando a ponta do nariz para cima. Formatted: Font: 12 pt
Observar coloração da mucosa, condições dos Formatted: Font: 12 pt
cornetos, calibre das vias aéreas e secreções.
Formatted: Font: 12 pt
Observar integridade, coloração e/ou estado de
hidratação das mucosas, gengivas, face interna Formatted: Font: 12 pt
das bochechas, lábios. Formatted: Font: 12 pt
Observar úvula, tamanho da língua Formatted: Font: 12 pt
(macroglossia), palato, freio lingual, porção Formatted: Font: 12 pt
Boca e posterior da orofaringe, tamanho e aspecto das
faringe amígdalas. Formatted: Font: 12 pt
6 meses - PC < PT
Em geral, se não for identificado nenhum problema ou sinal sugestivo de alteração Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 13 pt
orgânica, a primeira consulta do neonato consiste em um espaço para o esclarecimento de Formatted: Font: 13 pt
dúvidas, incentivo ao aleitamento materno exclusivo, orientações quanto ao calendário Formatted: Font: 12 pt
- Obstrução nasal: orientar quanto à obstrução nasal transitória; investigar história de Formatted: Font: 12 pt
regurgitação e vômito, uso de cobertores/roupas de lã, bichos de pelúcia, poeira Formatted: Font: Bold, No underline
domiciliar; orientar quanto à higiene ambiental e uso de soro fisiológico nasal para Formatted: Font: 12 pt, Bold, No underline
melhorar o quadro de obstrução (evitar outras substâncias - risco de depressão do sistema
Formatted: Font: 12 pt
nervoso central).
Fonte: SBP, 2006 Formatted: Font: Italic, No underline
(SBP, 2006) Formatted: Font: 12 pt
Dica
Estas faixas etárias levam em consideração crianças assintomáticas e são selecionadas por
representarem momentos de oferta de imunização e de orientações de promoção de saúde
e prevenção de doenças
Formatted: Font: 12 pt
Em crianças menores do que 2 anos, recomenda-se a utilização do P/I, seguido pelo E/I, Formatted: Font: 12 pt
visto que nesta faixa etária o peso é o parâmetro de maior velocidade de crescimento, Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
variando mais em função da idade do que da estatura, logo, é o parâmetro mais sensível aos Formatted: Font: 12 pt
agravos nutricionais, sendo o primeiro a se modificar nestas situações. Em crianças pré- Formatted: Font: 12 pt
escolares e escolares, o crescimento é mais lento e constante, fazendo com que o peso varie Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
mais em função da estatura do que da idade. Logo, nesta faixa etária, os agravos são mais Formatted: Font: 12 pt
facilmente avaliados pela relação E/I, seguido pelo P/E (PERNETTA, 1990). Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
A classificação antropométrica de Gomez é válida em crianças de até 2 anos e está Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt, Italic
centrada na intensidade da desnutrição, baseando-se na adequação do peso para idade e Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
sexo, em relação ao percentil 50 (p50) (padrão de referência do National Center for Health Formatted: Font: 12 pt
Statistics dos Estados Unidos). A avaliação nutricional é definida em 4 categorias: Formatted: Line spacing: single
Formatted: Font: 12 pt
• - Não desnutrido: > do que o percentil 90 e < 110; Formatted: Font: 12 pt
• - Desnutrido leve (grau I): entre o percentil 76 e 90;
Formatted: Font: 12 pt
• - Desnutrido moderado (grau II): entre o percentil 61 e 75;
• - Desnutrido grave (grau III): ≤ ao percentil 60. Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Normal, Left, Indent: First line: 0", Line
spacing: single, Font Alignment: Auto, Pattern: Clear
A* presença de edema clínico, independente da relação P/I, caracteriza a forma grave .
(PERNETTA, 1990). Formatted ...
Já a classificação antropométrica de Waterlow define o tipo de desnutrição energético- Formatted ...
protéica, ao invés de sua intensidade. É aplicável em crianças maiores de 2 anos, visto que
considera as relações E/I e P/E. No Brasil, utiliza-se a classificação de Waterlow modificada,
na qual a criança é classificada em:
• - Eutrófico: E/I superior a 95% e P/E superior a 90%, em relação ao p50 do padrão Formatted ...
de referência;
• - Desnutrido agudo (atual): E/I superior a 95% e P/E ≤ a 90% do p50 do padrão de Formatted ...
referência; Formatted ...
• - Desnutrido crônico: E/I ≤ a 95% e P/E ≤ a 90% do p50 do padrão de referência; Formatted ...
• - Desnutrido pregresso: E/I ≤ a 95% e P/E ≥ a 90% do p50 do padrão de Formatted: Font: 12 pt
referência. Formatted: Font: 12 pt
(PERNETTA, 1990) . Formatted: Font: 12 pt
Por fim, a classificação antropométrica da Organização Mundial da Saúde (escore Z) Formatted Table
consiste em um escore que varia de -6 a +6, representando os desvios-padrão (dp) que o Formatted: Font: 12 pt, Bold, Not Italic
dado obtido está afastado de sua mediana de referência. As crianças cujos índices P/I, E/I e Formatted: Centered
P/E estiverem abaixo de -2 dp são consideradas desnutridas e, em casos de escores abaixo Formatted: Font: 12 pt
de -3dp, desnutridas graves. Por outro lado, crianças que estiverem acima de +2dp são Formatted: Font: 12 pt, Bold
consideradas obesas (Quadro Tabela 06) (PERNETTA, 1990). Formatted: Centered
Formatted: Font: 12 pt, Bold
Tabela 6 - Classificação antropométrica da Organização Mundial da Saúde (escore Z) Formatted: Font: 12 pt
Quadro 06 - Classificação antropométrica da Formatted: Font: 12 pt, Bold
Organização Mundial da Saúde (escore Z)
Formatted: Font: 12 pt
Pontos de corte de P/I para crianças menores de 10 anos
Valores Formatted: Font: 12 pt, Bold
Diagnóstico nutricional
críticos Formatted: Font: 12 pt
Percentil > 97 Escore z > +2 Peso elevado para a idade Formatted: Font: 12 pt, Bold
Percentil ≥ 3 e 97 Escore z ≥ -2 e Peso adequado para a idade Formatted: Font: 12 pt
+2
Formatted: Font: 12 pt, Bold, Not Italic
Percentil ≥ 0,1 e < 3 Escore z ≥ -3 e Peso baixo para a idade
Formatted: Centered
< -2
Percentil < 0,1 Escore z <-3 Peso muito baixo para a idade Formatted: Font: 12 pt
Pontos de corte de E/I para crianças menores de 10 anos Formatted: Font: 12 pt, Bold
Escore z > +2 Formatted: Font: 12 pt, Bold
Estatura adequada para a
Percentil ≥ 3 Escore z ≥ -2 e Formatted: Font: 12 pt
idade
+2 Formatted: Font: 12 pt, Bold
Percentil ≥ 0,1 e < 3 Escore z ≥ -3 e Estatura baixa para a idade
Formatted: Font: 12 pt
< -2
Percentil < 0,1 Escore z < -3 Estatura muito baixa para a Formatted: Font: 12 pt, Bold, Not Italic
Tabela 7 - Estadiamento maturacional de Tanner Formatted: Font: 11 pt, Not Bold, Italic
De acordo com Lourenço e Queiroz (2010), “o conhecimento dos fenômenos puberais Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
normais constitui-se como um dos alicerces básicos da atenção à saúde dos adolescentes. As
queixas, dúvidas e preocupações relacionadas ao crescimento e desenvolvimento puberal
são comuns na prática clínica e é obrigação de qualquer médico que se proponha a atender
adolescentes e jovens a orientação técnica adequada em relação a essa demanda”. Formatted: Font: 12 pt
Hipertensão V. A classificação da pressão arterial em crianças e adolescentes deve seguir o Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 11 pt, Not
Bold, Italic
que está estabelecido no quadro abaixo (Quadro Tabela 08).
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Tabela 8 - Classificação da pressão arterial para crianças e adolescentes Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 12 pt
Emite sons que não seja choro (ou pergunte ao Formatted: Font: 12 pt
responsável, caso ela não faça)
A criança indica o que quer sem que seja Formatted: Font: Not Italic
Mostra o que quer pelo choro, podendo ser com palavras ou Formatted Table
12 a 15 sons, apontando ou estendendo a mão
meses para alcançar. Considerar a informação
do responsável
Importante
É responsabilidade do médico esclarecer e corrigir possíveis erros alimentares, de forma a
evitar problemas relacionados à carência ou ao excesso de vitaminas
Formatted: Font: 12 pt
A deficiência de ferro é a carência nutricional mais frequente em crianças, com
repercussões negativas para o desenvolvimento mental e motor. Os elevados requerimentos
fisiológicos de ferro na primeira infância tornam a criança especialmente vulnerável à
anemia ferropriva durante os 2 primeiros anos de vida. Dessa forma, deve ser dada atenção
especial ao período de amamentação e, posteriormente, à fase de introdução alimentar,
quando deve ocorrer a introdução oportuna e apropriada de alimentos ricos em ferro e em
outros micronutrientes igualmente necessários ao crescimento e ao desenvolvimento
adequado da criança. De acordo com o Ministério da Saúde, é recomendada a dose diária de
1 a 2 mg de ferro elementar/kg para crianças de 6 a 24 meses, por meio da administração de
sulfato ferroso em gotas (BRASIL, 2012).
O raquitismo, atribuído à baixa ingestão de alimentos ricos em vitamina D e à restrição à
exposição solar, é uma condição prevenível, mas que continua ocorrendo, mesmo em países
desenvolvidos. Em crianças que apresentam fatores de risco (prematuridade, pele escura,
exposição inadequada à luz solar e filhos de mães vegetarianas estritas que estejam sendo
amamentados), é recomendado administrar de 200 a 400 UI/dia de vitamina D, a partir do
7º dia de vida até dois anos de idade (BRASIL, 2012; SÃO PAULO, 2012).
Em relação à vitamina A, para crianças em aleitamento materno, pode-se aumentar a
oferta desta vitamina por meio da orientação à mãe de uma dieta rica nesse micronutriente
ou suplementando a mãe com essa vitamina. Crianças que recebem leite materno com
quantidade suficiente de vitamina A suprem facilmente a necessidade dessa vitamina com a
alimentação complementar. A suplementação periódica da população de risco (baixa renda, Formatted: Font: 12 pt, No underline
baixa escolaridade, hábitos alimentares inadequados, etc.) com doses maciças de vitamina A Formatted: Font: 12 pt
é uma das estratégias mais utilizadas para prevenir e controlar a deficiência de vitamina A
em curto prazo (Quadro Tabela 10). Formatted: Font: 12 pt
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Tabela 10 - Conduta para administração da megadose de vitamina A para população de Formatted: Font: Not Bold, Italic
risco
Quadro 10 - Conduta para administração da megadose de vitamina A para população de Formatted: Font: 12 pt
risco Formatted Table
A semiologia pediátrica não comporta regras rígidas. A formulação da hipótese Formatted: Font: 12 pt
diagnóstica (sindrômica, anatômica, funcional ou etiológica) deve estar fundamentada na
anamnese e no exame físico da criança. Além disso, a consulta deve possibilitar a
identificação de bem-estar emocional e/ou comportamentos/condições de risco, que
possam necessitar de orientação ou encaminhamento. Em algumas situações, pode ser
necessário a prescrição de exames subsidiários, de forma a auxiliar na confirmação ou
refutação da hipótese diagnóstica formulada. No entanto, estes exames jamais deverão
substituir a anamnese e exame físico (PERNETTA, 1990).
A Puericultura, que cuida da manutenção das condições de normalidade da criança,
incorpora os aspectos do cuidado para além do biológico, englobando o social, o coletivo e o
ambiental. É uma forma de acompanhar o crescimento e desenvolvimento infantil, além de
identificar precocemente alguma doença que possa comprometer seu futuro. É importante
que o médico tenha o conhecimento bem consolidado quanto aos aspectos das consultas de
puericultura (objetivos, anamnese, exame físico), de forma a possibilitar a adequação da
conduta profissional frente às especificidades de cada caso.
Quadro - Resumo
• Pediatria: ramo da Medicina voltado aos cuidados com o ser humano em desenvolvimento.
• Consulta de puericultura: visa a manutenção das condições de normalidade da criança, incorporando
aspectos do cuidado biológico, social e ambiental.
• Semiologia pediátrica não comporta regras rígidas.
Objetivo: garantir adequado crescimento e desenvolvimento infantil, possibilitando a identificação precoce de
riscos/problemas e a intervenção oportuna para bom prognóstico da criança.
No contexto da saúde pública: visa garantir a continuidade dos cuidados em saúde para reduzir as taxas de
mortalidade infantil, tanto no componente neonatal quanto no pós-neonatal.
A consulta do recém-nascido
Objetivo: avaliar estado geral do binômio mãe-bebê
avaliar e orientar quanto ao aleitamento materno
avaliar e orientar quanto aos cuidados básicos com o recém-nascido
avaliar e orientar quanto ao calendário vacinal
avaliar a realização da triagem neonatal
avaliar o desenvolvimento do neonato
identificar riscos e intercorrências
• Anamnese (Tabela 02)
• Exame físico (Tabela 03)
• Abordagem dos problemas mais comuns do neonato (Tabela 04): troca de fralda
cuidados com o coto umbilical
problemas de pele
cólicas
obstrução nasal
Atendimento à criança de baixo risco
• Calendário de consultas recomendado: 7 consultas no 1º ano de vida e 2 consultas no 2º ano
• Anamnese: realizar perguntas abertas
estabelecer relação de confiança
possível obtenção de 02 histórias (pais e criança)
sempre que possível, médico deve ouvir a criança e, junto aos pais, avaliar seu ponto de vista
• Exame físico: injustificada a realização de exame físico completo em todas as consultas de rotina
em geral, avalia-se o crescimento, desenvolvimento, alimentação e vacinação
- Avaliação antropométrica
Peso, estatura e PC registrados nos gráficos de crescimento para todas as consultas, até os 2 anos de idade
Três principais índices antropométricos: P/I, E/I e P/E (Tabela 05)
Índices antropométricos podem ser expressos: percentuais de adequação (critério de Gomez e de Waterlow)
escores Z (recomendação OMS e Ministério da Saúde)
Em adolescentes: IMC + avaliação do índice E/I e estadiamento maturacional de Tanner (Tabela 07)
- Avaliação cardíaca
Não há evidências para realizar ausculta cardíaca e palpação de pulso em crianças - realizar em 3 ocasiões
durante o primeiro semestre de vida, repetindo ao final do primeiro ano, na idade pré-escolar e no início da
vida escolar.
Pressão arterial: deve ser aferida a partir dos 3 anos de idade nas consultas de rotina
- Desenvolvimento neuropsicomotor (Tabela 09)
- Suplementação vitamínica:
* Criança em AME até os 6 meses, por mãe bem nutrida, não necessita de suplementação vitamínica.
Anemia ferropriva: 1 a 2 mg de ferro elementar/kg para crianças de 6 a 24 meses
Raquitismo: 200 a 400 UI/dia de vitamina D do 7º dia de vida até 2 anos, para crianças com fatores de risco
Megadose de vitamina A para população de risco (Tabela 10)