Bagian Anestesiologi Textbook reading

Fakultas Kedokteran Juni 2007

Universitas Hasanuddin

“ANESTESI INHALASI”
(Terjemahan dari Basic Principles of Pharmacology In Anesthesia Practice/
Handbook of Clinical Anesthesia, 4th Edition, Paul G. Barash, MD, 2001,
Chapter 15, Page 176-99)

Oleh:
Anggun Indrawaty
C111 01 189

Pembimbing:
dr. Widodo

Penguji:
dr. Muh. Ramli, Sp.An

Dibuat dalam rangka tugas kepaniteraan klinik di bagian Anestesiologi

Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin
Makassar
2007

0
 ANESTESI INHALASI

Kepopuleran anestesi inhalasi untuk melakukan anestesi umum didasarkan pada

kenyamanan pemberian (lewat inhalasi) dan kemampuan untuk menilai efeknya
(tanda-tanda klinik dan konsentrasi volume tidal akhir) (Gbr.15-1) (Ebert T), Schmid
PG: Inhalation anesthesia. Dalam: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK [eds]: clinical
anesthesia, hal 377-417. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001)
I. SEJARAH
A. Anestesi volatil (mudah menguap) awalnya digunakan secara klinik terdiri
dari gas yang mudah terbakar, termasuk diethyl ether dan cyclopropane.
Kemajuan dalam ilmu kimia fluorine dan pengganti flourine berikutnya
untuk halogen lain dalam molekul eter dibawah titik didih, stabilitas
meningkat, tidak mudah terbakar dan umumnya toksisitasnya menurun.
1. Halotan disintesis pada tahun 1951 dan mulai diperkenalkan di praktek
klinik pada tahun 1956, secara cepat menjadi anestesi inhalasi yang
paling populer (tidak mudah terbakar, kelarutannya rendah, memiliki
potensi induksi anestesi yang lebih cepat, lebih nyaman dihirup dan
kurang menyebabkan mual dan mutah). Kerugian halotan adalah karena
kemampuannya untuk membuat peka miokardium terhadap katekolamin
dan selanjutnya diketahui adanya hepatitis karena halotan.
2. Antara 1959 dan 1966, Terrel dan rekannya di Ohio Medical Product
mensintesis lebih dari 700 senyawa halogen. Senyawa ke-347 adalah
enfluran, senyawa ke-469 isofluran dan senyawa ke-653 adalah
desfluran (yang mulai dipakai di klinik pada tahun 1993).
3. Senyawa baru yang lain digambarkan di awal tahun 1970-an oleh Wallin
dan rekannya di Travenol Laboratories adalah suatu fluorinated
isopropyl ether yang mulai dipakai di klinik tahun 1995 sebagai
sevofluran.

1
 Gambar 15-1. Struktur kimia anestesi inhalasi. Halotan adalah suatu alkana, sedangkan
semua anestesi volatil yang lain adalah derivat eter. Isofluran, enfluran dan desfluran
adalah derivat metil etil eter dan sevofluran adalah suatu metil isopropil eter. Isofluran
dan enfluran adalah isomer dan desfluran berbeda dari isofluran pada letak satu atom
florin dengan satu atom clorin.

B. Perbedaan yang paling penting dari anestesi inhalasi yang terbaru

(sevofluran dan desfluran dibandingkan dengan isofluran) adalah
kelarutannya yang lemah dalam darah dan jaringan, dimana membantu
mempercepat induksi dan mempercepat pemulihan untuk anestesi berjalan.

II. PRINSIP FARMAKOKINETIK

A. Farmakologi obat secara klasik dibagi menjadi farmakodinamik (apa yang
tubuh lakukan terhadap obat) dan farmakokinetik (apa yang obat lakukan
terhadap tubuh). Farmakokinetik obat memiliki empat fase (absorbsi
[uptake], distribusi, metabolisme dan ekskresi [eliminasi]).

B. Keunikan anestesi inhalasi

1. Anestesi inhalasi memiliki keunikan dalam hal kecepatan kerjanya,
keadaannya sebagai gas (secara teknik nitrous oxida hanya gas, dimana
yang lain adalah uap dari cairan yang mudah menguap), dan masuknya
lewat paru-paru.

2
 Tabel 15-1. Sifat fisika kimia anestesi volatil
Sevofl Desflu Isoflu Halo Nitous
uran ran ran tan Oxida
Titik didih (oC) 59 24 49 50 -88
Tekanan uap(20oC) (mmHg) 157 669 238 243 38,770
Berat molekul 200 168 184 197 44
Koefisien parsial minyak/gas 47 19 91 224 1,4
Koefisien partial darah/gas 0,65 0,42 1,46 2,5 0,46
Koefisien parsial otak/darah 1,7 1,3 1,6 1,9 1,1
Koefisien parsial lemak/darah 47,5 27,2 44,9 51,1 2,3
Koefisien parsial otot/darah 3,1 2,0 2,9 3,4 1,2
MAC(30-60 thn)(37C,760 mmHg)% 1,8 6,6 1,17 0,75 104
MAC dgn 60-70% nitrous oxida (%) 0,66 2,38 0,56 0,29
MAC(>65 thn) (%) 1,45 5,17 1,0 0,64
Bahan pengawet No No No thymol No
Stabil pada pengisap CO2 basah No Yes Yes No
Ditemukan kembali sbg metabolit (%) 2-5 0,02 0,2 20

2. Kecepatan, keadaan gas dan jalur paru-paru bergabung membentuk

keuntungan utama dari anestesi inhalasi. Dimana kemampuan untuk
menurunkan konsentrasi plasma semudah dan secepat peningkatannya.
C. Karakteristik fisik anestesi inhalasi
1. Tujuan pemberian anestesi inhalasi adalah untuk menghasilkan keadaan
anestesi dengan membentuk suatu konsentrasi spesifik (tekanan parsial)
di sistem saraf pusat (SSP). Ini dicapai dengan membuat tekanan parsial
yang diinginkan pada paru-paru seimbang dengan otak dan medulla
spinalis.
2. Pada keseimbangan tekanan parsial SSP sama dengan tekanan parsial
darah, yang sama dengan tekanan parsial alveolar.
D. Transfer anestesi: mesin untuk SSP
1. Anestesi mengikuti suatu jalur multistep dari mesin anestesi ke pasien
(dan sebaliknya) (Tabel 15-2)
E. Uptake dan distribusi

3
 1. Cara umum untuk menilai uptake anestesi adalah dengan mengikuti
rasio konsentrasi alveolar (FA) terhadap konsentrasi anestesi yang
diinspirasi (FI) setiap saat (FA/ FI). (Gbr 15-2).
2. Faktor yang meningkatkan atau menurunkan angka kenaikan FA/ FI akan
menentukan kecepatan induksi anestesi (Gbr 15-2 dan Tabel 15-3).
F. Tekanan yang berlebihan dan efek konsentrasi
1. Tekanan yang berlebihan (menghasilkan FI yang lebih tinggi daripada
FA sebenarnya diinginkan untuk pasien) adalah analog dengan bolus
intravena dan demikian mempercepat induksi anestesi.
2. Efek konsentrasi (semakin besar FI pada anestesi inhalasi, semakin
cepat nilai kenaikan FA/FI) adalah suatu metode untuk mempercepat
induksi anestesi (Gbr. 15-3).
Tabel 15-2. Kompartemen jaringan tubuh
% Massa tubuh % Curah jantung Perfusi
(ml/mnt/100 gr)
Kelompok kaya pembuluh darah 10 75 75
Kelompok otot 50 19 3
Kelompok lemak 20 6 3

Gambar 15-2. Kenaikan di alveolar (FA) konsentrasi anestesi terhadap inspirasi (F I) paling
cepat dengan anestesi yang paling kurang larut, nitrous oxida, desfluran dan sevofluran
dan intermediet dengan anestesi yang lebih mudah larut, isofuran dan halotan. Setelah
10-15 menit pemberian(sekitar tiga kali tetap) lekukan kurva menurun merefleksi

4
 saturasi kelompok jaringan kaya pembuluh darah dan berikutnya menurunnya uptake
anestesi inhalasi.

G. Efek gas kedua

1. Satu kasus khusus efek konsentrasi adalah masuknya dua gas anestesi
secara bersamaan (nitrous oxida dan satu anestesi volatil lain yang kuat)
dimana uptake volume yang tinggi dari nitrous oxida meningkatkan F A
(konsentrasi) dari anestesi inhalasi. (Gbr. 15-3).
Tabel 15-3. Faktor yang meningkatkan atau menurunkan angka kenaikan
FA/FI
Meningkatkan Menurunkan
Kelarutan rendah dalam darah kelarutan tinggi dalam darah
Curah jantung rendah Curah jantung tinggi
Ventilasi alveolar tinggi Ventilasi alveolar rendah

Gambar 15-3. Efek konsentrasi yang ditunjukkan pada pertengahan atas grafik dimana 70%
nitrous oxida menghasilkan lebih cepat kenaikan rasio F A/FI nitrous oxida daripada
pemberian 10% nitrous oxida. Efek gas kedua tampak pada grafik dibawahnya, dimana
rasio FA/FI halotan meningkat lebih cepat ketika diberikan dengan 70% nitrous oxida
daripada dengan 10% nitrous oxida.

H. Efek Ventilasi
1. Anestesi inhalasi dengan kelarutan rendah dalam darah memiliki
kenaikan FA/FI yang cepat dengan induksi anestesi, seperti ada suatu

5
 ruang yang kecil untuk memperbaiki angka kenaikan ini dengan
meningkatkan atau menurunkan ventilasi. (Gbr. 15-2).
2. Untuk tingkat dimana anestesi inhalasi menekan ventilasi dengan suatu
peningkatan FI, ventilasi alveolar akan menurun dan sehingga akan
menaikkan angka FA/FI ( umpan balik negatif yang mengakibatkan
apneu dan mencegah overdosis).
I. Efek Perfusi
1. Seperti halnya ventilasi, kardiak output tidak begitu mempengaruhi nilai
kenaikan FA/FI untuk anestesi yang sulit larut.
2. Depresi kardiovaskular disebabkan oleh tingginya hasil FI pada
penurunan uptake anestesi dari paru dan meningkatnya angka kenaikan
FA/FI (umpan balik positif yang dapat menghasilkan penurunan
kardiovaskular sangat besar)
J. Ekshalasi dan Pemulihan
1. Pemulihan dari anestesi, seperti induksi anestesi, tergantung pada
kelarutan obat (faktor utama nilai penurunan FA), ventilasi dan kardiak
output. (Gbr. 15-4).

Gambar 15-4. Eliminasi gas anestesi dinyatakan sebagai rasio konsentrasi anestesi
tidal akhir (FA) terhadap akhir FA selama pemberian dan dengan segera
sebelum memulai eliminasi (FAO). Selama periode 120 menit setelah akhir
pemberian anestesi, eliminasi sevofluran dan desfluran adalah 2-2,5 menit
lebih cepat daripada isofluran atau halotan.

6
 2. Penyimpanan anestesi dalam tubuh pada akhir anestesi dipengaruhi oleh
faktor kelarutan anestesi inhalasi dan dosis serta durasi masuknya obat
(dapat memperlambat nilai penurunan FA).
3. Perbedaan farmakokinetik antara pemulihan dan induksi anestesi
termasuk tidak adanya tekanan yang berlebihan (tidak dapat memberi
kurang dari nol) selama pemulihan dan adanya konsentrasi anestesi
jaringan pada awal pemulihan (konsentrasi jaringan nol saat awal
induksi anestesi).

III. GAMBARAN KLINIK ANESTESI INHALASI SAAT INI (Gbr. 15-1)

A. Halotan
1. Halotan adalah suatu senyawa etana terhalogenasi yang mempunyai
kelarutan sedang dalam darah dan relatif tidak berbau tajam, dan oleh
karena itu dapat dihirup melalui facemask.
2. Pada manusia, halotan dihubungkan dengan immune-mediated hepatitis
(heptitis karena proses imun), mensensitasi epinefrin untuk
menghasilkan disritmia jantung dan bradikardi pada pasien anak.
B. Enfluran
1. Enfluran adalah suatu metil etil eter terhalogenasi yang merupakan suatu
isomer dari isofluran.
2. Seizure like activity dapat menyertai pemberian enfluran dalam
konsentrasi tinggi dan flouride adalah hasil metabolisme dari obat ini.
C. Isofluran
1. Isofluran adalah suatu metil etil eter terhalogenasi yang memiliki derajat
kestabilan yang tinggi dan telah menjadi ”gold standard” anestesi sejak
diperkenalkan pada tahun 1970-an.
2. Vasodilatasi koroner merupakan ciri dari isofluran dan pada pasien
dengan penyakit arteri koroner telah diperhatikan bahwa dapat terjadi
coronary steal (jarang terjadi).

7
D. Desfluran
1. Desfluran adalah metil etil eter terflourinasi (berbeda dari isofluran
hanya pada letak satu atom chlorin dengan satu atom fluorin).
2. Dibandingkan dengan isoflurane, fluorinasi desfluran memiliki kelarutan
yang rendah dalam darah dan jaringan (sama dengan nitrous oxida),
stabilitasnya lebih baik (hampir tidak dimetabolisme menjadi
trifluoroacetate), kekuatannya hilang dan tekanan uapnya tinggi
(menurunkan daya tarik intermolekul). Pemanasan dan alat penguap
yang diberi tekanan udara yang membutuhkan kekuatan listrik penting
untuk mengalirkan desfluran.
3. Kerugian desfluran termasuk ketajamannya (tidak dapat dialirkan
melalui facemask pada pasien yang sadar), stimulasi sistem saraf
simpatis sementara saat FI tiba-tiba ditingkatkan dan penguraian menjadi
karbon monoksida saat terpapar dengan pengisap karbon dioksida kering
(lebih dari isofluran).
E. Sevofluran
1. Sevofluran adalah methyl isopropyl eter terfluorinasi komplit dengan
tekanan uap mirip dengan isofluran dan dapat digunakan pada alat
penguap konvensional.
2. Dibandingkan dengan isofluran, sevofluran kurang larut dalam darah
dan jaringan (menyerupai desfluran), kurang kuat dan kurang
menyebabkan vasodilatasi arteri koroner.
3. Sevofluran memiliki bau dan ketajaman yang minimal (berguna untuk
induksi anestesi dengan masker) dan ia merupakan bronkodilator yang
kuat.
4. Sama dengan enfluran, metabolisme sevoflurane menghasilkan fluoride,
tetapi tidak seperti enfluran, enflurane tidak dikaitkan dengan kerusakan
konsentrasi ginjal.

8
 5. Tidak sama dengan anestesi inhalasi lain, sevofluran tidak
dimetabolisme menjadi trifluroacetat tetapi lebih menjadi
hexafluoroisopropanol yang tidak menstimulasi pembentukan antibodi
dan immune-mediated hepatitis.
6. Sevofluran tidak diuraikan menjadi karbon monoksida pada penyerap
karbon dioksida kering tetapi diuraikan menjadi satu vinyl halida
(senyawa A), yang merupakan suatu dose-dependent nefrotoksin pada
tikus. Kerusakan ginjal belum pernah terjadi pada pasien, bahkan ketika
gas segar mengalir 1 L/menit atau kurang.
F. Nitrous Oxida
1. Nitrous oxida berbau manis, gas yang tidak mudah terbakar,
kekuatannya rendah dan kelarutan dalam darah dan jaringan terbatas
sehingga paling sering digunakan sebagai tambahan pada kombinasi
dengan anestesi inhalasi lain atau opioid.
2. Kontroversi seputar penggunaan nitrous oxida dikaitkan dengan peran
yang tidak jelas pada mual dan muntah post operasi, ia potensial toksik
dikaitkan dengan inaktivasi vitamin B12, mempengaruhi perkembangan
embrionik dan efek berlawanannya dikaitkan dengan absorbsinya
menjadi rongga yang terisi udara dan gelembung (compliant ruang
seperti pneumothoraks yang luas dan noncompliant ruang seperti telinga
tengah yang tekanannya ditingkatkan).
a. Inhalasi 75 % nitrous oxida dapat memperluas pneumothoraks
menjadi dua kali lipat ukurannya dalam sepuluh menit.
b. Akumulasi nitrous oxida di telinga tengah dapat mengurangi
pendengaran post operasi.

IV. NEUROFARMAKOLOGI ANESTESI INHALASI

A. Mekanisme anestesi (suatu keadaan dimana otak tidak mampu untuk sadar
sendiri atau mengingat) adalah tidak diketahui.

9
B. Konsentrasi Alveolar Minimum (MAC)
1. MAC adalah FA suatu anestesi pada tekanan 1 Atmosfer dan suhu 37 o C
yang mencegah pergerakan dalam respon terhadap stimulasi bedah pada
50 % pasien (analog dengan ED50 untuk obat injeksi) (Tabel 15-1). Dari
pengalaman klinik, 1,2-1,3 MAC tetap mencegah pergerakan pasien
selama stimulasi bedah. Kesadaran sendiri dan mengingat dicegah
dengan 0,4-0,5 MAC.

Tabel 15-4. Faktor yang merubah rata-rata konsentrasi alveolar.

Meningkatkan MAC
Peningkatan level neurotransmiter sistem saraf pusat
Hipertermi
Penyalahgunaan etanol kronik
Hipernatremi

Menurunkan MAC
Peningkatan usia
Hipotermi
Pemberian etanol akut
Agonis α2
Penurunan level neurotransmiter sistem saraf pusat
Asidosis metabolik
Hipoksia (PaO2 38 mmHg)
Hipotensi yang diinduksi (MAP<50 mmHg)
Hiponatremi
Kehamilan

2. Nilai MAC standar secara kasar ditambahkan (0,5 MAC pada satu
anestesi inhalasi dan 0,5 MAC pada nitrous oxida setara dengan 1 MAC
pada anestesi inhalasi).
3. Variasi faktor-faktor dapat meningkatkan atau menurunkan MAC. (Tabel
15-4).

10
C. Perubahan Lain di Neurofisiologi
1. Penggunaan anestesi inhalasi sekarang ini secara kualitas memiliki efek
serupa pada nilai metabolik otak, elektroensefalogram, aliran darah otak
dan autoregulasi aliran darah otak.
a. Halotan adalah vasodilator otak yang paling kuat yang sekarang
digunakan sebagai anestesi inhalasi (Gbr. 15-5). Dose-dependent
meningkat pada aliran darah otak disebabkan oleh anestesi volatil
meskipun penurunannya bersamaan dengan kecepatan metabolik
otak (tidak berpasangan).
b. Karena anestesi gas langsung berperan sebagai vasodilator,
dipertimbangkan untuk mengurangi autoregulasi pada model dose-
dependent (halotan lebih besar daripada isofluran). (Gbr 15-6).
2. Tekanan intrakranial (TIK) paralel dengan aliran darah otak, dengan
demikian halotan meningkatkan TIK dengan perluasan yang lebih besar
(protrusi otak selama kraniotomi), sedangkan perubahan selama
pemberian isofluran, desfluran dan sevofluran dalam jumlah sedang.

Gambar 15-5. Aliran darah otak diukur pada keadaan normokapnia dan pada saat tidak ada
stimulasi bedah pada pasien sadar. Pada level anestesi yang ringan, enfluran dan
halotan, tapi bukan isofluran, meningkatkan aliran darah otak. Semua anestesi inhalasi
meningkatkan aliran darah otak pada 1,6 MAC.

11
 3. Efek nitrous oxida pada kecepatan metabolik otak dan aliran darah otak
sangat luas dan tergantung pada obat-obatan yang diberikan secara
bersamaan.

V. SISTEM SIRKULASI
A. Hemodinamik
1. Anestesi inhalasi menghasilkan dose-dependent dan penurunan yang
sama pada tekanan darah sistemik. (Gbr. 15-7). Halotan menurunkan
tekanan darah terutama dengan menurunkan kardiak output, sedangkan
anestesi volatil lain menurunkan tekanan darah dengan menurunkan
resistensi pembuluh darah sistemik sementara kardiak output-nya
dipertahankan.

Gambar 15-6. Autoregulasi aliran darah otak (rata-rata SE) diawetkan pada hewan yang
mendapat isofluran, tetapi dirusak selama anestesi halotan.

12
 Gambar 15-7. Perubahan denyut nadi dan tekanan darah sistemik (dari garis dasar
bangun) pada pasien sadar yang mendapat anestesi umum dengan suatu anestesi volatil
(mudah menguap). Halotan dan sevofluran menghasilkan sedikit perubahan pada
denyut nadi kurang dari 1,5 MAC. Semua anestesi menyebabkan penurunan yang
serupa pada tekanan darah.

2. Dalam keadaan sadar, sevofluran dan halotan sampai sekitar 1 MAC

menghasilkan perubahan minimal pada denyut nadi, sedangkan isofluran
dikaitkan dengan peningkatan 10-15 denyut/menit. (Gbr. 15-7). Pada
level anestesi > 1 MAC, desfluran dikaitkan dengan peningkatan denyut
nadi sama dengan isofluran.
a. Peningkatan yang cepat pada pemberian konsentrasi desfluran (dan
isofluran dalam jumlah yang lebih sedikit) dapat sementara
meningkatkan denyut nadi dan tekanan darah sistemik.

13
Gambar 15-8. Indeks jantung, resistensi pembuluh darah sistemik tekanan vena sentral
merubah bentuk bangun pada garis dasar pada pasien sadar yang mendapat
anestesi umum dengan anestesi volatil. Peningkatan tekanan vena sentral pada
pemberian halotan dapat mereflek depresi miokardial, sedangkan peningkatan
pada pemberian desfluran tampaknya karena vasokonstriksi.

b. Pemberian opioid menumpulkan respon denyut nadi yang

ditimbulkan oleh anestesi volatil, termasuk respon-respon ini

14
 dikaitkan dengan peningkatan tiba-tiba pada pemberian konsentrasi
obat inhalasi.
B. Kontraktilitas Miokardial diturunkan dengan cara dose-dependent dengan
halotan yang memiliki efek depresan yang lebih kuat daripada isofluran,
desfluran dan sevofluran.
C. Nitrous oxida dikaitkan dengan peningkatan aktivitas saraf simpatis ketika
digunakan sendiri atau dikombinasi dengan anestesi inhalasi yang lain.
D. Coronary steal belum pernah dikonfirmasi terjadi pada penggunaan
isofluran, desfluran atau sevofluran dengan konsentrasi sampai 1,5 MAC.
E. Iskemik miokard dan cardiac outcome tampak lebih dikaitkan dengan
perubahan pengangkutan oksigen miokard dan kebutuhan, dan bukan obat
anestesi spesifik yang dipilih.
F. Sistem Saraf Otonom
1. Isofluran, desfluran dan sevofluran sama-sama menghasilkan depresi
tergantung dosis pada kontrol aliran sistem saraf simpatis.
2. Desfluran unik dalam menimbulkan peningkatan aliran sistem saraf
simpatis (sejajar dengan peningkatan konsentrasi katekolamin dalam
plasma) saat konsentrasi obat ini tiba-tiba ditingkatkan. (Gbr 15-9).

VI. SISTEM PULMONAL

A. Semua anestesi volatil menurunkan volume tidal paru tetapi memiliki efek
yang lebih kurang dalam menurunkan ventilasi per menit karena suatu
respon yang mengimbangi untuk meningkatkan frekuensi nafas. (Gbr 15-
10). Peningkatan PaCO2 isirahat sebagai suatu indeks depresi dari ventilasi
agak diimbangi oleh stimulasi bedah. (Gbr 15-11).
B. Mekanik ventilator. Fungsi kapasitas residual diturunkan selama anestesi
umum (penurunan tonus otot interkostal, perubahan posisi diafragma,
perubahan volume darah thoraks).
C. Respon terhadap CO2 dan Hipoksemia.

15
 1. Semua anestesi inhalasi menghasilkan depresi tergantung dosis pada
respon ventilasi terhadap peningkatan tekanan CO2. (Gbr 15-12)

Gambar 15-9. Respon hormon stres terhadap peningkatan cepat pada konsentrasi anestesi
dari 4 % menjadi 12 % yang diinspirasi. Data menunjukkan ± SE. A= awake(sadar),
B= nilai setelah 32 menit 0,55 MAC. Waktu menunjukkan menit setelah permulaan
konsentrasi anestesi ditingkatkan.

2. Konsentrasi subanestesi dari anestesi gas (0,1 MAC) menghasilkan

penekanan kemoreseptor yang bertanggung jawab untuk respon ventilasi
terhadap hipoksia.
D. Tonus Otot Polos Bonkus.
1. Bronkokonstriksi selama anestesi paling sering karena stimulasi
mekanik jalan napas pada pemberian konsentrasi minimal anestesi
inhalasi. Respon ini dipertinggi pada pasien dengan penyakit jalan napas
reaktif.

16
 2. Anestesi gas merelaksasi otot polos jalan napas dengan menekan
langsung kontraktilitas otot polos dan secara tidak langsung dengan
menghambat refleks jalur saraf.
E. Resistensi pembuluh darah paru
1. Kerja vasodilator paru dari anestesi gas adalah minimal. Efek nitrous
oxida pada resistensi pembuluh darah paru dapat berlebihan pada pasien
dengan hipertensi paru resting.
2. Semua anestesi inhalasi menghambat vasokonstriksi paru hipoksia pada
hewan, namun pada pasien dengan ventilasi satu paru selama bedah
thoraks, terjadi efek minimal pada PaO2 dan intrapulmonal shunt fraksi
tanpa memperhatikan saat anestesi gas diberikan. (Gbr 15-13).

Gambar 15-10. Perbandingan perubahan rata-rata pada PaCO2 istirahat, volume tidal, nilai
respirasi dan ventilasi menit pada pasien yang mendapat anestesi inhalasi.

17
Gambar 15-11. Efek stimulasi bedah pada depresi ventilasi dihasilkan oleh isofluran dengan
atau tanpa nitrous oksida.

Gambar 15-12. Semua anestesi inhalasi menghasilkan dose-dependent serupa menurun

pada respon ventilasi terhadap karbon dioksida.

18
 Gambar 15-13. Oksigenasi arteri (PaO2) dan shunt intrapulmonal (Qs/Qt) pada ventilasi
pasien dengan kedua paru (2-LV) atau dengan satu paru (1-LV) selama pemberian
suatu anestesi inhalasi atau anestesi intravena kontinyu (tiopental).

Gambar 15-14. Perubahan (%, rata-rata ± SE) pada aliran darah hepatik selama pemberian
isofluran atau halotan.

VII. EFEK PADA HATI

A. Halotan dikaitkan dengan kerusakan hati, dapat ringan dan sementara
(mekanisme non spesifik) atau berbahaya (mekanisme imun).
B. Anestesi dengan bahan dasar eter (isofluran, desfluran, sevofluran)
mempertahankan atau meningkatkan aliran darah arteri hepatik sementara
terjadi penurunan atau tidak ada perubahan pada aliran darah vena porta. Ini
berbeda dengan halotan dimana penurunan aliran darah vena porta tidak

19
 dikompensasi dengan peningkatan aliran darah arteri hepatik (vasokonstriksi
arteri hepatik selektif). Gbr 15-14.

VIII. SISTEM NEUROMUSKULAR DAN HIPERTERMI MALIGNA

A. Dibandingkan dengan alkana halotan, anestesi eter terflourinasi
menghasilkan sekitar dua kali lipat lebih kuat relaksasi otot skelet (efek
postsinap pada neuromuscular junction).
B. Semua anestesi gas digunakan sebagai pemicu untuk hipertermi maligna,
sedangkan nitrous oxida hanya memicu yang lemah.

IX. EFEK GENETIK

A. Tes Ames (mengidentifikasi zat-zat kimia yang bekerja sebagai mutagen dan
karsinogen) adalah negatif untuk semua anestesi inhalasi, meskipun
metabolit dari halotan bisa saja positif.
B. Seharusnya, setiap anestesi gas sudah dibuktikan bersifat teratogenik pada
hewan coba, tetapi tidak ada satupun yang bersifat teratogenik pada
manusia.
1. Saat ini perhatian terus-menerus mengenai abortus spontan pada pegawai
kamar operasi yang terpapar dalam waktu lama seiring dengan
konsentrasi anestesi inhalasi, khususnya nitrous oxida (menghambat
vitamin B12-enzim terikat).
2. Percobaan pada binatang dengan paparan yang intermiten seiring dengan
konsentrasi anestesi inhalasi dinyatakan tidak memiliki efek yang
berbahaya bagi sistem reproduksi.
3. Meskipun tidak terbukti pengaruh dari konsentrasi gas anestesi pada
perkembangan kongenital dan absorbsi spontan, perhatian ini
menghasilkan penggunaan sistem pembuangan untuk memindahkan gas
anestesi dari kamar operasi dan penerapan keamanan kerja dan standar
administrasi kesehatan untuk ekspos gas (25 ppm).

20
X. PENGURAIAN ANESTESI OLEH PENYERAP KARBON DIOKSIDA
A. Penyerap karbon dioksida berisi potassium hidroksida atau sodium
hidroksida, yang menguraikan anestesi gas (soda lime kurang daripada
barium hidroksida lime, yang berisi lebih banyak potassium)
1. Halotan dan sevofluran diraikan menjadi halloalkana, yang nefrotoksik
pada tikus.
2. Desfluran dan isofluran diuraikan hanya oleh penyerap karbondioksida
terdehidrasi menjadi karbon monoksida.
3. Satu penyerap karbondioksida (Amsorb) yang terdiri dari kalsium
hidroksida dan kalsium klorida secara kimia tidak reaktif dengan semua
anestesi gas dan ini mencegah penguraian senyawa ini menjadi senyawa
A dan karbon monoksida.
B. Senyawa A
1. Sevofluran mengalami dasar dikatalisis penguraian di penyerap
karbondioksida untuk membentuk satu vinyl eter dibentuk sebagai
senyawa A. Hasil senyawa A ditingkatkan pada aliran lambat atau sistem
sirkuit tertutup dan dengan penghangatan atau penyerap karbondioksida
yang sangat kering. (Gbr 15-15)

Gambar 15-15. Konsentrasi senyawa A yang diinhalasi selama pemberian sevofluran pada
aliran gas bebas 1,3 atau 6 L/mnt pada manusia.

21
 2. Berikut ini adalah perbedaan jenis dalam ambang batas senyawa A yang
menginduksi nefrotoksik (ß-lyase-dependent jalur metabolisme untuk
senyawa A dipecah menjadi cistein-s kurang mengkonjugasi pada
manusia dibanding tikus). Ada kemungkinan besar bahwa tidak akan
terjadi kerusakan ginjal pada pasien yang menerima sevofluran.
C. Karbon Monoksida
1. Penyerap CO2 menguraikan desfluran dan isofluran menjadi karbon
monoksida (pasien yang beresiko untuk terjadi intoksikasi karbon
monoksida ketika penyerap karbon dioksida telah menjadi kering karena
aliran gas yang tinggi dari mesin anestesi keluar tanpa terdeteksi).
2. Desfluran dan isofluran mengandung di-fluoro-methoxy moiety, tidak
terdapat pada sevofluran atau halotan, itu penting untuk pembentukan
karbonmonoksida.

XI. METABOLISME ANESTESI

A. Fluorid menginduksi nefrotoksik. Meskipun fluorid potensial relatif tinggi
pada level plasma mengikuti paparan sevofluran dan enfluran, jumlah
minimal defluorinasi ginjal terhadap obat ini bisa menjelaskan bahwa relatif
tidak memeberi efek penimbunan pada ginjal.
B. Kerusakan Hati dari Metabolisme: Hepatitis karena Halotan.
1. Satu metabolit oksidatif halotan dapat terikat pada sitokrom hati dan
bertindak sebagai satu hapten (antigen baru) dan menginduksi suatu
reaksi imun. (Gbr. 15-16)
2. Jalur metabolik yang melibatkan sitokrom P450 mengarahkan untuk
pembentukan antigen baru yang khas untuk halotan, enfluran, isofluran
dan desfluran, memperkenalkan kemungkinan untuk sensitisasi silang
antara semua zat anestesi ini. Muatan antigenik akan ditentukan oleh
besarnya metabolisme (halotan>isofluran>desfluran).

22
3. Memori imunologi menghasikan hepatitis setelah paparan awal halotan
yang lama (paling kurang 28 tahun).
4. Sevofluran tidak dimetabolisme menjadi trifluoroacetyl halida tetapi
menjadi hexafluoroisopropanol yang tidak menjadi antigen baru. (Gbr.
15-17). Nekrosis hepatitis fulminan dihubungkan dengan sevofluran
karena suatu mekanisme imun akan nampak tak mungkin.

Gambar 15-16. Halotan dimetabolisme menjadi satu metabolit trifluoroasetilasi (TFA)

mendekati ikatan protein hati. Pada pasien yang mudah terkena, pendekatan ini
(merubah protein) tampak seperti bukan dirinya (neoantigen), menyebabkan suatu
respon imun (menghasilkan antibodi). Paparan berikutnya terhadap halotan dapat
mengakibatkan hepatotoksik. Proses serupa dapat terjadi pada pasien yang secara
genetik mudah terkena setelah terpapar pada anestesi terfluoronasi lain (enfluran,
isofluran, desfluran) yang juga menyebabkan pendekatan suatu TFA.

Gambar 15-17. Jalur metabolisme oksidatif sevofluran

23
XII. KEGUNAAN KLINIK ANESTESI INHALASI
A. Untuk induksi anestesi. Ini adalah hal baru yang menarik dalam induksi
anestesi dengan masker (khususnya pasien anak) menggunakan sevofluran
(kelarutannya rendah dan tidak berbau tajam).
B. Untuk maintenance anestesi. Anestesi volatil (mudah menguap) karena
kenyamanan pemberiannya dan kemampuannya untuk mengatur (titrasi)
dosisnya sehingga menjadi obat yang terpopuler untuk maintenance
anestesi.

24
25