PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MUARA JAWA
Jl. Ir. Soekarno RT. 13 Kelurahan Muara Jawa Ulu Telp. (0541) 691389 Kode Pos 75261

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Nama Kegiatan (DPA) : DPA - PPK BLUD Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Perorangan Puskesmas Muara Jawa Tahun 2017
: Kegiatan Pimpinan BLUD
Kode Rekening : 5.2.2.25.01
Uraian Kode rekening : Belanja Barang dan Jasa (Perjalanan Dinas Dalam Daerah)

Tanggal Perjalanan Uang Transport

Jumlah Daftar
Tanggal
NO Nama Tempat Tujuan Dalam Rangka Tanggal Tanggal Uang Harian Jumlah Sesuai Pengeluaran Riil Total Tanda Terima
Surat Tugas
Berangkat Kembali Bukti Sah (Tidak Ada Bukti
Sah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

Dinas Kesehatan Sosialisasi MOU dengan RS. UNAIR

1 H. Abdul Wahab, SKM 8/16/2017 8/18/2017 8/19/2017 Rp 1,100,000 - Rp 755,000 Rp 1,855,000 1.
(Tenggarong) Surabaya

Jumlah Rp 1,855,000

Mengetahui, Muara Jawa, 21 Agustus 2017

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Agus Budiyono Henny Herawati

NIP. 19740814 199403 1 004 NIP. 19740409 200901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA JAWA
Jl. Ir. Soekarno RT. 13 Kelurahan Muara Jawa Ulu Telp. (0541) 691389 Kode Pos 75261

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Nama Kegiatan (DPA) : DPA - PPK BLUD Kegiatan Peningkatan Pelayanan Masyarakat Muara Jawa Tahun 2017
Kegiatan Rapat Evaluasi dan Identifikasi Tekhnis Menu Fitur Tambahan Hasil Coba SIKDAGEN
Kode Rekening : 5.2.2.25.01
Uraian Kode rekening : Belanja Barang dan Jasa (Perjalanan Dinas Dalam Daerah)

Tanggal Perjalanan Uang Transport

Jumlah Daftar
Tanggal
NO Nama Tempat Tujuan Dalam Rangka Tanggal Tanggal Uang Harian Jumlah Sesuai Pengeluaran Riil Total Tanda Terima
Surat Tugas
Berangkat Kembali Bukti Sah (Tidak Ada Bukti
Sah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

Dinas Kesehatan Kegiatan Rapat Evaluasi dan

1 Pitria Yupita, SKM Kabupaten Kutai Identifikasi Tekhnis Menu Fitur 7/12/2017 7/13/2017 7/14/2017 Rp 900,000 - Rp 740,000 Rp 1,640,000 1.
Kartanegara Tambahan Hasil Coba SIKDAGEN

Jumlah Rp 1,640,000

Mengetahui, Muara Jawa, 14 Juli 2017

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Agus Budiyono Henny Herawati

NIP. 19740814 199403 1 004 NIP. 19740409 200901 2 001
 UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA JAWA
Jl. Ir. Soekarno RT. 13 Kelurahan Muara Jawa Ulu Telp. (0541) 691389 Kode Pos 75261

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Nama Kegiatan (DPA) : DPA - PPK BLUD Kegiatan Peningkatan Pelayanan Masyarakat Muara Jawa Tahun
: 2017
Kegiatan PPK BLUD
Kode Rekening : 5.2.2.25.01
Uraian Kode rekening : Belanja Barang dan Jasa (Perjalanan Dinas Dalam Daerah)

Tanggal Perjalanan Uang Transport

Jumlah Daftar
Tanggal
NO Nama Tempat Tujuan Dalam Rangka Tanggal Tanggal Uang Harian Jumlah Sesuai Pengeluaran Riil Total Tanda Terima
Surat Tugas
Berangkat Kembali Bukti Sah (Tidak Ada Bukti
Sah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

Ruang Pertemuan
Undangan Rapat Validasi data
1 Djaka Purwanta, A.Md. AK Puskesmas Rapak 2/21/2017 2/22/2017 2/23/2017 Rp 1,000,000 - Rp 755,000 Rp 1,755,000 1.
laporan keuangan JKN dan BLUD
Mahang (Tenggarong)

Jumlah Rp 1,755,000

Mengetahui, Muara Jawa, 24 Februari 2017

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Agus Budiyono Henny Herawati

NIP. 19740814 199403 1 004 NIP. 19740409 200901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KAR
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA JAW
Jl. Ir. Soekarno RT. 13 Kelurahan Muara Jawa Ulu Telp. (

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DIN

Nama Kegiatan (DPA) : DPA-PPK BLUD Kegiatan Peningkatan Pelayanan Masyarakat Mu

Konsultasi Program kegiatan JKN
Kode Rekening : 5.2.2.26.04
Uraian Kode rekening : Belanja Barang dan Jasa (Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Tanggal Perjalana

Tanggal
NO Nama Tempat Tujuan Dalam Rangka Tanggal
Surat Tugas
Berangkat

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Konsultasi Program kegiatan JKN ke

Dinas Kesehatan Kutai
1 Agus Budiyono Verifikator Dinas Kesehatan Kutai 6/22/2016 6/23/2016
Kartanegara
Kartanegara

Jumlah

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan BLUD,

Haidah, A.Md.Kep
NIP. 19770421 200502 2 005
 TEN KUTAI KARTANEGARA
AS KESEHATAN
S MUARA JAWA
Jawa Ulu Telp. (0541) 691389 Kode Pos 75261

RJALANAN DINAS DALAM DAERAH

n Masyarakat Muara Jawa Tahun 2016 Kegiatan

as Dalam Daerah)

Tanggal Perjalanan Uang Transport

Jumlah Daftar
Tanggal Uang Harian Jumlah Sesuai Pengeluaran Riil Total Tanda Terima
Kembali Bukti Sah (Tidak Ada Bukti
Sah)
(7) (8) (9) (10) (11) (12)
1.

6/23/2016 Rp 550,000 - Rp 650,000 Rp 1,200,000

Rp 1,200,000

Muara Jawa, 24 Maret 2016

Bendahara BLUD,

Hamirah
NIP. 19760301 200212 2 005
 UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA JAWA
Jl. Ir. Soekarno RT. 13 Kelurahan Muara Jawa Ulu Telp. (0541) 691389 Kode Pos 75261

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Nama Kegiatan (DPA) : DPA - PPK BLUD Kegiatan Peningkatan Pelayanan Masyarakat Muara Jawa Tahun
: 2017
Kegiatan PPK BLUD
Kode Rekening : 5.2.2.25.01
Uraian Kode rekening : Belanja Barang dan Jasa (Perjalanan Dinas Dalam Daerah)

Tanggal Perjalanan Uang Transport

Jumlah Daftar
Tanggal
NO Nama Tempat Tujuan Dalam Rangka Tanggal Tanggal Uang Harian Jumlah Sesuai Pengeluaran Riil Total Tanda Terima
Surat Tugas
Berangkat Kembali Bukti Sah (Tidak Ada Bukti
Sah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

Dinas Kesehatan
1 Djaka Purwanta, A.Md. AK Konsultasi Keuangan 4/18/2017 4/19/2017 4/20/2017 Rp 1,000,000 - Rp 755,000 Rp 1,755,000 1.
(Tenggarong)

Jumlah Rp 1,755,000

Mengetahui, Muara Jawa, 21 April 2017

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Agus Budiyono Henny Herawati

NIP. 19740814 199403 1 004 NIP. 19740409 200901 2 001
 4
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA JAWA
Jl. Ir. Soekarno RT. 13 Kelurahan Muara Jawa Ulu Telp. (0541) 691389 Kode Pos 75261

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Nama Kegiatan (DPA) : DPA - PPK BLUD Kegiatan Peningkatan Pelayanan Masyarakat Muara Jawa Tahun
: 2017
Kegiatan Pimpinan BLUD
Kode Rekening : 5.2.2.25.01
Uraian Kode rekening : Belanja Barang dan Jasa (Perjalanan Dinas Dalam Daerah)

Tanggal Perjalanan Uang Transport

Jumlah Daftar
Tanggal
NO Nama Tempat Tujuan Dalam Rangka Tanggal Tanggal Uang Harian Jumlah Sesuai Pengeluaran Riil Total Tanda Terima
Surat Tugas
Berangkat Kembali Bukti Sah (Tidak Ada Bukti
Sah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

Dinas Kesehatan Kutai Pertemuan Perbaikan RBA BLUD

1 H. Abdul Wahab, SKM Kartanegara dan Penatausahaan Keuangan 5/3/2017 5/4/2017 5/5/2017 Rp 1,100,000 - Rp 755,000 Rp 1,855,000 1.
(Tenggarong) BLUD Tahun 2017

Jumlah Rp 1,855,000

Mengetahui, Muara Jawa, 06 Mei 2017

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Agus Budiyono Henny Herawati

NIP. 19740814 199403 1 004 NIP. 19740409 200901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KART
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA JAWA
Jl. Ir. Soekarno RT. 13 Kelurahan Muara Jawa Ulu Telp. (054

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINA

Nama Kegiatan (DPA) : DPA-PPK BLUD Kegiatan Peningkatan Pelayanan Masyarakat Muara Ja
Kegiatan PPK BLUD
Kode Rekening : 5.2.2.26.04
Uraian Kode rekening : Belanja Barang dan Jasa (Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah)

Tanggal Perjalanan

Tanggal
NO Nama Tempat Tujuan Dalam Rangka Tanggal
Surat Tugas
Berangkat

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Dinas Kesehatan Kab. Mengantar laporan dana JKN Tahun

1 Henny Herawati 4/30/2016 5/2/2016
Kutai Kartenegara 2015

Jumlah

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan BLUD,

Haidah, A.Md.Kep
NIP. 19770421 200502 2 005
N KUTAI KARTANEGARA
KESEHATAN
UARA JAWA
a Ulu Telp. (0541) 691389 Kode Pos 75261

ALANAN DINAS DALAM DAERAH

yarakat Muara Jawa Tahun 2016

alam Daerah)

anggal Perjalanan Uang Transport

Jumlah Daftar
Tanggal Uang Harian Jumlah Sesuai Pengeluaran Riil Total Tanda Terima
Kembali Bukti Sah (Tidak Ada Bukti
Sah)
(7) (8) (9) (10) (11) (12)
1.

5/2/2016 Rp 450,000 - Rp 650,000 Rp 1,100,000

Rp 1,100,000

Muara Jawa, 03 Mei 2016

Bendahara JKN,

Hamirah
NIP. 19760301 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUT
UPT DINAS KESEH
PUSKESMAS MUARA
Jl. Ir. Soekarno RT. 13 Kelurahan Muara Jawa Ulu

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANA

Nama Kegiatan (DPA) : DPA-PPK BLUD Kegiatan Peningkatan Pelayanan Masyarakat Mua
Kode Rekening : 5.2.2.26.04
Uraian Kode rekening : Belanja Barang dan Jasa (Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Tanggal Perjalanan

Tanggal
NO Nama Tempat Tujuan Dalam Rangka Tanggal
Surat Tugas
Berangkat

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Pertemuan Sosialisasi Pembuatan

Dinas Kesehatan Kab.
1 H. Abdul Wahab, SKM Renstra RKA, DPA, dan Laporan 6/27/2016 6/28/2016
Kutai Kartenegara
Keuangan BLUD/JKN Tahun 2016

Pertemuan Sosialisasi Pembuatan

Dinas Kesehatan Kab.
2 Hamirah Renstra RKA, DPA, dan Laporan 27/06/2016 28/06/2016
Kutai Kartenegara
Keuangan BLUD/JKN Tahun 2016

Pertemuan Sosialisasi Pembuatan

Dinas Kesehatan Kab.
3 Haidah, A.Md.Kep Renstra RKA, DPA, dan Laporan 27/06/2016 28/06/2016
Kutai Kartenegara
Keuangan BLUD/JKN Tahun 2017

Pertemuan Sosialisasi Pembuatan

Dinas Kesehatan Kab.
4 Henny Herawati Renstra RKA, DPA, dan Laporan 27/06/2016 28/06/2016
Kutai Kartenegara
Keuangan BLUD/JKN Tahun 2018

Pertemuan Sosialisasi Pembuatan

Dinas Kesehatan Kab.
5 Dahniah Renstra RKA, DPA, dan Laporan 27/06/2016 28/06/2016
Kutai Kartenegara
Keuangan BLUD/JKN Tahun 2019

Pertemuan Sosialisasi Pembuatan

Dinas Kesehatan Kab.
6 Fitria Yupita Renstra RKA, DPA, dan Laporan 27/06/2016 28/06/2016
Kutai Kartenegara
Keuangan BLUD/JKN Tahun 2020

Jumlah

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan BLUD,

Haidah, A.Md.Kep
NIP. 19770421 200502 2 005
ABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
T DINAS KESEHATAN
ESMAS MUARA JAWA
Muara Jawa Ulu Telp. (0541) 691389 Kode Pos 75261

YA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Masyarakat Muara Jawa Tahun 2016

as Dalam Daerah)

anggal Perjalanan Uang Transport

Jumlah Daftar
Tanggal Uang Harian Jumlah Sesuai Pengeluaran Riil Total Tanda Terima
Kembali Bukti Sah (Tidak Ada Bukti
Sah)
(7) (8) (9) (10) (11) (12)
1.

6/28/2016 Rp 550,000 - Rp 650,000 Rp 1,200,000

2.

28/06/2016 Rp 500,000 - Rp 650,000 Rp 1,150,000

3.

28/06/2016 Rp 500,000 - Rp 650,000 Rp 1,150,000

4.

28/06/2016 Rp 450,000 - Rp 650,000 Rp 1,100,000

5.

28/06/2016 Rp 450,000 - Rp 650,000 Rp 1,100,000

6.

28/06/2016 Rp 450,000 - Rp 650,000 Rp 1,100,000

Rp 6,800,000

Muara Jawa, 30 Juni 2016

Bendahara BLUD,

Hamirah
NIP. 19760301 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI
UPT DINAS KESEHAT
PUSKESMAS MUARA J
Jl. Ir. Soekarno RT. 13 Kelurahan Muara Jawa Ulu Tel

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN

Nama Kegiatan (DPA) : DPA-PPK BLUD Kegiatan Peningkatan Pelayanan Masyarakat Muara J
Tentang Pedoman Penilaian Kinerja dan Indikator Kinerja BLUD
Kode Rekening : 5.2.2.26.04
Uraian Kode rekening : Belanja Barang dan Jasa (Perjalanan Dinas Dalam Daerah)

Tanggal Perjalanan

Tanggal
NO Nama Tempat Tujuan Dalam Rangka Tanggal
Surat Tugas
Berangkat

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Undangan Pertemuan Uji Publik

1 H. Abdul Wahab, SKM Tenggarong Tentang Pedoman Penilaian Kinerja 7/20/2016 7/21/2016
Badan Layanan Umum Daerah

Undangan Pertemuan Uji Publik

2 Agus Budiyono Tenggarong Tentang Pedoman Penilaian Kinerja 20/07/2016 21/07/2016
Badan Layanan Umum Daerah

Undangan Pertemuan Uji Publik

3 Henny Herawati Tenggarong Tentang Pedoman Penilaian Kinerja 20/07/2016 21/07/2016
Badan Layanan Umum Daerah

Jumlah

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan BLUD,

Haidah, A.Md.Kep
NIP. 19770421 200502 2 005
UPATEN KUTAI KARTANEGARA
INAS KESEHATAN
SMAS MUARA JAWA
ara Jawa Ulu Telp. (0541) 691389 Kode Pos 75261

PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

syarakat Muara Jawa Tahun 2016 Kegiatan Undangan Uji Publik

rja BLUD

erah)

gal Perjalanan Uang Transport

Jumlah Daftar
Tanggal Uang Harian Jumlah Sesuai Pengeluaran Riil Total Tanda Terima
Kembali Bukti Sah (Tidak Ada Bukti
Sah)
(7) (8) (9) (10) (11) (12)
1.

7/21/2016 Rp 550,000 - Rp 650,000 Rp 1,200,000

2.

21/07/2016 Rp 550,000 - Rp 650,000 Rp 1,200,000

3.

21/07/2016 Rp 450,000 - Rp 650,000 Rp 1,100,000

Rp 3,500,000

Muara Jawa, 23 Juli 2016

Bendahara BLUD,

Hamirah
NIP. 19760301 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KART
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA JAWA
Jl. Ir. Soekarno RT. 13 Kelurahan Muara Jawa Ulu Telp. (05

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINA

Nama Kegiatan (DPA) : DPA-PPK BLUD Kegiatan Peningkatan Pelayanan Masyarakat Mua
Mengantar Laporan BPJS
Kode Rekening : 5.2.2.26.04
Uraian Kode rekening : Belanja Barang dan Jasa (Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Tanggal Perjalana

Tanggal
NO Nama Tempat Tujuan Dalam Rangka Tanggal
Surat Tugas
Berangkat

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Mengantar Laporan Bulanan BPJS

Kantor BPJS
1 Siti Aminah Rawat Inap (non kapitasi) dan Rawat 8/1/2016 8/2/2016
Tenggarong
Jalan Puskesmas Muara Jawa

Jumlah

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan BLUD,

Haidah, A.Md.Kep
NIP. 19770421 200502 2 005
 UTAI KARTANEGARA
SEHATAN
ARA JAWA
Ulu Telp. (0541) 691389 Kode Pos 75261

ANAN DINAS DALAM DAERAH

syarakat Muara Jawa Tahun 2016 Kegiatan

alam Daerah)

ggal Perjalanan Uang Transport

Jumlah Daftar
Tanggal Uang Harian Jumlah Sesuai Pengeluaran Riil Total Tanda Terima
Kembali Bukti Sah (Tidak Ada Bukti
Sah)
(7) (8) (9) (10) (11) (12)
1.

8/2/2016 Rp 450,000 - Rp 650,000 Rp 1,100,000

Rp 1,100,000

Muara Jawa, 3 Agustus 2016

Bendahara BLUD,

Hamirah
NIP. 19760301 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA JAWA
Jl. Ir. Soekarno RT. 13 Kelurahan Muara Jawa Ulu Telp. (0541

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Nama Kegiatan (DPA) : DPA Dinas Kesehatan Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (B
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Uraian Kode rekening : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Tanggal Perjalanan

Tanggal
NO Nama Tempat Tujuan Dalam Rangka Tanggal
Surat Tugas
Berangkat

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 H. Abdul Wahab, SKM Dinkes Kukar Sosialisasi BOK 2/1/2016 2/2/2016

2 Hamirah Dinkes Kukar Sosialisasi BOK 2/1/2016 2/2/2016

Jumlah

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
KUTAI KARTANEGARA
SEHATAN
ARA JAWA
Ulu Telp. (0541) 691389 Kode Pos 75261

ANAN DINAS DALAM DAERAH

al Kesehatan (BOK) DAK Tahun 2016

ggal Perjalanan Uang Transport

Jumlah Daftar
Tanggal Uang Harian Jumlah Sesuai Pengeluaran Riil Total Tanda Terima
Kembali Bukti Sah (Tidak Ada Bukti
Sah)
(7) (8) (9) (10) (11) (12)
1.

2/2/2016 Rp 100,000 - Rp 650,000 Rp 750,000

2/2/2016 Rp 100,000 - Rp 650,000 Rp 750,000

Rp 1,500,000

Muara Jawa, 03 Februari 2016

Pembantu Bendahara Pengeluaran,
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KAR
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA JAWA
Jl. Ir. Soekarno RT. 13 Kelurahan Muara Jawa Ulu Telp. (0

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINA

Nama Kegiatan (DPA) : DPA-PPK BLUD Kegiatan Peningkatan Pelayanan Masyarakat M

Mengentri DPA BLUD ke SIMDA di Dinas Kesehatan Kutai Kartan
Kode Rekening : 5.2.2.26.04
Uraian Kode rekening : Belanja Barang dan Jasa (Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daer

Tanggal Perjala

Tanggal
NO Nama Tempat Tujuan Dalam Rangka Tanggal
Surat Tugas
Berangkat

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Dinas Kesehatan Kab. Mengentri DPA BLUD ke SIMDA di

1 Irma Purnamasari, A.Md. Kep 12/22/2016 12/24/2016
Kutai Kartenegara Dinas Kesehatan Kutai Kartanegara

Jumlah

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan BLUD,

Haidah, A.Md.Kep
NIP. 19770421 200502 2 005
UTAI KARTANEGARA
EHATAN
RA JAWA
u Telp. (0541) 691389 Kode Pos 75261

NAN DINAS DALAM DAERAH

syarakat Muara Jawa Tahun 2016 Kegiatan

utai Kartanegara

alam Daerah)

ggal Perjalanan Uang Transport

Jumlah Daftar
Tanggal Uang Harian Jumlah Sesuai Pengeluaran Riil Total Tanda Terima
Kembali Bukti Sah (Tidak Ada Bukti
Sah)
(7) (8) (9) (10) (11) (12)
1.

12/24/2016 Rp 450,000 - Rp 650,000 Rp 1,100,000

Rp 1,100,000

Muara Jawa, 31 Desember 2016

Bendahara BLUD,

Hamirah
NIP. 19760301 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI
UPT DINAS KESEHAT
PUSKESMAS MUARA JA
Jl. Ir. Soekarno RT. 13 Kelurahan Muara Jawa Ulu Tel

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN

Nama Kegiatan (DPA) : DPA Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Muara Jawa Ta
Konsultasi Kepala Puskesmas di Dinas Kesehatan
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Uraian Kode rekening : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Tanggal Perjalanan

Tanggal
NO Nama Tempat Tujuan Dalam Rangka Tanggal
Surat Tugas
Berangkat

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 H. Abdul Wahab, SKM Dinas Kesehatan Konsultasi Kepala Puskesmas 3/12/2016 3/15/2016

2 H. Abdul Wahab, SKM Dinas Kesehatan Konsultasi Kepala Puskesmas 02/05/2016 03/05/2016

Jumlah

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

Haidah, A.Md.Kep
NIP. 19770421 200502 2 005
TEN KUTAI KARTANEGARA
S KESEHATAN
S MUARA JAWA
awa Ulu Telp. (0541) 691389 Kode Pos 75261

JALANAN DINAS DALAM DAERAH

uara Jawa Tahun 2016

l Perjalanan Uang Transport

Jumlah Daftar
Tanggal Uang Harian Jumlah Sesuai Pengeluaran Riil Total Tanda Terima
Kembali Bukti Sah (Tidak Ada Bukti
Sah)
(7) (8) (9) (10) (11) (12)
1.
3/15/2016 Rp 550,000 - Rp 650,000 Rp 1,200,000

2.
03/05/2016 Rp 550,000 - Rp 650,000 Rp 1,200,000

Rp 1,100,000 Rp 1,300,000 Rp 2,400,000

Muara Jawa, 04 Mei 2016

Bendaharan Pengeluaran Pembantu,

Henny Herawati
NIP. 19740409 200901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KART
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA JAWA
Jl. Ir. Soekarno RT. 13 Kelurahan Muara Jawa Ulu Telp. (05
DAFTAR PERINCIAN BIAYA UPAH T

Nama Kegiatan (DPA) : Kegiatan Peningkatan Pelayanan Masyarakat Muara Jawa

: Upah Tukang Renovasi Ruangan Poli TB
Kode Rekening : 5.2.2.25.01
Uraian Kode rekening : Belanja Barang dan Jasa

NO Nama Tempat Tujuan Dalam Rangka Tanggal

Mulai

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Hardianto Puskesmas Muara Jawa Renovasi Ruangan Poli TB 12/16/2017

2 Sutrisno Puskesmas Muara Jawa Renovasi Ruangan Poli TB 12/16/2017

3 Udin Puskesmas Muara Jawa Renovasi Ruangan Poli TB 12/16/2017

Jumlah
PPN
PPh 23
Jumlah setelah pajak

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

Fransisca Sulianti, SKM

NIP. 19760115 200012 2 002
PATEN KUTAI KARTANEGARA
NAS KESEHATAN
MAS MUARA JAWA
a Jawa Ulu Telp. (0541) 691389 Kode Pos 75261
IAN BIAYA UPAH TUKANG

asyarakat Muara Jawa Tahun 2017

li TB

Upah Tukang per

Tanggal Jumlah Hari Kerja Total Tanda Terima
hari
Selesai

(6) (7) (8) (9) (10)

1.
12/19/2017 4 hari Rp 350,000 Rp 1,400,000

2.
19/12/2017 4 hari Rp 350,000 Rp 1,400,000

3.
19/12/2017 4 hari Rp 350,000 Rp 1,400,000

Rp 4,200,000
Rp 381,818
Rp 152,727
Rp 4,734,545

Muara Jawa, 31 Januari 2017

Bendaharan Pengeluaran

Henny Herawati
NIP. 19740409 200901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA JAWA
Jl. Ir. Soekarno RT. 13 Kelurahan Muara Jawa Ulu Telp. (0541) 691
DAFTAR PERINCIAN BIAYA UPAH TUKANG

Nama Kegiatan (DPA)

Kode Rekening
Uraian Kode rekening

NO Nama Tempat Tujuan

(1) (2) (3)

1 Budi S. Puskesmas Muara Jawa

2 Totok S. Puskesmas Muara Jawa

3 Farid Puskesmas Muara Jawa

4 Muryanto Puskesmas Muara Jawa

5 Febri Puskesmas Muara Jawa

Jumlah Upah Tukang

PPN
PPh 23
Total

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

Fransisca Sulianti, SKM

NIP. 19760115 200012 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA JAWA
karno RT. 13 Kelurahan Muara Jawa Ulu Telp. (0541) 691389 Kode Pos 75261
DAFTAR PERINCIAN BIAYA UPAH TUKANG

: Kegiatan Peningkatan Pelayanan Masyarakat Muara Jawa Tahun 2017

: Jasa Service Mobil Ambulance KIA
: 5.2.2.25.01
: Belanja Barang dan Jasa

Dalam Rangka Upah Tukang/ paket Tanda Terima

(4) (5) (6)

1.
Jasa Service Mobil Ambulance KIA

2.
Jasa Service Mobil Ambulance KIA

3.
Jasa Service Mobil Ambulance KIA

4.
Jasa Service Mobil Ambulance KIA

5.
Jasa Service Mobil Ambulance KIA

Jumlah Upah Tukang Rp 8,000,000

PPN Rp 727,273
PPh 23 Rp 290,909
Total Rp 9,018,182

Muara Jawa, 28 Februari 2017

Bendaharan Pengeluaran

Henny Herawati
NIP. 19740409 200901 2 001