CM-014/JPD/2017

REVISI :01

RSUD JATI PADANG FORMULIR PEMBEBASAN

Jl. Raya Ragunan No. 16-17
Kelurahan Pasar Minggu
TANGGUNG JAWAB RSUD
Kecamatan Pasar Minggu – Jakarta TERHADAP PASIEN PULANG ATAS
Selatan PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................(L/P)
Tempat Tanggal Lahir : .........................................................................................
Nomor KTP/SIM/PASSPOR : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
........................................................ Telepon : ..........................

Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri Suami/Istri Anak Orang Tua

Keluarga ...........................................................................

Dengan ini memutuskan untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI, sebelum waktu yang ditentukan oleh
staff medis RSUD Jati Padang, terhadap :

Nama Pasien : ..........................................................................................(L/P)

Tanggal Lahir : ..................................................................................................
No. RM : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
.................................................... Telepon : .............................
Alasan Permintaan Pulang : ...................................................................................................

Dokter telah menjelaskan kepada saya / wali mengenai manfaat perawatan, serta risiko yang timbul bila
pasien tidak melanjutkan perawatan.

Dengan ini saya / wali akan beertanggung jawab secara penuh atas segala risiko yang terjadi kemudian serta
tidak mengajukan penggugatan kepada RSUD Jati Padang sesudahnya.

Jakarta, .............................. Pkl : ...................

Petugas Saksi RS Saksi Pasien Yang Menyatakan

Nama Jelas

Tanda Tangan

(tempel materai)