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GASTRO CLÍNICA – 05.

08

Professor lê muito slide, mas também faz um tanto de comentário. A maior parte da aula está nesse link 
http://slideplayer.com.br/slide/5583088/

INTRODUÇÃO

Intestino delgado – compreende duodeno, jejuno e íleo. Absorve nutrientes como carboidratos, proteínas, lipídios,
eletrólitos e fluidos. Tudo isso é absorvido no delgado.

Intestino grosso – que é todo o colo ascendente, descendente, sigmoide e reto absorve eletrólitos e fluidos, mas não
é o mais importante absorver fluidos. A maioria dos fluidos são absorvidos no delgado. Compõe a maior extensão do
trato digestivo

INTRODUÇÃO

1. INTESTINO DELGADO
 Principal função – absorção de fluidos e eletrólitos, sendo que no colo é a única função.
 Possui pregas semicirculares, de forma circular ou em espiral quando observado a olho nu.
 Histologia – possui vilosidades, que são responsáveis pela absorção. A ideia dessa vilosidade é que consegue
aumentar a área de absorção, forma várias pregas que protruem para a área de luz intestinal e aumentam a
área de absorção. São formadas por epitélio glandular – glandulas de liberman, responsáveis pela secreção.
 O epitélio intestinal é do tipo cilíndrico simples contendo enterócitos, células colunares prismáticas que cuja
a membrana plasmática contem microvilos.
 As criptas aumentam a área de absorção, quando tem várias criptas consegue aumentar muito a área
disabsorção.
 No fundo das criptas tem células tronco responsáveis por regenerar o epitélio intestinal, sempre que lesiona
tem regeneração plástica da base até o topo da cripta.
 Se apresenta em fila indiana gerando turner over do epitélio, isso significa que vai empurrando as células para
poder crescer.
 O delgado possui 6 m de comprimento, sendo 20cm de duodeno, 2,5m de jejuno e 3,5m de íleo. A grande
maioria é íleo, duodeno são 20cm (duodeno é de 12 dedos que seria 1,5 cm), compreende uma superfície de
absorção de 300m quadrados, então por mais que tenha apenas cerca de 6 m tem uma área de absorção 300m
quadrados devido as vilosidades.
2. INTESTINO GROSSO
 O colo tem aproximadamente 1,5cm
 Formado epitélio cilíndrico simples composto por enterócitos com pouco microvilos e criptas glandulares.
 Não possui vilosidades diferente do delgado. E tem como principal função absorver líquidos, moldar as fezes
e controlar as evacuações.

ABSORÇÃO E SECREÇÃO INTESTINAL DE FLUIDOS

Pra ter uma ideia de volume de absorção por dia cerca de 10 litros de fluido alcançam o duodeno sendo 2L por via de
tudo que você se alimenta, então na dieta e de água que você bebe e 2 L por via de suco digestivo  ISSO É MUITO
IMPORTANTE SABER PRA CIRURGIA E PRA VIDA  Então se o paciente tá sem comer nada, ele faz dieta zero e não
bebeu um copo de água ele ainda assim produz 8L de secreção por dia

Deste 10 L o intestino delgado absorve 8,5 L, então o delgado é o mais importante. Sobrando 1,5L para colo. O colo
absorve desse valor quase a totalidade liberada de 100 a 200ml para as fezes por dia.

Os líquidos são absorvidos por gradiente osmótico da bomba de sódio e potássio no colo, isso diferencia os dois. No
delgado essa absorção é feita de forma por osmolaridade, então quando o delgado absorve proteína, carboidrato e
nutrientes quando a parede do delgado absorve isso aumenta a osmolaridade na célula do enterócito e a água vem
junto. Ele absorve os nutrientes e a água vem por osmolaridade de forma passiva. Já na parte final de íleo e colo é de
forma ativa por sódio e potássio ATPASE.

COMEÇANDO A AULA...
DIARREIA - DEFINIÇÃO

 Diarreia – É tanto um sintoma como um sinal. Paciente pode chegar e falar que está evacuando fezes diarreicas
amolecida 3 vezes ao dia  nesse caso é um sintoma. O sinal é quando você vê.
 Alterações característica do ritmo intestinal, o amento do volume de evacuações classicamente é considerado
diarreia. Se a gente for procurar a definição não é essa, mas tem mudança de aspecto e consistência das fezes.
 Pode acompanhar grande e variado número de doenças digestivas ou extra digestivas.
 O quadro clínico vai depender do que tá causando, da localização anatômica da origem e da resposta individual

CONCEITO CLÁSSICO

Diarreia aguda Eliminação de fezes pastosas ou liquidas, com maior frequência que o habitual, mais de 3 vezes a o
dia

Esse conceito anterior é o clássico, mas a fundo na verdade diarreia é sempre que tem aumento de liquido nas fezes.
Sempre que as fezes tem muito liquido, porque não tá absorvendo esse liquido de alguma forma. Como consequência
tem a mudança da consistência e o número de evacuações.

Adulto com dieta ocidental, esse termo é utilizado porque aqui no ocidente a gente come poucas fibras, então a fibra
é importante porque ela retém liquido dentro da alça. Como a gente come pouca fibra a gente elimina pouca água e
quase tudo é absorvido.

Diarreia crônica Adulto com dieta ocidental e pesos das fezes tem mais de 20gramas por dia

CONCEITO DE DIARREIA QUE VAI PEDIR NA PROVA – O que é a diarreia?

Aumento do teor de água eliminada em conjunto com as fezes, no período de 24h independentemente do número
de evacuações, podendo ocorrer associação com dores e distensões abdominais. Eventualmente eliminação do
muco e/ou sangue e/ ou visíveis restos alimentares íntegros.

Calma galera, pode ser com outras palavras:

 Aumento de volume de liquido associado a presença de muco, pus.


 Aumento de liquido das fezes no período de 24 horas podendo estar associada a eliminação de muco, pus.

Esse é o fisiopatológico, o importante é a quantidade de água que é eliminada nas fezes, tem um jeito de medir essa
água, mas não é feito. Se quiser saber se as fezes tem muito pouca água pegaria todas as fezes que a pessoa eliminou
e pesa, depois deixa secar e vejo qual o peso seco depois, assim consegue saber quanto que tinha de água.  Ninguém
faz isso, não tem motivo prático pra isso.

Independe da consistência das fezes, por isso não é importante

Pode estar associado com dores abdominais ou distensão abdominal

Se você colocar o conceito de que é o aumento de liquido nas fezes é a definição.

ESCLARECENDO DÚVIDA – O Que acontece na diarreia de caráter psicológico? Não tem diarreia de caráter psicológico,
o que acontece é que tem alguma doença que tá associada com a resposta psicológica. A ansiedade tá desencadeando
um outro estímulo, uma secreção de um outro neurotransmissor que libera a diarreia. Então não é o efeito psicológico
que vai desencadear a diarreia. O que vai desencadear a diarreia é uma sensibilidade alterada no trato gastrointestinal.

ABSORÇÃO DE ÁGUA – FISIOPATOLOGIA

Só de água é em média de 8L por dia, sendo que ingesta liquida 2 litros e 8 litros que produz normalmente e a soma
disso forma 10. O intestino proximal absorve 6-8L, sendo 4-5L absorvidos no jejuno, 3-4L no íleo e 800ml no cólon
direito. Na dieta ocidental sobra em média 200ml de água dia nas fezes. Quando a gente tem diarreia em média em
cada evacuação diarreica perde 200 ml.

QUEIXAS ASSOCIADAS AO QUADRO DIARREICO

Número de evacuações
Alteração de consistência das fezes

Urgência evacuatória – não consegue chegar no banheiro, tem que sair correndo porque se não faz o coco nas calças;

Incontinência fecal – é aquilo que ele não consegue reter a evacuação normal. Se o reflexo normal evacuatório é
conseguir inibir e manter as fezes lá, aqui na incontinência fecal não

SINTOMAS ASSOCIADOS

Sempre vai ter a depender da etiologia sintomas associados. Existe diarreia sem sintoma nenhum, só a diarreia e essas
são as associadas a fatores disabsortivos em alguns momentos. Quando tem sinal associado é febre – aparece
principalmente em infecções, dor abdominal, flatulência, tenesmo – cólica evacuatória, vômitos, distensão abdominal
e falsa vontade de evacuar.

CLASSIFICAÇÃO

Aguda – até 2 ou 3 semanas

Crônica – mais que 3 semanas

A classificação aqui é por tempo, mas tudo que é crônico algum dia foi agudo. Se chegar pela primeira vez com sintoma
de diarreia pode ser um episódio de crônica. A aguda classicamente fala que foi aquela com início súbitos com sintomas
contínuos ou intermitentes, então não precisa ter diarreia todo dia.

CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA

Agora vamos falar de todas a fisiopatologias da diarreia e porque elas acontecem. Tipos: osmótica, secretória,
exsudativa, motora, factícia.

1. DIARREIA OSMÓTICA

É aquele mecanismo que foi falado, a água no delgado passa por gradiente de pressão, então quando tem alguma
presença de substância pouco absorvível ou inabsorvivel na luz intestinal, osmoticamente ativas e que impeçam a
absorção adequada de água.

Alguns exemplos de laxativos que são usados no dia a dia: sais de sódio, potássio, magnésio e açucarados (lactulose,
sorbitol e polietilenoglicol). A gente usa isso quando quer que limpe o intestino. Pode ser usado quando vai fazer
colonoscopia  é feito esse mecanismo de aumentar a quantidade de liquido roubado pra dentro do intestino.
IMPORTANTE  idoso quando toma esses laxativos para fazer exames desidrata, então as vezes pode começar a
vomitar, porque ela tá desidratando, tem uma substância que tá roubando liquido pra dentro do intestino.

Diarreia disabsortiva é a digestão ou absorção incompleta de nutrientes, carboidratos e proteínas. A


hiperosmolaridade do conteúdo luminal com retenção de água, nesses casos é quando tem uma doenças disabsortiva
que não a absorve aquele nutriente, proteína e carboidrato, isso leva ao aumento da osmolaridade do conteúdo da
alça intestinal e roubando liquido. Nesse caso tem uma coisa que ajuda a comprovar isso, se eu sei que o que a pessoa
come não é absorvido e isso acaba roubando liquido pra alga intestinal se eu deixar você comer a tendência é que a
diarreia melhore, porque não vai mais roubar liquido. Esse teste de jejum fala que as vezes é controverso, nem 100%
das pessoas consegue fazes, se é ambulatorial a pessoa tá bem consegue fazes, mas as vezes piora porque ela pode
desidratar nesse período. Se for fazes o teste sempre tem que fazes hidratação endovenosa.

Exemplos de doenças disabsortivas:

- insuficiência enzimática – doença pancreática crônica, nessa doença não produz amilase, lipase e por isso não quebra
amido e gordura de uma forma adequada. Dobra gordura e amido dentro do bolo fecal. Isso serve como substância
osmótica roubando liquido pra dentro da alça.

-Pancreatotomia

-Enterectomias extensas (jejuno) – aqui não só enterectomias extensas de jejuno, by pass gástrico também tem esse
efeito de causa disabsorção, o intestino se adapta a longo prazo, mas em período curto não absorve direito porque
diminui muito a alça intestinal. Então em vez de ter 6m lá pode ter sido tirado 2m de intestino, vai ficar só 4 e por mais
que passe ali não vai absorver tudo e levar a diarreia, isso era um dos problemas da cirurgia bariátrica de antigamente.
O pessoal desviava muito o intestino e dava muita diarreia.

-Doença celíaca – é a intolerância ao glúten, tem anticorpo envolvido. O glúten causa efeito osmótico e acaba causando
diarreia.

2. DIARREIA SECRETORIA

Aqui o mecanismo é que o intestino secreta água e eletrólitos incorporado à sua luz, em quantidade volumosa
superando sua absorção tudo aquilo, exteriorizando-se por evacuações liquefeitas.

É importante saber se mecanismo porque a absorção está intacta, tudo que der pra ele vai absorver, não preciso tirar
ele de líquidos pra melhorar a diarreia, na verdade acontece o contrário. Isso é a infecção intestinal que geralmente é
tratada:

-Cólera, E. colo enterogênica – que é a mais comum da diarreia do viajante, Staphylococus Aureus

-Protozoário – Giardia, isospora Cryptosporidium

-Vírus – rotavírus

-Distúrbio associado a AIDS

Absorção de nutriente permanece normal, tem que estimular ingesta oral, nesse caso não adianta teste do jejum orar
porque se deixa em jejum vai continuar tendo diarreia porque está secretando, não há interferência alimentar e a
perda de liquido normalmente é maior que 1 L por dia

3. DIARREIA EXSUDATIVA

Componente do tipo secretor: material proteico, mucopolissacarídeo, restos celulares e sangue. É por inflamação,
necrose e descamação mucosa. Na exsudativa lembra de inflamação, tá acontecendo uma inflamação na parede do
intestino por algum por organismo que tá invadindo e atuando ali ou algumas doenças que causam isquemia que
lesionam essa mucosa, então o mais comum que é falado são as isquemias intestinais.

Exemplos

 Infecção bacterianas e parasitárias - as mais comuns são a Shiguella, Salmonella, Cloristridium, Yersinia e E.
coli invasiva e Entamoeba histolytica. Todas essas levam a presença de muco e pus nas fezes por essa produção
de exsudato.
 Alguns tumores malignos do trato gastroenteroclônico porque eles podem secretar substâncias que levam a
exsudação.
 Doenças inflamatórias intestinais crônicas idiopáticas ou específicas – doença de Crohn DII, enterite actinica –
sempre que a gente fala de actinica é devido a radiação que leva lesão intestinal crônica.
 Após antibioticoterapia ou quimioterapia – tem um agente especifico aqui que é o Clostridium difficile que
causa uma pseudo membrana intestinal, esse agente tá bem relacionado com o uso de metronidazol oral, mas
qualquer antibiótico pode levar a diarreia por cloristridium dificile. Paciente que já tá internado a algum tempo
também tem risco.
 Isquemia intestinal não é só as formas graves de embolia e trombose mesentérica, tem algumas doenças que
o fluxo para a alça intestinal fica lentificado. Aqui existe a angina intestinal que depois que come tem dor, as
vezes causa colite isquêmica porque o fluxo sanguíneo não vai adequado pra alça e aquela alça necrosa e
acaba dando uma diarreia exsudativa.

Nessa diarreia exsudativa fezes sempre contêm leucócitos polimorfonucleares, sangue oculto ou macroscópico. A
gente sabe que tem leucócito e polimorfonuclear porque vê a quantidade de muco presente ali. O sangue pode ser
oculto ou macroscópico, é difícil ter sangue sangue presente mesmo, poucas bactérias causam sangramento, na
maioria dos casos o sangue é oculto.

4. DIARRÉIA MOTORA
São quando tem distúrbios da motricidade do trato gastrointestinal por hiper ou hipomotricidade intermitente ou
alternando com constipação. Nessa daqui entra a síndrome do intestino irritável, síndrome do intestino irritável não
é só a diarreia altera constipação

Hipermotilidade - tempo reduzido para absorção através da mucosa intestinal, desloca grandes volumes de água e
nutrientes para o cólon. Por exemplo se normalmente aquele alimento passa em 40 minutos-1hora, se aquele
alimento passar ali apenas em 20 minutos somente parte daquele alimento vai ser absorvido e vai chegar muita coisa
no colón, o colón não vai dar conta de absorver todo aquele liquido e acaba causando diarreia

Exemplos:

-Alguns casos de hiper metabolismo como o hipertireoidismo

-Tumores neuroendócrinos digestivos

-Infestação parasitária

-Laxativos como sulfato de magnésio

-Antibióticos (eritromicina) – a eritromicina é um antibiótico, mas ela age na motilina intestinal levando ao aumento
da motilidade, por isso que paciente constipado ou que tem dificuldade é usado eritromicina oral, doses de 250mg de
12/12h. Aqui não é tratado como efeito colateral porque já usa pensando nesse efeito.

-SII – síndrome inflamatória intestinal (esse o prof não falou, mas acredito que seja isso)

DIARREIA MOTORA

Hipomotilidade também leva diarreia, porque se a pessoas vive constipada leva crescimento bacteriano aumentado,
desconjugação de sais biliares e má absorção. Esses sais biliares que não são absorvidos e estão desconjugados levam
ao componente osmótico de aumentar a osmolaridade dentro do intestino.

Exemplo:

-Gastrectomia à Bilroth II – aqui tem o dump tardio, quem faz gastrectomia vai lá e come. Quando você come o
estômago segura o alimento dentro do estomago e vai soltando aos pouquinhos, no caso de quem é gastrectomizado
e perdeu o antro perde essa função do antro de segurar. Por exemplo, quando toma o milk shake passa direto pro
delgado, a osmolaridade vai ser muito alta e ai vai roubar liquido pra lá. As gastrectomia possuem efeito de diarreia
motora. Nesse caso é diarreia osmótica e motora

-Diverticulose do intestino delgado

- Neuropatias entéricas (diabética) – o diabetes pode levar a uma gastroparesia, o estomago fica devagar. O estomago
dilata muito pode levar até megas gastrias. No diabetes o plexo motor também pode ficar lesionado e assim resultando
na lentificação.

-Esclerose sistêmica

-Hipotireoidismo

-Quadros suboclusivos crônicos (inflamatório)

AGORA VAMOS FALAR SOBRE ALGUNS MODELOS DE DIARREIAS

DIARREIAS AGUDAS

Esse modelo é o mais comum

Tem alta prevalência, 85% de origem infecciosa, não trata com antibiótico, a grande maioria ´viral. Por causa
bacteriana são 25% dos casos e parasitária 5%.

Normalmente pra fazer o tratamento precisa avaliar e orientar, é muito difícil ter que fazer algum exame ou
intervenção pra aquele doente. Normalmente só uma avaliação clínica exclusiva você já consegue fazer um diagnóstico
e definir um tratamento. A grande maioria tem resolução espontânea, não precisa dar um remédio especifico para
diarreia, principalmente por ser quadros virais. Poucos se hospitalizam, tem uma baixa morbidade e mortalidade de
uma forma geral. Tem alguns quadros, algumas situações que a gente tem que tomar cuidado e que tem alguns sinais
de alerta:

 Crianças – aqui é importante por causa da desidratação,


 Idosos – o sistema imunológico já é mais debilitado e o idoso geralmente não ingere liquido-
 Adultos imunossuprimidos – principalmente por ser mais fácil de causar diarreia invasiva e os agente e
microrganismo que causam patologia nessas pessoas normalmente precisam de tratamento, sempre que o
imunosuprimido tem diarreia normalmente tratamos.
 Defesa de insuficientes do hospedeiro – as vezes não é imunossuprimido, mas pode estar usando corticoide
por um lúpus, ai toma cuidado por isso
 Maior toxicidade do agente etiológico – tem algumas doenças que só de saber que é aquilo deve tratar com
antibiótico e deve trata especificamente. Um desses é o Vibrium cólera, se você desconfia de cólera você vai
tratar e pedir todos os exames possíveis para cólera.

QUADRO CLÍNICO

 Início abrupto
 Antecedente epidemiológico sugestivo de intoxicação alimentar ou contato com pessoas portadoras do
mesmo quadro. Exemplo - ontem à noite comeu um cachorro quente e hoje de madrugada começou com
diarreia. Outro exemplo – todo mundo foi pro rodizio de sushi e várias pessoas ficaram intoxicadas. Isso aqui
o que ajuda é o vínculo epidemiológico, é o que vai ajudar a fazer o diagnóstico.
 Tem curta duração, no máximo 10 dias, sendo até por 2-3 semanas para ser considerada aguda
 Viagens recentes para áreas suspeitas, quando a gente fala de diarreia do viajante pra nós brasileiros não é
um problema sério, geralmente é pro estrangeiro que vem pra cá. A não ser que você vá pra algum lugar que
seja pior que aqui, tipo Bolívia e Peru. Isso geralmente acontece porque o germes de lá são diferentes do que
estamos acostumados aqui.
 Geralmente não causam danos à saúde do paciente, isso significa que elas são autolimitadas

ABORDAGEM DO PACIENTE ADULTO COM DOENA DIARREICA

#HISTÓRIA E EXAME FISICO

-Duração e forma de início – você questiona que horas comeu o cachorro quente, que horas começou a ter a diarreia?
Como que começou? Começou com dor na barriga? Teve febre e vômito e depois teve diarreia? A história sempre vai
te ajudar, A CLINICA É SOBRANA e isso vale até para os casos cirúrgicos. Se o paciente vier e falar que teve febre ontem
e começou a ficar meio mal e com o corpo mole e apenas depois começou com diarreia vai pensar que é um quadro
viral em evolução, não vai pensar em causa bacteriana, por isso é importante a evolução e a forma de início.

-Características das fezes e número de evacuação – vai conseguir definir se as fezes são aquosas, se é só liquido que
sai  isso é o mais comum. Se o paciente disser que fica saindo catarro e sangue junto mostra que é uma doença
invasiva, causando lesão na mucosa intestinal, esses são os casos que pensamos em tratar com antibiótico empírico.
O número de evacuações é importante principalmente pra pensar em algumas bactérias que são mais invasivas, como
a cólera. Na cólera a pessoa chega a eliminar 6-8L de liquido por dia, nunca teve surto de cólera no Brasil.

-Febre, tenesmo, desinteria - A presença de febre é importante, diarreia normalmente não começa com febre se é
um caso de intoxicação, se é febre vai pensar em um quadro viral ou alguma outra doença que está levando a diarreia,
por exemplo a apendicite que pode ter diarreia, não é comum ter diarreia na apendicite, mas pode ter. Se o primeiro
sintoma for diarreia eu posso afirmar que em 90% dos casos não vai ser apendicite. Apendicite vai ter diarreia depois,
o que acontece é que tem apendicite e ai a irritação, proliferação bacteriana e depois disso irrita o colo e ai causa
diarreia, ai nesses casos a diarreia vai estar no 2-3 dia, nunca no 1 dia. Diverticulite, abscesso abdominal também
podem causar diarreia.

O tenesmo mostra que tem presença de colite, colo tá inflamado, aqui você tem cólicas evacuatórias, fica
hiperestimulando evacuação e por isso causa tenesmo.

Desinteria, aqui é igual a muco e pus nas fezes.


-Sinais de desidratação

-Ingesta alimentar – são exemplo cachorro quente, ingesta de alimentos mal cozidos.

-Casos semelhantes em contactantes

-Uso recente de antibióticos ou outras medicações – sempre que tiver isso em uma questão de prova é Clostridium
dificile. Qualquer antibiótico causa diarreia por mata as bactérias de uma forma geral e acaba proliferando algumas
bactérias diferentes do colo e essa mudança de flora bacteriana causa diarreia. Nessa mudança de flora tem uma
bactéria que aproveita dessa situação e é a situação do Cloristridium, esse agente acaba formando uma pseudo
membrana que causa disabsorção

-Condições predisponentes AIDS, uso de imunossupressor, comorbidezas, cirurgias digestivas, etc

# PESQUISA DE SINAIS DE ALERTA

Aqui temos os sinais de alerta que mostram como vai ter que investigar outra doença ou pensar em tratar em caso
com antibiótico logo de início:

-Idades >69

-Diarreia por mais de 48 horas SEM MELHORA

- Sangue ou muco nas fezes – aqui essa presença de sangue e muco é igual a desinteria e é igual a diarreia exsudativa

-Imunossupressão

-Dor abdominal intensa em pacientes >60 anos -

-Temperatura axilar >38,5C

-Mais de 8 evacuações por dia

-Presença de desidratação

#Exames laboratoriais

Aqui são os exames que posso pedir para a paciente que está com diarreia

-coprocultura – é a cultura das fezes, pega as fezes e coloca ela pra crescer bactéria ali. A coprocultura é um bom
exame pra quem tem diarreia invasiva que está causando problema sério e normalmente é pra aquele paciente que
precisa e está indicado unidade terapêutica intensiva. Não é necessário fazer coprocultura pra todo mundo porque a
cultura pode demorar até 10 dia e nesse período a diarreia já pode ter curado, quando ela é auto limitada. Outro
motivo para não fazer é o rendimento ser muito baixo, você coloca uma bactéria pra crescer e quando essa bactéria
crescer o bioquímico vai identificar qual a bactéria e quando ele falar qual a bactéria você vai pensar que é aquela
bactéria que tá causando a doença, mas muitas vezes não é isso que acontece, o bicho que cresceu lá as vezes pode
não ser o que causou a diarreia.

De uma forma geral não usamos coprocultura, usa coprocultura apenas para alguns paciente especiais como os
imunossuprimidos, ai nesse caso faz coprocultura e faz pesquisa de algumas outras e nesses casos entra em destaque
a ação dos fungos.

-pesquisa de leucócitos nas fezes – esse é um bom exame, mas a gente faz pouco. Ele é aquele paciente que as fezes
não indicam uma diarreia invasiva. Se tiver leucócitos nas fezes eu afirmo que é uma diarreia invasiva porque está
exsudando e liberando leucócitos

-Lactoferrina fecal – também é um marcador de leucócitos fecais, mas aqui não preciso pesquisa leucócitos, apenas
doso lactoferrina.

-EPF – também é um exame que não é indicado em diarreia aguda, porque na diarreia aguda normalmente não é
responsável por nematoides ou vermes, geralmente diarreia aguda é por quadro bacteriano ou viral. Nem sempre EPF
pode dar positivo naquele momento e é preferível tratar a diarreia. EPF é bom para diarreias persistentes, então uso
quando não melhorou ou com48 horas não melhorou ou manteve por 2 semanas ou em indivíduos imunossuprimidos
e crianças.

-Pesquisa antígenos nas fezes – rotavírus e adenovírus. O único que a gente pesquisa de uma forma geral é o rotavirus,
porque ele é o mais importante em quadro de diarreia porque ele faz surtos epidemiológicos e ai eu sei que se eu
tenho um quadro que eu penso e confirmo ser rotavirus a partir daquele momento várias pessoas vão aparecer com
diarreia.

#Evolução clínica após intervenção

Aqui normalmente e dá orientação clínica, medicamentosa e dietética. A dieta para pessoa com diarreia deve ter
liquido, lembrando que Gatorade não substitui, por meio de soro caseiro ou soro industrializado e também deve evitar
algumas substâncias que pioram a diarreia como o álcool. Iogurte não faz mal, mas muita bebida látea é mais difícil de
degradar. A dieta rica em gordura pode piorar a diarreia. Casos carboidratos simples é bom, tipo batata, arroz e feijão
 eles ajudam a fazer absorção.

-Quando paciente chega e tá com diarreia, mas vomita muito eu coleto exames e encaminhamento para seguimento
ambulatorial com ou sem antibiótico.

Quando o paciente vem e estava com muita evacuação, mas tá bem ai nesse caso não preciso internar ele e coleto
exame e mando pra casa e volta para reavaliar.

Paciente muito ruim com quadro de desidrata ou teve febre ou algum daqueles sinais de alerta (AQUI LEMBRE DOS
SINAIS DE ALERTA) ai nesses casos penso em internação com coleta de todos os exames dentro da possibilidade.

-Na ausência de melhora clínica no PA, internação

MOMENTO EXPLICAÇÃO  Na grande maiorias dos pacientes e você não internou e ele tá bem você manda ele pra
casa e não há porque pedir exame pra ele, porém se ele internou e tem muitas evacuações(8 evacuações liquidas por
dia), tá desidratando esse é doente que eu preciso de exame pra saber como tratar, nesses doentes pesquiso antígeno
viral para rotavírus. A maioria dos exames são feitos em paciente internado, o EPF posso fazer naquele paciente com
a diarreia persistente tipo 2-3 dias que não melhorou e continua com diarreia. Pesquisa de leucócitos na fezes também
é pros casos que não está melhorando ou mudou consistência das fezes. Apenas a coprocultura que tem apenas função
no paciente séptico com diarreia invasiva.

PARASITOLÓGICO FECAL

O EPF não é indicado nos casos de diarreia aguda

-tem alguns casos especiais como diarreia persistente e diarreia do viajante que a gente pode fazer. Nesses casos a
gente vai procurar Giardia, Cryptosporidium, entamoeba histolytica, Cyclospora. O EPF vira obrigatório em paciente
imunossuprimido porque esses agentes ficam mais comum.

-Cuidadores de crianças em escolas ou creches – criança o EPF vira importante por causa da Giardia e do
Cryptosporidium

-Surto diarreico associado à água contaminada – desses vermes os associados a água está a Giardia.

-Diarreia hemorrágica com pouco ou nenhum leucócito nas fezes – esse aqui é aquele caso excepcional, a criança que
diz que quando faz coco sai um pouco de sangue, nesse caso a ameba é mais comum e por isso o EPF vai ter um papel
importante. Nesse caso não sai pus, não sai catarro, sai só sangue.

LACTOFERRINA FECAL

É a pesquisas de leucócitos que ajuda a demonstrar componente inflamatório, que é frequente em colite invasiva,
então aqui tem uma bactéria que tá invadindo parede do intestino e isso ocorre especialmente por Salmonella,
Shiguella e Campylobacter jejunji. Nas colites internas é por Clorostridium dificile e nas doenças inflamatórias
intestinais.
É mais precisa que a pesquisa em lâmina e tem sensibilidade de 92% e especificidade de 79%. Isso significa que é um
exame muito bom, porque só de definir se lá tem pus ou não já direciona o tratamento. Nem sempre precisa saber o
bicho.

AVALIAÇÃO CLINICO EPIDEMIOLÓGICO

Vejo se tem sinal de alerta, inicio abrupto ou tendo sinais e sintomas, quantidade e frequência das evacuações, sinais
e sintomas de hipovolemia, viagem recente, internação ou trabalho em instituição de saúde ou creche, consumo de
carne crua ou mal cozida, passagem por áreas endêmica ou epidêmica de cólera (aqui no Brasil não é), consumo de
enlatados ou conserva, outras pessoas contaminadas, contato sexual com doente

EXAME FISICO DO PACIENTE COM DIARREIA CRONICA

Diarreia crônica sempre é uma doença especifica, então agora a aula não vai entrar em todas as doenças, vamos
apenas falar de diarreia crônica;

1. Sinais sugestivos de má absorção ou de Doença inflamatória intestinal – então se eu tenho diarreia crônica
não vai tá absorvendo algum nutriente e por isso pode ter anemia, dermatite herpertiforme – por anemias
carenciais, edema ou baqueteamento digital
2. Tem aspectos sugestivos de neuropatia autonômica ou colagenose – sempre olhar olhos, pele, mãos,
articulações. Essas neuropatias autonômica seria por disabsorção de b12, as colagenoses de uma forma geral
levam a doença inflamatória do trato gastrointestinal. As colagenases são as reumatologicas, elas geralmente
levam a inflamação do corpo como um todo. Eu vou ter sinais em olhos, peles, mão, articulações da doença
que me sugerem que o quadro está associado a aquela doença.
3. Massa ou sensibilidade abdominal – se vai lá e palpa um caroço na barriga e tem diarreia que não melhora
pode mostrar que tem uma lesão intestinal. Pode ser um câncer de colo ou um tumor neuroendócrino de
delgado que pode levar a essa diarreia crônica.
4. Anormalidade retais (mucosa ou esfíncter) – doenças inflamatórias de intestinais levam alteração de mucosa
e esfíncter anal quando olha.
5. Manifestações mucocutâneas de doenças sistêmicas – dermatite herpetiforme da doença celíaca,
eritema nodoso na colite ulcerativa, rubor no tumor carcinoide ou na síndrome e úlcera orais em
doenças inflamatórias ou doença celíaca.
SINAL DE DESNUTRIÇÃO CRÔNICA

Glossite é a língua inflamada e está associada a carência de B12 ou folato, enquanto que a queilosite é a rachadura no
canto da boca e ocorre por deficiência de riboflavina e ferro. Esses sinais no exame físico mostram que tem alguma
coisa crônica ali.

IDENTIFICAÇÃO DE PATÓGENOS A PARTIR DA HISTÓRIA

Tem alguns patógenos que pela epidemiologia você consegue fazer o tratamento empírico e definir.

1. DIARREIA DO VIAJANTE

Viagem recente, comida de avião, início em até 15 dias após a viagem, depende da quantidade de bactérias absorvida,
se duração maior que 10 dias normalmente trata por amebíase.

O mais comum da diarreia do viajante é a E.coli

2. FEBRE

Indica bactérias invasivas, são aquelas que conseguem invadir a parede e causa a inflamação: como Salmonella,
Shiguella sp, campylobactersp. Também tem vírus como o rotavírus. Nos agentes citotóxicos são o clostridium sp e
entamoeba histolytica
3. USO ANTIBIÓTICO OU QUIMIOTERAPIA PRÉVIOS – sempre pensar em clostridium dificile, se
cair uma
questão sobre clostridium dificile vai estar relacionado com o uso de antibiótico
ou a internação prolongada.
4. INGESTÃO DE ALIMENTO CRU/ PARCIALMENTE COZIDO – aqui o tempo após a ingestão é importantes.
a. Se for menor que 6 horas S. Aureus, bacillus cereus. No caso no Aureus, se o alimento fica exposto
como o feijão e ali tiver Aureus a toxina produzida por ele causa diarreia, nesse caso é agudo.
Cerca de 1-2 horas depois já está com diarreia e vômito. No bacilo cereus também é assim.
b. Entre 8 e 14 horas Cloriostidium perfringes. No perfringes tem que produzir uma toxina e tem que
se proliferar em você para causar diarreia, por isso demora mais
c. Com mais de 14 horas pensar em infecção viral, principalmente com vômito ou contaminação
bacteriana com E. coli enteropatogênica ou enterro-hemorrágica. Nessas 2 tem que se
desenvolver e proliferar para causar diarreia. As diarreias do viajante são sempre E. coli.

VEÍCULO DE TRANSMISSÃO

Aqui vai ser falado do veículo de transmissão

LEMBRETES

De uma forma geral alguns lembretes:

-Dor abdominal persistente e febre – sempre pensar em Yersenia enterocolitica. A Yersinia causa uma diarreia
diferente, ela inflama um local importante para diagnóstico diferencial, ela causa uma ileite que é a infecção do final
do íleo. Isso é importante porque ela não dói a barriga inteira, dói na fossa ilíaca direita. Doeu a fossa ilíaca direita a
gente já pensa em apendicite, por isso que Yersinia vai ser um diagnóstico diferencial.
-Dor abdominal à direita, sem febre alta, mas com diarreia sanguinolenta ou não sanguinolenta devo solicitar cultura
para E. coli produtora de Shiga toxina.

-Síndrome hemolítica urêmica está associada à E. coli enterro hemorrágica produtora de shiga toxina (O157:H7), essa
é a única cepa que tem que saber, essa cepa causa SHU –síndrome hemolítica uremica e é importante porque leva a
insuficiência renal, então a pessoa acaba sofrendo insuficiência renal por uma doença diarreica. Sempre que eu
suspeitar dessa cepa tenho que tratar

-Guillan Barré, artrite reativa e Síndrome de Reiter pode ocorrer após infecção por Campylobacter jejuni

-Desnutrição com ou sem diarreia pode se seguir à infecção por E.coli enteroagregativa ou Cryptosporidium – A
enteroagregativa é aquela que permanece, vai ter diarreia por mais de 2-3 semanas.

-Os homossexual possuem maior risco de aquisição de patógenos por via fecal-oral. Proctite, se eu fizer uma
retossigmoidoscopia nos 15 cm distas sugere herpes vírus, gonococos, Clamydia ou sífilis.

-O acometimento mais proximal sugere Campylobacter Shiquella, Clostridium dificile ou Clamydia.

-Diarreia não inflamatória sugere giardíade – lembrando que diarreia inflamatória tem muco e sangue

-PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS  Usa regra dos três dias que é diarreia com início após terceiro dia de internação
em paciente menor de 65 anos não deve ter coprocultura colhida pela baixa relação custo efetividade. Então não devo
fazer porque já sei que é germe hospitalar. Quando tiverem aula de ventilação mecânica vão ver que sempre após o 3
dia pensamos em germes hospitalares.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

São outras doenças que podem causar ou confundir cursar com diarreia

 Abscesso pélvico na área retrosigmóidea – aqui vai irritar intestino e cursar com diarreia
 Anemia perniciosa – tem um anticorpo que destrói fator intrínseco e acaba levando a diarreia
 Síndrome do colo irritável – doença especifica, tem critérios para ela. Normalmente alterna com períodos de
constipação com diarreia e cólica, além de duração por mais de 2-3 semana. Ocorre normalmente em
mulheres e tem um aspecto emocional de fundo.
 Doença de Wipple
 Doença intestinal inflamatória
 Doença intestinal isquêmica
 Malária
 Pelagra
 Síndrome disabsortivas
 Suboclusão intestinal

TRATAMENTO

Tratamento de diarreias agudas:

1. Sempre hidratação primeiro – a OMS tem uma regra de soro caseiro (um punhado de açúcar e 2 pitadas de
sal). O que eu quero dar para esse paciente é 3,5g de NaCl com 1,5g de KCl mais 20g de glicose em 1 L de água
 esse é o soro oral. Eu dou sais aliado a glicose porque a glicose facilita a absorção porque ela estimula o
enterócito a se manter estável. Então a glicose é o alimento do enterócito e necessária para ele se manter
vivo. Quando ele absorver sal a água se desloca junto.
Se for EV usa ringer lactato ou soro glicosado 5% com eletrólitos. Se eu der só soro glicosado eu dou açúcar e
água livre, água livre não fica no corpo, é eliminada. Esses eletrólitos (NaCl + KCl) são necessários para manter
essa água dentro do corpo e realmente hidratar esse paciente. AGUÁ PURA DESIDRATA.
Em casos de vômito intenso sempre iniciar de forma endovenosa.
2. Antibioticoterapia: pode ser iniciada empiricamente em casos selecionados ou grupo de risco. Os casos
selecionados são os de diarreia invasiva. Após diagnóstico etiológico deve ser feita para o agente causal, se eu
confirmar com coprocultura ou por dosagem de toxina nas fezes que é aquele agente eu posso direcional meu
tratamento.

INDICAÇÕES DE ANTIBIOTICOTERAPIA

 Aqui é a forma empírica, eu tô indicando que preciso dar antibioticoterapia para esse doente:
 >7 evacuações por dia – porque eu tô pensando que o microrganismo tá causando uma diarreia importante
pra ele.
 Se febre moderada ou intensa
 Se desinteria com sangue ou pus nas fezes
 Presença de leucócitos nas fezes
 Sintomas durando mais de 1 semana
 Imunocomprometidos ou idosos

ANTIBIOTICOTERAPIA

Classicamente a diarreia era tratada com bactrim, mas tem algumas cepas de E. coli que são resistentes ao bactrim,
agora a escolha é por quinolona e por isso o bactrim passou a ser segunda escolha. A gente usa Norfloxacino ou
ciprofloxacino por 3-5 dias. A ampicilina ou amoxicilina-clavulanato é usada em gestantes e adolescentes,
principalmente em gestantes porque nas gestantes não pode quinolona. Em imunocomprometidos ou casos graves
devo associar azitromicina ou eritromicina para cobrir o Campylobacter.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO A

Antibioticoterapia na diarreia do viajante é sempre indicada, porque é um germe novo que ele nunca teve contato e
pode causar uma diarreia mais grave e também para ele não levar esse germe de volta para a sua origem.

Antibioticoterapia na diarreia por Schiguela sp, Vibrio chollerae, salmonela sp e E. Coli.

Sulfametoxazol/ trimetropin deve ser evitado pelo risco de Shiguella resistentes

GRAU DE RECOMENDAÇÃO B

Antibioticoterapia na diarreia por Campylobacter também deve ser feito

3. ANTIDIARREICOS

Não faz mal tomar loperamida, só faz mal nas diarreias invasivas, porque se eu tenho muco e pus tenho que usar
antibiótico e não posso pensar em Loperamina. Porque a ideia é que eu elimine aquele patógeno, se eu manter
aquele patógeno ali ele vai se proliferar. Loperamida são comprimidos de 2mg e a gente toma normalmente 2
comprimidos e mais 2 comprimidos a cada evacuação, a dose máxima é de 8mg por dia por 2 dias. Então é para
pacientes com sintomas leves e com fezes sem sangue, se não é diarreia invasiva e o paciente tá bem eu posso
usar loperamina.

O loperamina faz o intestino não ir mais devagar, ele não trata o problema da secreção e perda de liquido, ele
trata a frequência das evacuações, por exemplo, paciente tem 5 episódios evoluiu para 1-2.

Hoje em dia tem uma droga mais nova que é a única que atua na secreção e é o Racecanodril de 100mg, esse age
diminuindo a excreção intestinal de eletrólitos, dessa forma ele realmente age tratando a diarreia aguda.

Esses medicamentos não devem ser usados em quadros de diarreia sanguinolenta ou em suspeita de quadros
invasivos

4. Probióticos

São lactobacilos e Sachoromyces bauladi

A única comprovação de benefício na diarreia aguda é em casos de rotavirus, todos os outros casos não tem
comprovação de melhora.
Serve para prevenção de diarreia por C. difficile, por isso se tô tomando antibiótico por muito tempo quando tomo
probiótico serve pra manter flora equilibrada.

Doses e durações são indefinidas, não tem trabalho comprovando quantos dias serve, de uma forma geral quando é
usado quando tá tendo os quadros diarreicos.

ALIMENTOS RECOMENDADOS – orientação dietética

-chás de qualquer aspecto, Sucos, alguns legumes, Arroz, macarrão, semolinha, fubá, carnes magras. A ideia é eu dar
alimentos que constipem e que não estimulem, dar alimentos que são de fácil absorção (arroz, macarrão é fácil de
absorver) e que não deixem muitos resido, no caso das carnes magras porque a gordura tem uma absorção dificultada.

ALIMENTOS A SEREM EVITADOS

Leite e derivados (o iogurte não é contraindicado, até que usamos iogurte, mas é mais difícil de absorver leites e
derivados), bebidas alcoólicas, algumas leguminosas, verduras de folhas cruas ou cozidas, arroz integral, carnes
gordurosa, frituras, bolachas recheadas, doces: goiabada, marmelada

(Fala aqui da marmelada e da goiabada porque antigamente correlacionavam que tinha que comer em hepatite, na
verdade não é bom, a pessoa tá tendo tendo diarreia e você tá dando uma bomba de carboidrato, isso vai dar muito
efeito osmolar e isso não é bom), doce de leite, frutas em calda, bolos, chocolate, óleos vegetais, manteigas.

DIARREIA  FLUXOGRAMA (o professor comentou apenas isso mesmo galera)

Diarreia aguda se não tem algum sinal de alerta vou olhar se tem vomito, cólica febre e se esses não estiverem
presentes e é sintomático de diarreia faço orientação clínica e dietética conforme padrão do paciente.

Diarreia aguda e tem sinal de alerta (idade, presença de muco com fezes e todas aquelas coisas que vimos
anteriormente) faço pesquisa de leucócitos nas fezes, procurar sangue oculto, fazer coprocultura e EPF em casos
especiais (criança, diarreia recorrente). Se tiver vômito, desidratação ou febre faço terapia de reposição oral,
hidratação parenteral se necessária, hidratação até diurese, trato a febre com dipirona. Lembrando que sempre que
tiver diarreia com vômitos eu dou antiemetico, porque precisamos que esse paciente se hidrate, porque quando
paciente toma soro e vomita eu preciso associar antiemético, plasil ou metacopramida são os mais usados. Ai você dá
o plasil para que ele possa se hidrata. A escopolamina que é o buscopan, sempre fala para os residentes não dá
escopolamina em casos de dor abdominal, é melhor dar dipirona. Aqui no caso a escopolamina ajuda a diminuir a
motilidade intestinal, porque ela vai fazer o intestino ficar mais parado e absorver melhor.

Se eu não tenho sinal se alerta e sintomático dou orientação clínica e assim faz seguimento ambulatorial, se eu achei
que tinha algum sinal de alerta eu peço para esse paciente voltar pra mim. Trato com antibiótico se eu achar necessário
(Cipro ou sulfametoxazol com trimetropim).
Esse aqui é o protocolo de atendimento (apontado para o quadro), se eu melhorei ele em 4 horas eu posso dar alta
pra casa, se não melhorou eu pesquiso hemograma, ureia e creatinina pra ver o grau de desidratação dele.

ERRO MAIS COMUM:

É a solicitação de coprocultura para todos os casos de diarreia.

Prescrição de drogas obstipantes – o uso de loperamina é bom pra quem não tem diarreia infecciosa, mas pra quem
tem infecciosa é muito ruim.

Prescrição de antibióticos pra todos os casos de gastroenterocolite aguda, porque a grande maioria é viral e tem alta
resolução.

Restrições dietéticas em caso de gastroenterocolite aguda, sempre que tem gastroenterocolite aguda eu não paro de
comer, não é pra eu pedir para ele tomar só suco. Eu só restrinjo alguns alimentos.

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